腹部开放性损伤的急救.ppt

腹部开放性损伤的急救 概述 腹部开放性损伤多为锐性外力所致 和平时期约占腹部损伤的0 4 1 8 系由锐性外力致使腹壁裂开或穿通 腹腔与外界相通 并伴有内脏损伤 多处或多脏器损伤约占 既有外来的污染 如尘土 泥石 铁片 木屑 衣服碎片和子弹 弹片等异物的存留 又存在内脏破裂外溢的消化液 粪便所致的腹膜炎 实质脏器和血管破裂引起的出血 此种损伤战时多为火器伤 爆炸伤 枪弹伤和刺刀伤等 分型分期 开放伤是指致伤物穿破腹部皮肤进入各层组织 致伤物平时有刺刀 三角刀以及各种锐器 战时有枪弹 炮弹弹片 致使腹壁破损 毁损或大块腹壁缺损 有组织失活 出血 软组织污染 伤口及腹腔感染率高 根据有无腹膜损伤又分 1 穿透伤致伤物穿破腹膜 谓穿透伤 穿透伤90 95 有腹内脏器损伤 不仅如此 腹膜为腹内脏器的保护膜 腹膜穿破后 腹部内脏如小肠 大网膜常从伤口脱出 咳嗽或送医院途中的颠簸 如伤后未进行良好的伤口包扎 常会有大量小肠及大网膜从伤口脱出 加重病人的休克或感染 2 非穿透伤指致伤物虽穿入腹壁 但因投射物的动能减弱而未穿破腹膜 非穿透伤绝大多数确无腹部内脏伤 但约5 10 因投射物的冲击波的远达效应 亦可能有腹内脏器破裂 因而 应警惕腹内脏器穿孔致腹膜炎 必须认真检查和留治观察病人的变化 腹部外伤后 局部有伤口或内脏脱出及异物进入 均不应在现场重定及取除异物 可用清洁衣物 或无菌敷料覆盖腹部伤口 并给予轻轻包扎固定 如患者伤后感腹痛剧烈 伴恶心呕吐 面色 皮肤粘膜苍白 脉搏增快 不敢翻身走动 动时腹痛加剧 或腹胀逐渐加重 此时 不论腹部伤口轻重 均提示合并有腹腔内脏器损伤或腹腔内出血可能 应使患者保持安定 迅速送往医院诊治 注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物 以免掩盖病情 延误治疗而造成严重后果 临床表现 1 持续性腹痛 恶心 呕吐 2 腹膜刺激征 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征 体征最明显处 常为损伤所在 3 实质性脏器损伤 主要是内出血和出血性休克表现 如皮肤粘膜苍白 脉搏增快 血压下降等 并可伴有腹膜刺激征 4 空腔脏器破裂 主要为腹膜炎表现 有强烈的腹膜刺激征 5 腹壁伤口较大时 可有内脏脱出 以肠管为多见 诊断依据 1 腹部有锐器或火器穿入伤史 2 腹壁有开放性伤口 如贯通伤有入口和出口 盲管伤只有入口 3 有内脏损伤时 除腹痛 腹部压痛 腹肌紧张等腹膜刺激征外 可从伤口渗出肠道内容物 胆汁 尿液和血液 可有大网膜或小肠脱出 4 损伤严重或有腹腔内出血者常合并有休克症状 5 线检查协助诊断 6 型超声波 或 检查 对实质性脏器损伤可确诊 7 剖腹探查明确诊断 抢救流程图 一 全身检查对全身情况作出全面判断 着重注意有无休克 伤员口渴 烦燥不安 面色苍白 血象显示贫血 提示可能内出血 稳定性频脉 多表示内脏伤 脉博减弱且进行性加快 血压有下降趋势或体位性低血压 为血容量不足表现 值得注意的问题 腹部伤约70 伤后合并休克腹部伤伴休克者 多表示腹腔内有较大的出血 如血管伤 肝 脾 胰脏伤 空腔脏器伤因胃肠液 胆液刺激 早期引起严重的化学性腹膜炎 亦可休克 腹部伤休克时 应一面处理休克 一面准备手术 有些休克伤员常对输血无反应或略有反应 但很短时间又恶化 表示有持续性内出血 且出血速度较快 因此不宜费时检查 必须快速剖腹止血 方可挽救生命 注意有无合并伤 二 腹部检查 着重注意腹膜刺激症状 腹部内脏伤 不论出血或破裂穿孔 必引起腹膜刺激征 因此腹部检查应注意腹痛部位 范围 性质及变化等 视 腹式呼吸受限 腹部皮肤创口 血肿 创口渗出肠道内容物 胆汁 尿液和血液 可有大网膜或小肠脱出 触 压痛 反跳痛 肌紧张是内脏伤的重要体征 叩 肝浊音区消失 表示有空腔脏器破裂 移动性浊音或局限性浊音区 表示局部有液体积存 听 肠鸣音减弱或消失 正常人一般每4 5次 min肠鸣音 若5min听不到或仅听到一次肠鸣音称肠鸣音消失或减弱 腹部锐器刺伤 