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肝癌破裂出血护理查房 主讲人 1 目录 病史简介 护理体检 辅助检查 相关知识 护理诊断及措施 健康教育 2 病史简介 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 48床xxx男58岁诊断 肝癌破裂出血既往有高血压 脑梗塞简要病情 患者于2014年12月19日凌晨5点因无明显诱因下出现上腹部剧烈疼痛就诊于安徽省二院 行腹部CT示 肝脏多发低密度灶 腹腔少量积液 为求进一步治疗 遂来我院拟肝癌破裂出血急诊收住我科 入院后家属要求暂保守治疗 医嘱予以一级护理 下病重 禁食水 绝对卧床休息 血压脉搏呼吸监测 并予以保肝 止血 补液对症处理及输血治疗 经保守治疗后患者病情平稳 并完善相关术前检查 于15年1月5号 行肝部分切除术 现患者术后情况良好 3 体格检查 一般检查 神清 痛苦面容 生命体征T36 2P94R20BP135 96皮肤巩膜 无黄染浅表淋巴结 未触及胸部 心肺听诊 腹部 腹肌紧张 可及明显压痛 触诊不能配合四肢 双下肢无浮肿 四肢活动可 左侧上下肢肌力减低 4 辅助检查 12 19腹部CT及B超提示 1 肝左叶内侧段可见35 27mm低密度灶 肝右叶另见4 3mm低密度灶2 腹腔胀气 见最深约40mm的游离液性暗区 5 实验室检查 6 Part 肝癌破裂出血相关知识回顾 7 相关知识 1 简介2 发病机制3 临床表现4 治疗 8 简介 肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症 发生率达9 22 6 发病较急 病情凶险 预后较差 早期诊断及时治疗对改善病人的预后有一定帮助 肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌 弥漫型肝癌少见 肝癌破裂出血有两种类型 一种为肝包膜下出血 一种为穿破包膜进人腹腔 后者病情进展迅速 死亡率极高 9 发病机制 10 临床表现 2 3 1 症状 大多数患者可有面色苍白 四肢凉 出冷汗 脉搏细数 血压下降 体征 血量较大时 可见腹部膨隆 腹部叩诊呈实音 移动性浊音阳性 可有反跳痛及腹肌紧张 肠鸣音减轻或消失 症状 以急性上腹痛就诊 开始多为上腹疼痛 随着病情发展 可逐渐发展到全腹 体征 全腹压痛 破裂口小 出血量小者 腹部压痛可局限在病灶处或压痛不明显 3 11 辅助检查 AFP显著升高 肝炎标志物阳性等协助诊断 血红蛋白降低 白细胞总数及中性粒细胞升高 诊断性腹腔穿刺对肝癌破裂出血的确诊有着重要意义 常可穿到不凝固的鲜血 超 CT提示肝占位病变及出血灶 腹内积血等可确诊 腹穿 实验室 影像学 12 治疗 一 非手术治疗 1 出血量较小者 应绝对卧床休息 限制活动 腹带加压包扎 止血补液对症处理 2 出血量大 有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者生命体征及神志情况进行严密监护 并给予抗休克治疗 13 二 介入治疗 3 肝癌破裂大出血者急诊行肝动脉灌注化疗栓塞术 1 立即止血的目的2 能够阻断肿瘤血供并有局部化疗的作用3 为二期手术赢得时间 对腹腔大量积血而引起的腹膜刺激症状 再行腹腔置管引流术 有效引流腹腔内血液 减少毒素的吸收 降低腹腔感染的机会 尽快减轻患者腹膜刺激征及通气困难等临床症状 14 急症手术探查指征 1 对休克程度轻或休克得到一定纠正 肝功能Child Pugh分级为A级及少数B级 肝硬化程度不严重 影像学检查估计肿瘤能切除 无远处转移 无心 脑 肺 肾严重合并疾病 15 三 手术治疗 1 2 1 肝癌切除术 最根本有效 2 肝动脉结扎术 3 肝缝合及填塞止血 4 微波或射频消融 肝肿瘤多发 有肿瘤转移或术中出血量较多 术中休克症状较重采用姑息性止血治疗 16 护理诊断及措施 术前 01 02 03 04 疼痛 焦虑 营养失调 体液不足 17 1 绝对卧床休息 保持安静治疗环境 避免压迫肝部及剧烈活动 2 用腹带加压包扎腹部 氧气4 5L min吸入 注意保暖 3 迅速建立静脉通道 遵医嘱进行补液止血扩容输血对症处理 4 密切监测患者生命体征 神志 面色 尿量 四肢末梢血运及腹部体征变化 1 有体液不足可能 与肝癌破裂出血有关目标 有效循环血量得到保证 生命体征维持正常 评价 12 19脉率最快132次 分 补液治疗后生命体征逐渐恢复正常 四肢末梢血运量好 