胸腰椎骨折诊疗常规修改5.doc

四川省骨科医院脊柱创伤科诊疗常规一 胸腰椎压缩骨折诊疗常规 (2010年)一、诊断要点1， 外伤史（高处坠落、滑倒跌伤，重物落下打击，车祸撞击等）2， 受伤部位肿胀、畸形、压叩痛、功能活动受限、严重可合并有脊髓神经损伤、大小便功能障碍3， 影像学检查：X片（正、侧、斜位），CT，MRI检查可显示骨折脱位部位、类型和移位元情况、椎管受压情况。二、骨折分类（一）稳定性分型：1、稳定型骨折：单纯压缩骨折压缩高度在1/2以下（本规范主要适用此型骨折）、单纯附件骨折。2、不稳定型骨折压缩高度超过1/2，Cobb 角大于20度的压缩性骨折；：骨折脱位型；屈曲牵张型骨折；波及三柱的爆裂性骨折，多合并有不同程度的神经损伤。（二）暴力机制分型(Denis分类)：1、Denis分类：屈曲压缩骨折（本规范主要适用此型骨折）、爆裂骨折、屈曲旋转骨折脱位、水平脱位、屈曲牵张型损伤2、 压缩性骨折的Denis分型（前柱的压缩骨折）： A型：骨折涉及上下终板；B型：骨折仅累及上终板;C型：骨折仅累及下终板；D型：椎体前侧皱缩，终板未受损。（三）中医证侯分类：1、肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。2、骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。3、骨断筋伤、血淤气滞、督脉受损，多伴有肢体萎软、麻木、二便失禁，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。三、 治疗（一）中医三期辩证治疗：1， 早期治法（1-2周以内）：活血化瘀，行气止痛。中药 内服：可选用创伤宁、玄胡片、三七口服液等，也可用桃红四物汤加减汤。外用新伤软膏；对伤后腹部胀痛的治疗：通下逐淤为法内服可选用大承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等加减，必要时行灌肠导便，气虚者以麻仁丸缓下。 手法治疗： 胸腰椎骨折正脊复位手法： 方法一：复位时，患者俯卧位，两助手分别于患者两侧腋下和踝部，做对抗持续牵引35分钟，术者两手重叠置于骨折部用力只需向下按压12分钟，同时握踝部牵引的助手逐渐将两下肢抬起，使腹部离开床面，使腰脊柱过伸。对稳定压缩骨折、不能耐受手术治疗的不稳定型骨折等也可采用此法牵引按压过伸复位。然后平卧硬板床，在腰背部骨折处垫枕，枕厚510cm，逐渐增高，利用躯干重力和杠杆原理维持复位和矫正骨折部的后突畸形。 方法二：对年老体弱、骨质疏松、有内科疾患者可采用平卧位，先涂搽舒活灵，施以揉法以解痉行气止痛，然后用毛巾上提腰部过伸顶棘复位，可在侧位作手法推棘复位。术后视患者耐受力垫枕如上法。 以上手法整复方法可以渐进多次使用。 胸腰椎骨折腰背部的推拿治疗；对急性期患者除正脊整复之外，还强调推拿理筋手法。常用手法有揉、推、按、压、抖动等，推拿治疗时使用郑氏舒活灵。功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，功能锻炼应该长期坚持。 第一步作抬头挺胸，上肢和胸部离床；第二部作五点支撑拱桥锻炼；第三步作三点支持呢过拱桥锻炼；第四步作俯卧飞燕点水，上体和四肢尽量向后抬举，仅腹部着床。每日锻炼23次，每次1030个练习。同时作深呼吸练习吐纳，及双上肢扩胸上举，预防肺部并发症。针灸：；针灸(电针)可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，1520分钟每次。 物理治疗：中药（新伤散、软坚酊）硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。2， 中期治法（2-8周）：祛瘀生新、接骨续筋。中药可选：接骨丸、正骨丸等。外用活络膏、旧伤药膏等。手法；可在腰背施以轻手法如抚摸、揉按等。针灸：针灸(电针)可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，1520分钟每次。指导功能锻炼：五点支撑，飞燕点水，双下肢交替直腿抬高练习等，卧床至少4周。 物理治疗：中药（旧伤散、软坚酊）硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。