建立自我防护意识.doc

建立自我防护意识从甘露醇说起今天我想和大家一起探讨一个非常有争议性的话题：甘露醇的临床应用。进入9月份以来，入住我科的脑出血病人逐渐增多。对脑出血病人的诊治及护理工作也曾多次在科周会上学习过，可以说每个医护人员都已经熟记于心。但是，在此类急重病人的诊疗过程中，仍然存在很多隐患，其中也包括医疗纠纷的隐患。今天，我想从“甘露醇的临床应用”入手，和大家一起探讨一下脑卒中病人的脱水治疗及医疗纠纷自我防护意识的建立。在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，3060分钟达到高峰，可维持38小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用36次，每次用量按0.251.0g/kg酌情给药（250ml含50g，即每5ml含1g，换算下来即为1.255ml/kg）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，降颅压可持续时间比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25），每日12次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。上述所讲的这些，相信在座的每位同事都已经烂熟于心。但是，不知道大家是否注意到在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我和大家都有这样的疑问：为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！但是是否想过如果有一天患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！说句实在话，现实工作中我们已经越来越感受到现在的患者及家属越来越不好“对付”，他们所提出的问题越来越刁钻，甚至有部分人恨不得拿放大镜24小时监视医护人员的一举一动，好找到蛛丝马迹可以大赚一笔。我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，既然这样说明一定是有据可循的。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约13的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情变化大胆使用甘露醇，如果是脑梗塞则不必考虑这一问题。实际工作中，心梗病人溶栓、伤寒病人使用氯霉素等情况我们知道在病程中签字记录，但是却从来没有关于“甘露醇”的知情同意相关记录。在临床工作中学会自我保护非常重要，尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期，凡是药物就具有双刃剑，有利也有弊，我们必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在我们的实际临床活动中，并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证，但是一旦上了法庭，这种“非禁止”即等于“禁止”。所以当我们这样做的时候，必须把情况向病人及家属解释清楚，并把这些内容记录到病历资料中。甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况，我们把自己多年的临床经验和药物的说明书用通俗易懂的话都交待给病人及其家属，让他们完全听明白，用药不是强迫的，是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的，必须有病历记载。在病人或家属不知情的情况下，最好不用这一类在法庭上会有争议性的药物。活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血（这里仅以高血压性脑出血为例），如果病人及家属不同意在这一时期使用，可以根据病情在24小时后再开始使用甘露醇，这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期，有理由使用。对24小时内的脑出血病人，如果没有明显的脑水肿征象，可以先给其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的方法。例如抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的，病人状况逐渐恶化、Glassgow（格拉斯哥）昏迷量表评分在8分以下，就应想到尽早外科干预，例如：脑室外引流或开骨瓣减压，后者往往可以挽救病人生命，降颅压效果远远超过甘露醇。关键的问题是解决源头病变，解除颅内压增高的原因，要主动出击，不要被动挨打。临床医生必须牢牢记住：甘露醇并不是万能的，医生不能解决所有的问题，如果治疗疾病单纯依赖于药物，那么就更是大错特错了。曾有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在37天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，