为刺断伤道是否进入腹腔可选用伤道探子或探针探查 值得注意的问题 腹壁损伤时 由于血液刺激较局限 腹壁压痛及肌紧张较轻 且较局限 并随观察时间延长 腹痛 肌紧张减轻或消失 在休克 昏迷状态下 腹部刺激症状可被掩盖 一旦休克纠正 神志恢复 腹部体征重现 注意重复多次检查 腹内积血500ml以上 即可出现移动性浊音 损伤轻 出血慢 血量少 由于肠系膜阻挡 血液汇集缓慢 移动性浊音可阴性 不能否定腹内脏器破裂出血 胃 结肠破裂 气体外溢 造成气腹 肝 脾浊音界缩小或消失 膈肌破裂 肝 脾疝入胸腔时 肝 脾浊音界上升至胸部 胃 肠疝入胸腔 胸部听诊闻及肠鸣音 凡腹部创伤必须行直肠指诊盆腔积血积液 可有直肠刺激征 指诊膀胱直肠 子宫 陷窝隆起下肠道伤 指套可能带血 不一定扪及伤口 即可肯定损伤 三 直肠检查 四 辅助检查 1 实验室检查 选择力求 必要 合理 注意观察红细胞 血红蛋白 血球比容和白细胞的变化 有时需反复检查 对比观察 红细胞 血红蛋白 血球比容逐渐降低 白细胞反而增高 或经输血后无改善 或血压不稳定者 往往提示严重的内出血 应紧急手术 血生化检查 住院病人必须检查项目 急诊室不作常规 如血清酶谱 淀粉酶 转氨酶 乳酸脱氢酶 碱性磷酸酶 肌酸磷酸激酶等 对诊断有一定参考价值 但缺乏特异性 尿液检查 肉眼和镜下血尿 有助于泌尿系损伤的诊断 2 X线检查 生命体征稳定 伤情允许的伤员 根据诊断和治疗需要 可选择X线诊断检查 腹部平片 可确定有无气腹 膈肌有无升高 如胃 结肠破裂可见膈下游离气体 气腹出现肯定有空腔脏器伤 反之不能排除空腔脏器伤 选择性动脉造影 适于生命体征稳定 出血来源和出血部位不明者 如应用于肝 脾 肾损伤以及腹内动脉伤的定位诊断 近年应用选择性动脉造影 采用血管栓塞剂选择性栓塞治疗某些腹内脏器出血 取得一定的疗效 3 CT检查 敏感性 特异性 正确性均较高 且具无创伤的优点 肝 脾 肾损伤诊断敏感性100 胰腺损伤诊断正确性98 敏感性80 特异性99 腹腔内出血的诊断敏感性很高 腹腔内100ml积液则可发现 腹部创伤伤员血液动力学稳定有下列情况之一者应行腹部CT检查 腹部体征可疑腹内脏器损伤 合并颅脑 脊髓伤并可疑腹内脏器损伤 腹部创伤合并血尿伤员 有诊断性腹腔穿刺禁忌证或诊断性腹穿疑有腹内脏器损伤者 骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者 4 腹腔镜检查 可直接观察腹腔内积血 出血来源 出血速度 积血量 以及腹腔内游离的消化液等 迅速获得正确诊断 腹腔镜检查指征 腹部创伤伴颅脑损伤昏迷 麻醉药成瘾 不能解释低血压和腹部体征可疑者 凡仅结肠旁沟少量积血 积血深度仅10ml 出血来源可见 出血已停止 或积血吸净后无血液再度积聚者 可观察而不必剖腹探查 5 诊断性腹腔穿刺 是一种简单安全 诊断正确率很高的腹部创伤早期诊断方法 适用于 闭合性腹部伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹腔脏器损伤 全身多处伤腹部体征有被掩盖可能时 昏迷伤员等 高度腹胀 肠粘连属禁忌 腹腔穿刺诊断的正确率与腹内积血量有关 腹内积血 200ml时 正确率仅20 积血达500ml时 正确率达80 腹腔穿刺阳性则有诊断价值 阴性不能排除腹内伤 阳性率83 97 9 拟腹部伤在左侧 右腹有压痛时 以先穿刺右侧所得可靠性大 因伤侧积存的血凝块较多 易得假阳性结果 易穿入腹膜后血肿也得假阳性结果 腹部创伤的处理 一 急诊处理 急诊处理中 伤员的复苏和伤情判断应同时进行 甚或优先紧急复苏 随后全面 详细询问伤史和完善体格检查 以及合理选择诊断性检查和检验项目 常取决于伤员血流动力学的稳定性 精神状态 损伤机制和合并伤等因素 急诊处理程序 1 初步处理 1 气道是否通畅 有无呼吸困难 在排除颈推骨折后 试行将下颌骨向上向前托起 解除气道阻塞 呼吸困难者 紧急经鼻或口气管插管 保证充分供氧 气胸 血胸或血气胸 立即胸腔穿刺抽气 血或胸腔闭式引流 以挽救生命 2 组织灌注是否良好 有无休克 