3， 后期治法（8周以后）：补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。中药可选：腰痛丸、加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。外用可选：活络膏、黑膏药。手法；可用较重手法，点压、弹拨、或温补。针灸(电针)可选：肾俞、气海、，腰眼，环跳大肠俞、委中、三里，也可循经取穴或阿是穴，1520分钟每次。指导功能锻炼；在原有基础上可带腰围下地。物理治疗：中药（旧伤散、软坚酊）硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子透入等。（二）手术治疗1、手术指征：不稳定性骨折如椎体高度压缩超过50%、上下终板破裂或脊柱后凸Cobb角大于20度。患者不能耐受长期卧床、或经非手术治疗无效的骨质疏松骨折。伴有神经损伤症状。潜在神经受压、椎体不稳。如屈曲牵张性压缩性骨折。2、手术时机；伤后8小时47天如陈旧损伤数月数年3、手术方式；后路复位/减压植骨内固定；经皮椎体成形术P VP或经皮球囊后凸成形PKP，适用于骨质疏松性椎体压缩骨折且椎管后壁完整者。4治疗过程中需要中西医结合，采用手术治疗同时，始终贯穿中医三期辩证论治原则。开放手术根据采用内固定的方式或材料于术后38周在支具保护下地,微创手术可于术后36天腰围保护下下地训练。（三）药物治疗；肾上腺皮质激素：甲基强的松龙30mg/kg于15分钟内滴完，余下45分钟用500ml生理盐液滴注，然后再以5.4mg/kg的剂量维持23小时，也可使用地塞米松20mg/天，连续3-5天。脱水和利尿：20%甘露醇液或速尿神经营养药物：甲古铵（弥可保）片0.5mg，3次/天，针剂0.5mg，1-3次/天。对有脊髓或神经根损伤者选以上-。抗骨质疏松的治疗，可选降钙素、二磷酸盐、骨化醇、活性维生素D等。对症止痛，可选酮洛芬、美洛昔康、塞来昔布等。四、 疗效评定1治愈：矢状面上椎体高度大部分恢复（恢复3/4以上），后凸畸形完全纠正或cobb氏角5o，无侧弯畸形，骨折愈合，胸腰部无不适，截瘫恢复，功能完全或基本恢复。2好转：椎体高度部分恢复（椎体高度恢复2/33/4），后凸畸形部分纠正或cobb氏角15 o，骨折愈合，胸腰部疼痛基本消失，胸腰段外观较治疗前有所改善，截瘫好转。3未愈：椎体高度恢复2/3，后凸畸形无纠正或cobb氏角15 o，局部仍疼痛，畸形无改善，截瘫无好转，功能活动障碍。四川省骨科医院脊柱创伤科诊疗常规二胸腰椎爆裂骨折诊疗常规（2010）一、诊断要点1.外伤史（高处坠落、滑倒跌伤，重物落下打击，车祸撞击等）2.受伤部位肿胀、畸形、压叩痛、功能活动受限、严重可合并有脊髓神经损伤、大小便功能障碍3.影像学检查：X片（正、侧、斜位），CT，MRI检查可显示骨折脱位部位、类型和移位元情况、椎管受压情况。二、骨折分类（一）稳定性分型：1、稳定型骨折：单纯附件骨折、单纯压缩骨折压缩高度在1/2以下。2、不稳定型骨折：骨折脱位型；压缩高度超过1/2，Cobb 角大于20度的压缩性骨折；屈曲牵张型骨折；波及三柱的爆裂性骨折，多合并有不同程度的神经损伤。（二）暴力机制分型(Denis分类)：1、屈曲压缩骨折、爆裂骨折（本规范主要适用此型骨折）、屈曲旋转骨折脱位、水平脱位、屈曲牵张型损伤2、爆裂性骨折的Denis分型（中柱的骨折，骨折块入椎管） A型：上下终板均骨折：B型：上终板骨折；C型：下终板骨折；D型:A型骨折合并旋转移位；E型：爆裂性骨折合并侧方移位或屈曲。（三）中医证侯分类：1、肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。2、骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。3、骨断筋伤、血淤气滞、督脉受损，多伴有肢体萎软、麻木、二便失禁，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。三、治疗（一）中医三期辩证治疗： 1.早期治法（1-2周以内）：活血化瘀，行气止痛。 中药可选： 内服创伤宁、玄胡片、三七口服液等，也可用桃红四物汤加减汤。外用新伤软膏。