消化道出血分析.ppt

消化道出血Gastrointestinalbleeding 浙江大学附属邵逸夫医院全科医学李利 一 概述 根据国外的大宗病例统计资料 上消化道出血的发病率约为每年40 150人次 10万人 而因急性下消化道出血住院者为每年20 27人次 10万人 越是老年人发病率越高 如80 89岁年龄组发病率约为20 29岁年龄组的200倍 一 概述 消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的 当判断出血部位时 临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血 当了解出血性质时 则把出血按急慢性分类 为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血 将消化道出血分成三类 即急性消化道出血 慢性消化道出血和小儿消化道出血 急性上消化道出血Acuteuppergastrointestinalbleeding 中国医师协会急诊医师分会 概念 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胆道和胰管等病变引起的出血 根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类 三 病因与发病机制 胃十二指肠溃疡 门脉高压症 应激性溃疡或出血性胃炎 胃癌 胆道出血 其他少见原因 贲门黏膜撕裂综合征 食管肿瘤 食管溃疡 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒症引起的消化道出血 良性胃溃疡 中度食管静脉曲张 红色征 胃体溃疡型癌 BorrmannTypeII 食管炎 Mallory Weisstear 临床表现 典型的临床表现为呕血 黑便或血便 常伴失血性周围循环衰竭 呕血 上消化道出血的特征性症状 上消化道出血不一定都有呕血 通常幽门以上大量出血表现为呕血 呕吐物多为棕褐色呈咖啡渣样 但如出血量大 出血速度快 在胃内停留时间短 呕吐物可呈鲜红或有血凝块 呕血与咯血鉴别 distinguish 黑便或便血 上 下消化道出血均可表现为黑便 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响 通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致 出血量大 速度快 肠蠕动亢进时粪便可呈暗红色甚至鲜红色 类似下消化道出血 失血性周围循环衰竭 出血量大 出血速度快时 可出现不同程度的头晕 乏力 心悸 出汗 口渴 黑蒙 晕厥 尿少以及意识改变 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状 而无显性呕血或黑便 需注意避免漏诊 其他临床表现 贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血 但在出血早期 血红蛋白浓度 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化 上消化道大量出血2 5小时 白细胞计数升高达 10 20 10 止血后2 3天可恢复正常 但肝硬化患者如同时有脾功能亢进 则白细胞计数可不增高 发热 上消化道大量出血后 多数患者在24小时内出现低热 持续数日至一星期 发热的原因可能由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍 氮质血症 上消化道大量出血后 由于大量血液分解产物被肠道吸收 引起血尿素氮浓度增高 称为肠源性氮质血症 常于出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时可达高峰 3 4天后降至正常 若活动性出血已停止 且血容量已基本纠正而尿量仍少 则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭 初步诊断 患者出现呕血 黑便症状及头晕 面色苍白 心率增快 血压降低等周围循环衰竭征象 急性上消化道出血的初步诊断可基本成立 需要注意的是 应当除外某些口 鼻 咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 以及服用某些药物 如铁剂 铋剂等 和食物 如动物血 引起的粪便发黑 对可疑患者可作胃液 呕吐物或粪便隐血试验 紧急处理 1 严密监测出血征象 记录呕血 黑便和便血的频度 颜色 性质 次数和量 定期复查血细胞比容 血红蛋白 红细胞计数 血尿素氮等 观察意识状态 血压 脉搏 肢体温度 皮肤和甲床色泽 周围静脉充盈情况 尿量等 意识障碍和排尿困难者需留置尿管 危重大出血者必要时进行中心静脉压 血清乳酸测定 老年患者常需心电 血氧饱和度和呼吸监护 2 备血 建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道 便于快速补液输血 3 快速补液 输血纠正休克 通常主张先输液 存在以下情况考虑输血 收缩压低于90mmHg 或较基础收缩压下降超过30mmHg 血红蛋白低于70g L 红细胞压积低于25 心率增快 超过120次 min 病情危重 紧急时 输液 输血同时进行 不宜单独输血而不输液 对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者 