失血量与休克程度的判断 脉博 120 min 表示血容量不足 血压 开始下降 丢失有效循环血量20 血压60 80mmHg 失血30 血压测不到 失血达50 皮肤苍白 冷汗 反映组织灌注不良 表示血容量不足 尿量 0 5ml kg h 表示血容量减少 肾灌注不足 滤过率下降 伤员烦躁不安 躁动或精神萎糜 反应迟钝 表示脑灌注不足 控制合并伤的出血 出血血管近端按压 伤口包扎 3 在充分暴露伤员条件下 进行全面系统检查 重点检查腹部 防止遗漏诊断 2 复苏 边对伤员检查 评价 边复苏 绝不能先评价后复苏 1 给氧 经鼻导管 面罩或气管导管 必要时呼吸机控制给氧 2 建立静脉输液通道在上肢两条大口经 16号以上针头 静脉通道 避免在伤肢 同时采血检查血型 配血 血常规及生化检验 血气分析等 快速输入2 3倍失血量的平衡盐液 配血回来的同型血或经交叉配合的O型血 深静脉置管 3 留置导尿 观察尿量 胃肠减压 防误吸 4 复苏效果评价 观察呼吸频率 血压 脉压差 血气分析 尿量比较观察评价复苏效果 3 进一步处理经初步检查和复苏后 伤员血流动力学稳定 无呼吸困难 可作以下检查 腹腔穿刺影像学检查 胸腹X线照片 CT等 治疗原则 1 首先处理穿透伤 如穿透伤内脏脱出 大网膜 小肠 者应先处理 2 积极抗休克 同时进行手术探查 3 一切开放性创伤都是污染的 不要经伤口作切口探查腹腔 以避免将腹壁污染带入腹内引起内感染 非穿透伤 平时非穿透伤 早期 彻底清创 变开放伤为闭合伤 按外科清创术原则做软组织创伤的清创 清除无生机的软组织 除去异物 彻底止血 用等渗盐水冲洗伤口后 放置引流 逐层缝合伤口 腹壁大块缺损者 清创后 如大网膜健全 将大网膜铺平覆盖肠管 用丝线将腹膜与大网膜间断缝合 外用凡士林纱布覆盖于大网膜 盖上消毒敷料 裹紧腹部 防止咳嗽或腹压增高后肠脱出 腹膜 大网膜均缺失则取病人自体阔肌膜移植或以人工合成材料移植修补缺损 战时火器伤的处理 与四肢软组织伤相同 清创时应切除 清除失活组织 除去异物 止血 缝合腹壁筋膜 但不缝合皮下组织与皮肤 如术后伤口无感染 伤后4天延期缝合 穿透伤 手术适应证 腹部贯通伤或穿入腹膜的盲器伤 有小肠或大网膜脱出至腹壁伤口外者 原疑为腹壁伤 清创时发现伤口已通入腹腔者 腹肌紧张 腹部有压痛 反跳痛 而疑有内脏伤者 腹部战伤 有失血性休克 经抗休克后血压不升或升后复降而不能排除腹内脏器伤者 腹部X线检查有膈下积气或腹内脏器进入胸腔者 腹部伤肛门指检触及直肠穿孔或指套带血者 剖腹探查术取正中切口进入腹腔后探查有无内脏损伤 有内脏伤者按不同脏器损伤处理原则处理 彻底消除腹腔内积血和异物 冲洗腹腔 酌情放置引流 疗效评价 1 治愈 经手术治疗后 症状体征消失 伤口愈合 无并发症 2 好转 经手术后 一般情况好转 伤口感染或窦道形成 3 未愈 遗留有暂时性空腔脏器瘘等 需二期手术处理 开放性腹腔脏器损伤的现场急救技术 1 腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样 应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在 并应迅速予以处理 首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍 清除呼吸道分泌物和异物 维持呼吸道通畅 如有开放性气胸 明显的外出血等立即威胁生命的情况时 应迅速予以处理 四肢如有骨折 在搬动前应初步固定 休克发生前应积极预防休克 如冬保暖 夏防暑 保持伤员安静 止痛 未明确诊断前 禁用吗啡等止痛剂 和补充液体 当休克发生后 必须快速输血 输液 以尽快恢复血容量 使血压回升 输入的静脉最好先用上肢 因为在腹部伤中 可能有下腔静脉系统的血管损伤 用下肢输血有增加内出血的可能 2 当发现腹部有伤口时 应立即予以包扎 对有内脏脱出者 一般不可随便回纳以免污染腹腔 可用急救包或大块敷料严加遮盖 然后用军用碗 或用宽皮带作为保护圈 盖住脱出之内脏 防止受压 外面再加以包扎 如果脱出的肠管有绞窄可能 可将伤口扩大