未出现失血性休克 1 4停 18 1 保持环境安静舒适 减少不良刺激和心理压力 2 教会病人疼痛评分 鼓励其主动倾诉疼痛感受 3 教会病人一些轻松转移注意力的技巧 如与病友交流 听音乐 4 必要时遵医嘱使用止疼药 4分q8h评分 3分bid评分 2 疼痛 与肝癌破裂有关目标 疼痛缓解 评价 病人12 19疼痛评分6分 对症处理后复评4分 晚夜间能够安静入睡 12 20 12 25评分1 2分 12 25至手术0分 19 1 实行保护性医疗制度 对患者本人隐瞒真实病情 2 解释病情的发展 转归 同时讲解手术治疗安全有效 3 介绍医生的精湛技术及治愈病例 4 做好术前家属的心理疏导和支持 取得配合 3 焦虑 与对疾病缺乏了解 担心预后有关目标 病人焦虑减轻或消失 情绪稳定 能积极配合诊治和护理 评价 病人焦虑减轻 情绪稳定 能积极配合诊治和护理1 5停 20 1 进行输血治疗 纠正贫血和低蛋白血症 2 遵医嘱给予保肝药物的应用 3 禁食水期间进行静脉营养 4 12 25停禁食水后给予高热量 高维生素 高蛋白低脂饮食 少量多餐 4 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗 禁食水有关目标 满足机体基本需求量 评价 12 25查血 RBC4 22 HGB119g l 白蛋白正常 21 护理诊断及措施 术后 02 03 04 05 舒适的改变 引流失效的可能 营养失调 有感染的可能 01 06 清理呼吸道无效 潜在并发症 出血 肝衰 下肢静脉血栓 22 1 全麻术后护理常规 及时清除呼吸道分物 2 予氧气吸入 病情平稳后取半卧位 3 病情允许 协助翻身拍背 指导患者有效咳嗽 咳痰 遵医嘱予止咳化痰药物 4 保持室内空气清新 湿度适宜 1 清理呼吸道无效 与全麻 呼吸道分泌物增加及腹部切口疼痛有关目标 患者呼吸道通畅 呼吸平稳 评价 病人呼吸道通畅能有效咳嗽咳痰1 8停 23 1 创造舒适的环境 保持床单位整洁 2 耐心听取病人的主诉 向患者讲解引起疼痛的原因 定期疼痛评分 凯纷静滴bid 3 做各种操作时动作轻柔 避免引起病人疼痛 尤其注意引流管的护理 妥善固定 防止牵拉 4 协助患者取舒适卧位 寻找缓解疼痛的方法 分散病人的注意力 2 舒适的改变 与手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关目标 患者不适感减轻 评价 患者不适感减轻 能在床上自主活动 疼痛评分3分以下 夜间能安静入睡1 8停 24 1 妥善固定 防止扭曲 牵拉 2 定时挤压引流管 防止堵塞 必要时进行腹腔冲洗 3 注意观察引流液的色 量及性质 4 告知患者及家属引流管护理的相关注意事项 3 引流失效的可能 与引流管堵塞或脱落有关目标 患者引流通畅 评价 患者引流通畅1 8停 25 1 禁食期间遵医嘱静脉补充营养 白蛋白 2 根据生化值 补充机体所需的各种电解质 3 术后病情允许时 给予高蛋白 高维生素等营养指导 4 予以保肝对症处理 4 营养失调 低于机体需要量与手术创伤及术后禁食有关目标 患者机体需要量基本满足 评价 患者机体需要量基本满足 已开始进食1 8停 26 1 遵医嘱合理使用抗生素 2 监测体温 观察有无腹痛及腹膜炎体征 及时查看血常规WBC计数 定期复查CT及B超发现腹腔积液或脓肿形成 3 严格执行无菌操作原则 保持各引流管通畅予会阴擦洗Bid 4 指导有效咳嗽 咳痰 预防肺部感染 5 有感染的可能 与术后留置各引流管及机体抵抗力下降有关目标 病人体温控制在38 5 以下 评价 病人体温控制在37 5 以下 未发生感染1 8停 27 1 严密监测生命体征变化 注意观察有无伤口出血情况 引流液颜色性质量 如有异常 立即汇报医生 2 3 教会病人足背伸屈运动 床上翻身及四肢活动术后 注意保暖 避免下肢输液 病情允许下早期下床活动 4 要定时测定肝功能及凝血象 使用保肝药 6 潜在并发症 出血 肝衰 下肢静脉血栓目标 患者未发生并发症 评价 患者生命体征平稳 未发生并发症1 8停 注意观察腹部体征及病人主诉 28 健康教育 1 保证充足的睡眠和适量的运动 做到劳逸结合以提高身体的抵抗力和保持乐观积极的精神状态 2 出院后1个月进行肝 肾功能的复查 如果出现腹胀 腹痛 恶心 发热等不适症状应当及时就医 3 患者出院后需注意饮食的合理搭配 多食用营养丰富 高蛋白 易消化的食物 做到少量多餐 不吃霉变食物 忌烟酒 辛辣刺激食物 29 参考文献 1 刘文斌 荚卫东 原发性肝癌破裂出血外