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诊断学简答题1 发热的分度？2 常见发热的热型有哪些？其定义以及各见于哪些疾病？3 产生水肿的几个主要因素？心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？4 简述现病史的定义及书写内容？5 咯血与呕血的鉴别？6 急性腹痛的常见病因？7 溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性黄疸的区别？8 意识障碍的概念？以及按其程度不同各表现如何？9 生命征的概念？其中体温的测量方法及其常见值？10常见的体位有哪几种？11扁桃体增大的分度方法？12神经反射包括哪几种?请写出各种反射的名称。13简答触诊到腹部包块时，应注意哪几点？14主动脉关闭不全时可出现哪些症状及体征？15试比较第一心音与第二心音的听诊特点。16叙述急性左心衰发作的主要临床表现及发生机制。17简述粪便检查的主要目的。18简述临床常用的肾功能检查项目及临床意义。19在进行临床思维时必须牢记的常用的几项原则是什么？20列表说明渗出液与漏出液的区别？21对下列心电图,你作出何诊断?22.试述淋巴结检查的顺序及局部肿大的临床意义？23.语音震颤概念及减弱的临床意义？24.试述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？25.试述心脏杂音的产生机制以及其临床意义？26.二尖瓣狭窄的体格检查有那些异常体征？27.试述痉挛性瘫痪（中枢性上运动）弛缓性瘫痪（周围性）的区别？28.何为病理反射？临床常用的测试方法有那些？29.试述引起中性粒细胞增多得原因有哪些？30.试述腹痛（内脏性，躯体性，牵涉痛）的机制与特点？31.干湿罗音产生的机制及特点，听诊特点？诊断学简答题答案1.低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上2临床上常见的热型有：稽留热；驰张热；间歇热；波壮热；回归热；不规则热。 稽留热：是指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。 驰张热：是指体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。又称败血症热型。常见于败血症、风湿热、重症肺结核。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，高热期于无热期反复出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。 波壮热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病。 回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律交替一次。常见于霍奇金病、回归热等。 不规则热；发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、肺炎及渗出性胸膜炎等。3产生水肿的主要因素：钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症；毛细血管滤过压升高，如右心衰竭；毛细血管通透性增高，如急性肾炎；血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少；淋巴回流受阻，如丝虫病。鉴别点肾源性水肿心源型水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病征伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等4现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 书写内容：起病的情况和患病时间；主要症状的特点；病因和诱因；病情的发展和演变；伴随症状；治疗经过；病程中的一般情况。5.咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、心脏病等消耗性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血的血色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰6. （1）腹腔器官有急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎急性胰腺炎等。 （2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症等。 （3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转等 （4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 （5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 （6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛。心肌梗死等（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。7. 溶血性黄疸：由于红细胞在短时间内大量破坏，释放的胆红素大大超过肝细胞的处理能力而出现黄疸。血清中胆红素的增高以间接胆红素为主。如新生儿黄疸、恶性疟疾或因输血不当引起的黄疸，都属于这一类。后者可有寒战、发热、头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐等症状，尿呈酱油色，有血红蛋白尿，但尿中无胆红素。 肝细胞性黄疸：由于肝细胞广泛损害，处理胆红素的能力下降，结果造成间接胆红素在血中堆积；同时由于胆汁排泄受阻，致使血流中直接胆红素也增加。由于血中间接、直接胆红素均增加，尿中胆红素、尿胆原也都增加。肝炎、肝硬化引起的黄疸属于这类。阻塞性黄疸：胆汁排泄发生梗阻（可因肝内或肝外病变所致，常见为胆道梗阻），胆中的直接胆红素反流入血而出现黄疸。在临床上可检测到血清中直接胆红素含量增加，尿中胆红素阳性而尿胆原却减少或消失。由于胆红素等胆类物质在体内潴留，可引起皮肤瘙痒与心动过缓。胆石症、肿瘤等压迫胆道导致的黄疸属于这类。项目溶血性肝细胞性肝汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB30%-40%50%-60%尿胆红素尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常延长延长对Vit K反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常8.意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出血障碍。根据程度不同其表现也不一样，具体如下： （1）嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 （2）意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、认物的定向能力发生障碍。(3）昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态、不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。（4）昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。9.生命征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。测量体温的方法通常有以下三种：（1）口测法：正常值为36.3-37.2；（2）肛测法：正常值为36.5-37.7；（3）腋测法：正常值为36-37。10.常见的体位有以下几种：（1）自动体位：身体活动自如，不受限制。(2）被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。