尽可能采用新鲜血 对高龄 伴心肺肾疾病患者 应防止输液量过多 以免引起急性肺水肿 对于急性大量出血者 应尽可能施行中心静脉压监测 以指导液体的输入量 血容量充足的指征 收缩压90 120mmHg 脉搏40mL h 血Na 140mmol L 神智清楚或好转 无明显脱水貌 4 药物治疗 在明确病因诊断前推荐经验性使用 生长抑素 抗菌药物 血管活性药物 联合用药 以迅速控制不同病因引起的上消化道出血 尽可能降低严重并发症发生率及病死率 血管活性药物 在补足液体的前提下 如血压仍不稳定 可以适当地选用血管活性药物 如多巴胺 以改善重要脏器的血液灌注 抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿 预防性使用抗菌药物有助于止血 并可减少早期再出血及感染 提高存活率 病因诊断 重视病史及体征 内镜检查是病因诊断中的关键 应尽早在出血后24 48小时进行 内镜检查阴性者 可行小肠镜检查 血管造影 胃肠钡剂造影或放射性核素扫描 诊断明确后的治疗与处理 非静脉曲张出血的治疗 1 药物治疗 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式 推荐一线使用 生长抑素和抗菌药物的联合用药方法 2 内镜治疗 起效迅速 疗效确切 应作为上消化道出血的首选治疗 方法包括药物局部注射 热凝止血 高频电凝 氩离子凝固术 热探头 微波及微光 和机械止血 局部压迫 止血夹等 3 介入治疗 选择性血管造影及栓塞治疗 选择性胃左动脉 胃十二指肠动脉 脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影 针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素 导致小动脉和毛细血管收缩 使出血停止 无效者可用明胶海绵栓塞 4 外科手术治疗 诊断明确但药物和内镜治疗及介入治疗无效者 可考虑手术结合术中内镜止血治疗 静脉曲张出血的治疗 安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准 其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物 1 药物治疗 静脉曲张出血经内镜明确诊断后 推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗 2 内镜治疗 EVL或EIS 内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血 并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括EVL 内镜下套扎术 硬化剂或组织黏合剂 氰基丙烯酸盐 注射治疗 生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法 可提高止血成功率 3 气囊压迫止血 可使出血得到有效控制 但出血复发率高 吸入性肺炎 气管阻塞等严重并发症率高 严重者可致死亡 仅作为过渡性疗法 以获得内镜或介入手术止血的时机 4 介入治疗 主要适用于出血保守治疗 药物 内镜下治疗等 效果不佳 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 临床常用的经颈静脉肝内门 体静脉支架分流 TIPS 其特点为 能在短期内明显降低门静脉压 创伤小 成功率高 降低门静脉压力效果可靠 可控制分流道直径 能同时行断流术 栓塞静脉曲张 并发症少等优点 TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达 但其中远期 年 疗效尚不十分满意 影响疗效主要因素是术后分流道狭窄或闭塞 其他介入治疗包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 BORTO 脾动脉栓塞术 经皮经肝曲张静脉栓塞术 PTVE 等 5 外科手术治疗 尽管有以上多种治疗措施 仍有约20 的患者出血不能控制或出血一度停止后24小时内复发 临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血 提高手术治疗成功率 降低再出血发生率 需注意的是 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效 但可增加肝性脑病风险 且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率 肝移植是可考虑的理想选择 转诊专科病房治疗原发病或随访 待患者病情稳定 出血控制后可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访 消化性溃疡出血的患者如幽门螺杆菌阳性 应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗 肝硬化静脉曲张出血的患者应针对其病因如病毒性肝炎 酒精性 胆汁淤积性 自身免疫性 遗传代谢及药物性肝病等进行相应治疗 下消化道出血Lowergastrointestinalbleeding 急性下消化道出血 估计发病率为20 30 10000 且随年龄增大发病率上升 下消化道出血可有不同的表现 取决于其潜在的病因和出血的速度 但缓慢的出血 病人可能无自觉症状 会仅因潜血试验 血色素 血细胞比容异常被发现 