伤后腹部胀痛的治疗：通下逐淤法可选内服大承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等加减，必要时行灌肠导便，气虚者以麻仁丸缓下手法治疗：对不能耐受手术治疗的不稳定型骨折等可采用牵引按压过伸复位，爆裂性骨折由于前中柱均有损伤，复位时牵引力要适度，依靠椎间盘纤维环合前纵韧带牵张复位，谨慎使用后按压手法，可使用倒悬牵引后伸按压复位法，。腰背部垫枕、平卧硬板床。胸腰椎骨折腰背部的推拿治疗；对急性期患者除正脊整复之外，还强调推拿理筋手法。常用手法有揉、推、按、压、抖动等，推拿治疗时使用郑氏舒活灵。 功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，功能锻炼应该长期坚持。 第一步作抬头挺胸，上肢和胸部离床；第二部作五点支撑拱桥锻炼；第三步作三点支持呢过拱桥锻炼；第四步作俯卧飞燕点水，上体和四肢尽量向后抬举，仅腹部着床。每日锻炼23次，每次1030个练习。同时作深呼吸练习吐纳，及双上肢扩胸上举，预防肺部并发症。急性症状缓解后即开始。针灸：循经取穴或阿是穴，1520分钟每次。针灸(电针)：；针灸可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，1520分钟每次。物理治疗：中药（新伤散、软坚酊）硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对围手术期、卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。 2、中期治法（2-8周）：祛瘀生新、接骨续筋。 中药内服可选：接骨丸、正骨丸等。外用郑氏舒活灵、活络膏。 手法；可在腰背施以轻手法如抚摸、揉按、推压等。 针灸(电针)：针灸可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，1520分钟每次。 指导功能锻炼：五点支撑，飞燕点水，双下肢交替抬腿等。 物理治疗：中药（旧伤散、软坚酊）硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子透入、外用活络膏、黑膏药等。 3.后期治法（8周以后）：补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。 中药口服可选：腰痛丸、加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。 手法；可用较重的推拿、点压、弹拨或温补手法。 针灸(电针)可选：肾俞、气海、大肠俞、委中、三里。指导功能锻炼；在原有治疗的基础上，10-16周根据骨折愈合情况可带支具或腰围下地。 物理治疗：中药（旧伤散、软坚酊）硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子透入、外用活络膏、黑膏药等。（二）手术治疗1、手术指征及方式： 前路减压植骨内固定：适用于主要累及前中柱的椎体碎裂畸形但后纵韧带完整，椎管前方占位明显（T12以上35，L1大于45，L2以下50%），神经症状产生主要来至前方压迫，后路复位固定不满意脊髓前方压迫未解除，部分陈旧性骨折。 后路减压植骨内固定：适用于椎体前缘高度压缩50、2周内的新鲜骨折，椎管无占位或前方骨性占位程度较轻的爆裂骨折（T12以上35，L1大于45，L2以下50%），屈曲牵张型骨折，存在关节突交锁的骨折，多节段骨折或骨折脱位型。手术强调短节段固定、伤椎置钉、有效复位、植骨融合。 前后路联合入路手术，适用于陈旧性骨折，严重的屈曲牵张型骨折等。2、手术时机；伤后8小时47天如陈旧损伤数月数年。（三）药物治疗；肾上腺皮质激素：甲基强的松龙30mg/kg于15分钟内滴完，余下45分钟用500ml生理盐液滴注，然后再以5.4mg/kg的剂量维持23小时，也可使用地塞米松20mg/天，连续3-5天。脱水和利尿：20%甘露醇液或速尿神经营养药物：甲古铵（弥可保）片0.5mg，3次/天，针剂0.5mg，1-3次/天。对有脊髓和神经根损伤者选以上-。抗骨质疏松的治疗，可选降钙素、二磷酸盐、骨化醇、活性维生素D等。对症止痛，可选酮洛芬、美洛昔康、塞来昔布等。（四）治疗过程中需要中西医结合，采用手术治疗同时，始终贯穿中医三期辩证论治原则。开放手术根据采用内固定的方式或材料于术后