（3）强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种：强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位； 强迫蹲位； 强迫停立位；辗转体位；角弓反张位。11.扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓为I度；超过咽腭弓为II度；达到或超过咽后壁中线者为三度。12（1）浅反射包括：角膜反射；腹壁反射；提睾反射；跖发射。 （2）深反射：肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡骨骨膜反射；膝反射；跟腱反射。 （3）病理反射：Babinski征；Oppenheim征； Gordon征； Chaddock征； Gonda征； Hoffmann征；阵挛：踝阵挛，髌阵挛。 （4）脑膜刺激征：颈项强直；Kerniy征；Brudzinsk征 （5）Lasegue征。13应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及其和临近脏器的关系。如肝癌位于右上腹，多较大，表面坚硬凹凸不平，压痛则不明显，多无搏动，可随呼吸而上下移动。14症状：心悸、头晕、心绞痛。体征：视：心尖搏动而向左下移位，范围扩大； 触：心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动； 叩：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，靴形心影； 听：主动脉第二听诊区叹气样舒张期杂音，递减型，可传到心尖，可有Austin Flint杂音。此外有：脉压增大，水冲脉，颈动脉搏动、点头征、毛细血管搏动、射枪音和Duroziez双重杂音。156 试述如何区分S1与S2？1， S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响。2，S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。3，心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步。4，当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移动默涌心音节律即可确定。最响部位音调持续时间S1心尖低长S2心底高短16临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸达3040次，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，严重者可有神志模糊，休克。两肺布满湿啰音、哮鸣音，S1减弱，频率快，奔马律，P2亢进。机制：心肌收缩力严重减弱或返流使心排量急剧下降，左室舒张末期压力迅速升高，肺静脉回流不畅，肺毛压升高，形成急性肺水肿。17. 了解消化道及通向肠道的肝、胆胰等器官有无炎症、梗阻、出血、寄生虫感染等了解消化状况，粗略地判断胰腺外分泌功能；隐血试验可作为消化道恶性肿瘤诊断的筛选；检查粪便中有无病菌。18. 内生肌酐清除率：测量肾功能受损的定量试验；尿渗量、血浆渗量：远端小管功能；浓缩稀释试验：远端小管和集合管功能；酚红排泌浓缩稀释试验：远端小管的排泄功能；血BUN.Cr：反映肾小球滤过功能。19. 实事求是原则；简化思维程序原则；“一元化”原则；用发病率观察选择诊断原则;按发病机制和治疗需要选择诊断的原则。20.形成原因：漏出液：1，血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25G/L。即可引起浆膜腔积液。 2，毛细血管内流体静脉压升高。 3，淋巴管阻塞，可出现乳糜样漏出液。渗出液：1，感染性： 2，非感染性：鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为恶性、脓性。乳糜性等透明度透明或微黄多浑浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量30 g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常500106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因，分保以中性粒细胞或淋巴细胞为主细胞学检测阴性可找到病因菌积液/血清总蛋白0.5积液/血清LDH比值0.6LDH200 IU21.心房颤动各导联P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形态不同、间隔不整频率450-600次/分RR间期绝对不整22.试述淋巴结检查的顺序及局部肿大的临床意义？其顺序为:耻耳前、耳后、乳突区、枕骨下区,颌下区,颏下区,颈后三角、颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,腘窝等。局部淋巴结肿大 常见于：1.非特异性淋巴结炎 某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的淋巴结肿大。急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软，慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。2.淋巴结结核 常见颈部淋巴结结核。肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连。若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。3.恶性肿瘤淋巴结转移 如肺癌、食管癌、乳腺癌等，肿大的淋巴结无痛、质硬，与周围组织粘连。淋巴瘤的淋巴结肿大质地呈橡皮感。23.语音震颤概念及减弱的临床意义？语音震颤：被检查者发出语音时，声波起缘于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。减弱或消失：1，肺泡内含气量过多（肺气肿）2，支气管阻塞（阻塞性肺不张）大量胸腔积液或气胸4，胸膜高度增厚粘连5，胸壁皮下气肿24.试述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？鉴别点肾源性心源性开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速 发展常缓慢 水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小 伴随症状拌有其他肾病病征：如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变等。伴有心功能不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等。25.试述心脏杂音的产生机制以及其临床意义？机制：正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为端流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。临床意义：1血流加速：运动高热，甲亢、贫血2。瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：二狭3瓣膜关闭不全4异常血流通道：室缺，动脉导管未闭5心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂 6。大血管瘤样扩张：动脉瘤26.二尖瓣狭窄的体格检查有那些异常体征？视诊：可出现双颊暗红，称二尖瓣面容，由于右心室增大，心尖搏动可向左移。触诊：心尖可触及舒张期震颤叩诊：轻度狭窄者，心界正常。随狭窄加重，左房，肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左缘第三肋间浊音界增宽。听诊：心尖区S1亢进，有局限形舒张中，晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更加清晰。