首发和反复出现鲜红便血提示可能为下消化道出血 病人可能伴有不同程度的失血 从厕纸上少量出血至大量 快速出血 急性 大量的直肠出血需要急诊处置 包括输血 常见病因 据国内治疗分析 引起下消化道出血最常见的病因是大肠癌和大肠息肉 其次是肠道炎症性疾病和血管病变 但在西方国家消化道憩室是最常见的原因 其次是血管病变 炎症性肠病 肿瘤 体格检查 初步评估血液动力学变化的程度 生命体征 临床表现 贫血的体征 容量评估 一些引起下消化道出血的疾病有特异性的体征 肝硬化的表现 蜘蛛痣 肝肿大 黄疸 瘀班 和结肠直肠癌的营养不良 评估肛裂 痔疮 肛瘘时需行肛周检查 诊断检查 血细胞检查以评估贫血或血小板减少 血清铁蛋白 网织红细胞计数 如贫血原因不明确尚需其他检查 常规生化检查 包括如怀疑营养不良需行血清白蛋白检查 和凝血功能检查可能在某些病人可提供诊断线索 大量的影像学和功能学检查可应用于评估下消化道出血 这些检查和检查的适应症列举于下表中 治疗 明确定位及病因作出相应的治疗 大便隐血试验 FOB 指南 NHS 英国国家医疗服务体系 编写 粪便隐血试验常用的方法为愈创木法 检测粪便中的血红蛋白及其产物 试验很灵敏 每日出血量5毫升时即可出现阳性反应 应强调反复多次进行粪便隐血试验的检查 因多次测定可使结果更为可靠 而且粪便隐血持续阳性与偶而一二次阳性的意义是完全不同的 FOB的程序 涂抹少量大便标本于玻片上 将试剂置于玻片上的标本中 标本变色则表明大便潜血阳性 由于胃肠道是间歇性出血 为了防止漏诊 在一段时间内 几天中 需常规做FOB2 3次 注意事项 病人取第一次标本前的4d内及整个检测期间应注意的问题 1 避免进食红色的肉和血制品 如黑色布丁 肝 肾 及黑色的鱼肉 如鲨鱼 金枪鱼 沙丁鱼等 2 避免进食西红柿 花菜 甜瓜 香蕉 黄豆等 3 避免饮酒和药物服用 如阿司匹林或其它非激素类抗炎药物 维生素c 含铁剂等 4 避免过于粗糙的食物刺激溃疡部出血 5 如果病人在腹泻期和月经期 或最近有鼻 咽喉出血者应暂停试验 6 FOB试验准确与否与过氧化酶有很大的关系 由于食物中的过氧化酶可致FOB假阳性 因此 应指导患者在检查前4d及检查中要吃低过氧化酶的食物 还应避免吃刺激消化道出血的药物 7 病人对如何留取标本有疑问时 应及时咨询医生或护士 留存标本 1 留取的标本应立即进行检查 标本留取后 待检时间越长 假阴性率越高 如标本暂时不能检测 最好放置于冰箱中保存 且不能超过12h 2 肛查时不宜留取大便做标本 因为肛查时受伤部位的血液渗入大便标本可能导致FOB假阳性 不明原因消化道出血的诊治 消化道出血是一种常见的症状 大部分消化道出血经胃镜或肠镜检查均能明确病因 但仍有近5 的患者无法明确 称之为不明原因消化道出血 obscuregastrointestinalblooding OGIB 即经胃镜和结肠镜等常规检查未能发现出血部位的间歇性或持续性消化道出血 其病变部位主要位于小肠 最常见的病因为血管畸形 其他则可见于平滑肌瘤 淋巴瘤 Meckel憩室和小肠Crohn病等 OGIB在临床上分为两种类型 1 隐性出血 表现为反复的大便隐血试验阳性和 或 缺铁性贫血 2 显性出血 表现为黑便或便血 检查方法 内镜检查 1 重复胃镜 结肠镜检查 35 75 的消化道出血患者可于首次胃镜和 或 肠镜检查明确病因 研究表明 尽管OGIB患者行胶囊内镜检查前已行胃镜 结肠镜 消化道钡餐等多项检查 但非小肠部位病变的漏诊率仍有8 故多数专家推荐行小肠检查前有必要重复胃镜或结肠镜检查 以减少首次检查的漏诊率 2 探头式小肠镜检查 探头式小肠镜于1977年发明 被用于OGIB需行全小肠检查的患者 其长度不一 最长可达400cm 一般镜长约270cm 镜身纤细柔软 由肠蠕动将其推进小肠 检查耗时约6 8h 到达回肠末端成功率约80 通过撤镜方式观察肠腔和黏膜情况 因无角度控制装置 须依靠压腹调整视野方向 仅有40 70 的肠黏膜可能得到充分观察 阳性检出率为40 50 无活检和治疗作用 常见的并发症有鼻出血 肠穿孔等 3 双气囊推进式小肠镜检查 与传统推进式小肠镜相比 其镜身先端部和外套管各多了一个用于固定肠腔的气囊 以避免内镜的结襻 操作者通过对气囊交替充气 放气 滑行外套管和钩拉等操作 使镜身缓慢 均匀推进到深部小肠 可经口或经肛门进入 或两种方法结合使用 从而实现全小肠的检查 国外研究表明 双气囊推进式小肠镜对整个小肠的完整检查率高达86 0 小肠出血的诊断率为76 0 并发症发生率为1 1 提示该方法的诊断率可与胶囊内镜相媲美 具有安全性较高 可控制镜头移动 有效选择观察病灶的视角 提供高质量图片 进行活检甚至治疗等特点 目前已广泛应用于临床 其主要缺点是依从性不如胶囊内镜 必要时需行二次操作 费时费力 4 胶囊内镜检查 胶囊内镜是密闭的由具有生物适合性和抗消化液材料组成的塑料胶囊 大小为27mm 11mm 每秒可捕捉2帧图像 电池可持续工作6 8h 整个过程可获取约50000帧图像资料 其图像特点包括 140 视野 1 8的放大率 1 30mm的视野深度 最小分辨率距离为0 1mm 自胶囊内镜应用于临床以来 多项研究提示其对小肠疾病的诊断具有显著优势 2005年的国际胶囊内镜会议上达成共识 推荐将其作为检查小肠黏膜病变的首选方式 胶囊内镜的阳性检出率高于单一进镜的双气囊推进式小肠 而且此检查为非侵入性 检查过程中活动不受限制 安全性高 更容易被患者所接受 但此检查尚存在单项费用高 不能随意控制 不能取活检和无治疗作用等缺点 其并发症主要为胶囊潴留和运行异常 胶囊内镜是消化道内镜技术的一场