心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区S2亢进、分裂、可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称为 Graham Stell杂音。晚期病人可出现心房颤，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短促。27.试述痉挛性瘫痪（中枢性上运动）弛缓性瘫痪（周围性）的区别？临床特点痉挛性瘫痪（中枢性上运动N弛缓性瘫痪（周围性）下N瘫痪的分布范围广，偏瘫，单瘫和截瘫范围局限，以肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪减低，呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进，浅反射消失腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射阳性阴性肌萎缩无、可有轻度的废用性萎缩显著，且早期出现皮肤营养障碍多数无障碍常有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位肌束颤动无可有肌肉活检正常、后期呈废用性肌萎缩失神经性改变28.何为病理反射？临床常用的测试方法有那些？病理反射：指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。 Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。Oppenhein征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。Corda征：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松。29.试述引起中性粒细胞增多得原因有哪些？中性粒细胞增多原因分为生理性增多与病理性增多。一生理性中性粒细胞增多：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、）二病理性中性粒细胞增多：反应性增多与异常增生性增多。反应性增多：1。急性感染或炎性广泛得组织损伤或坏死急性溶血急性中毒急性失血恶性肿瘤其他异常增生性增多：1。粒细胞白血病：急性。慢性30.试述腹痛（内脏性，躯体性，牵涉痛）的机制与特点？内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。 特点：1，伴痛部位不确定，接近腹中线，2，疼痛感觉模糊，多为痉挛不适，钝痛，灼痛3，常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状。躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至背部神经根，反映道相应脊髓节段所支配的皮肤 特点：1，定位准确，可在腹部一侧，2，程度剧烈而持续，3，可有局部腹肌强直4，腹痛可因咳嗽，体位变化而加重牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应的脊髓节段，而定位于体表，更多具有体神经传导特点 特点：疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛，肌紧张以及感觉过敏等。 三种绞痛之鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周围，下腹部常伴有恶心，呕吐，腹泻或便秘肠鸣音增加等胆绞痛多位于右上腹，放射至右背部与右肩胛常有黄疸，发热，肝吸虫及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射达于腹股沟外生殖器及大腿内侧常有尿频，尿急，小便含蛋白质，红细胞等。31.干湿罗音产生的机制及特点，听诊特点？湿罗音：由于吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音，或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时，突然张开重新充气所产生的爆裂音。特点：湿罗音为呼吸音的附加音，断续而短暂，一次常连续多年出现，于呼气时或吸气时终末为明显，有时也出现于呼气早期部位较恒定，性质不易变，中，小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。分类：1， 粗湿罗音：发生于气管，主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期。2， 中湿罗音：发生于中等的支气管，多出现于吸气后期出现。3， 细湿罗音：发生于小支气管，多在吸气后期出现。4， 捻发音： 极细均匀一致的湿罗音，多在吸气终末听及。1 腹部肿块的腹部检查内容？2 腹部肿块的症状3 如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿4 简述急性腹膜炎的体征5 简述肝硬化的体征6 简述脾肿大的测量法及临床分度7 简述腹部常用的触诊法及适应征8 简述九区法两肋弓下缘连线以上的腹部常见的包块9 简述腹部触诊的内容10 试述杵状指的临床意义11 试述如何检查Babinski征12 何为病理反射？临床常用的测试方法有那些13 嗅神经检查方法和结果判断14 三叉神经检查方法和结果判断15 舌咽神经、迷走神经检查方法和结果判断16 共济失调检查方法17 浅感觉18 试述心肌梗塞各期的心电图表现19 若患者出现大量腹腔积液，简述腹部的视诊、 叩诊的主要特点20 病态窦房结综合征21 阵发性室上性心动过速常见类型及特点22 三度房室传导阻滞23 WPW综合征24 左前分支阻滞25 右束支阻滞26 左束支阻滞27 左后分支阻滞28 左室肥大29 右室肥大30 非Q波型心肌梗死31 室性心动过速32 心房扑动33 心房颤动34 扭转型室性心动过速35 脊柱后凸36 脊柱颈椎段活动受限37 器质性侧凸38 脊柱腰椎段活动受限39 匙状甲40 脊柱前凸41 姿势性侧凸42 浅反射的内容43 深反射44 脑膜刺激征-1 （1）视诊：注意观察腹部的轮廓，是否有局限性隆起，肿块位置、外形，有无搏动，是否随呼吸或体位变动。 （2）触诊：为诊断腹部肿块最重要的检查步骤。注意检查顺序，后查肿块，手法轻柔，一旦发现应注意肿块的位置、大小、轮廓、质地、压痛、搏动及活动度等，还应注意肿块的数量、边缘及有否震颤等特征。 （3）叩诊：肝脾肿大时，其浊音界扩大。胃与结肠肿瘤发展到一定的大小，可以叩到浊音区，与肝脾浊音区不相连。巨大卵巢囊肿与腹腔积液在叩诊上表现不同；前者浊音区在上方医学教育网搜集整理，鼓音区在二侧腹部；而后者浊音区在两侧，鼓音区在上方，且有移动性浊音。 （4）听诊：腹主动脉瘤患者可听到血管杂音。肿块引起胃肠道梗阻时，可听到肠呜音亢进，有气过水声或金属音2 肿块形成的过程、大小、形状及硬度变化、肿块伴随的症状等具体提示诊断的意义。如历时1年以上肿块而一般情况无改变者多为良性；肿块进行性长大多为恶性肿瘤医学教育网搜集整理；肿块活动幅度大多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疸多为肝胆胰病变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关3 视诊：卵巢囊肿腹部膨隆多呈圆形；腹水膨隆多呈蛙腹。触诊：卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块，尺压试验阳性。叩诊：卵巢囊肿浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区在两侧；而腹水患者浊音区于仰卧时常在两侧，鼓音区在中腹部。卵巢囊肿的浊音不呈移动性，腹水1000ml时，移动性浊音阳性4 视诊：急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅，腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限，有积液时，腹部膨隆。触诊：皮肤弹性减退，脉搏频速而无力，腹肌紧张，腹壁压痛和反跳痛。叩诊：有胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失，有积液时可叩出移动性浊音。听诊：肠鸣音减弱或消失5 视诊：面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，面、颈、上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可见乳房发育，腹部膨隆，呈蛙腹，可见腹壁静脉曲张，脐疝。触诊：脾肋下可扪及，液波震颤阳性。叩诊：腹水移动性浊音阳性。听诊：脐周或剑突下有时可听到静脉营营音6 测量法：第一测量（又称甲乙线）：指锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离，以厘米表示，脾轻度肿大只作第一测量。第二和第三测量：脾明显肿大时，加测第二线（甲丙线）和第三线（丁戊线），第二线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离（应大于第一测量），第三线指脾右缘与前正中线的距离。如脾肿大向右越过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“”表示，未超过正中线，则测量脾右缘至正中线的最短距离，以“”表示。临床将脾肿大分为轻、中、高三度，深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大，超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。7 触诊方法：（1）浅触诊法：用以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块、搏动感；（2）深部滑行触诊法：用以检查腹腔脏器或肿块，触诊肝脾时尤其注意与呼吸运动的配合；（3）双手触诊法：主要用于肾的触诊，也可用于脾触诊；（4）深压触诊法：用于检查压痛及反跳痛；（5）冲击触诊法：用于有腹水的病人检查腹腔内肿大的脏器或肿块；（6）钩指触诊法：适于腹壁薄软者和儿童 8 1）上腹部常见的包块：胃癌、胰腺癌及囊肿、肝左叶癌；（2）左上腹部常见包块：主要是肿大的脾、肾和横结肠脾曲及胰腺尾部的癌肿；（3）右上腹部常见包块：肝、胆囊、右肾肿大及结肠肝曲的癌肿。9 （1）腹壁紧张度；（2）压痛及反跳痛；（3）脏器触诊：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺；（4）腹部包块：正常腹部可触及的包块及异常包块；（5）液波震颤；（6）振水音10 杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，称为杵状指或鼓槌状指(趾)。杵状指(趾)发生机制一般认为与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。杵状指(趾)临床常见于：(1) 呼吸系统疾病：如支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸及肺性肥大性骨关节病等。(2) 某些心血管病症：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。(3)营养障碍性疾病：如肝硬化等。11 Babinski征的检查方法如下：被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。12 Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。Oppenhein征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。Corda征：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松13 嗅神经系第1对脑神经。检查前先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。然后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用患者熟悉的、无刺激性气味的物品(如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让患者辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。根据检查结果可判断患者的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失14 三叉神经系第5对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。1面部感觉 嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比，观察患者的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。2角膜反射 嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传入障碍)；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。3运动功能 检查者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。15 舌咽神经、迷走神经系第9、第10对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。1运动 检查时注意患者有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛咳、有无吞咽困难。观察患者张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软愕上抬是否一致。当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。2咽反射 用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩。3感觉 可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后13的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。16 1指鼻试验 嘱患者先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。2跟膝胫试验 嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。3其他 快速轮替动作：嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调；闭目难立征(Rombergs test)：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。17 浅感觉检查1痛觉 用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问患者是否疼痛。为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍类型(正常、过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2触觉 用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。3温度觉 用盛有热水(4050)或冷水(510)的玻璃试管交替接触患者皮肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害18 心肌梗塞的心电图呈规律性演变：早期（超急性期）：心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，尚未出现异常Q波，仅持续数小时。急性期：高耸T波开始降低，出现异常Q波，ST段呈弓背向上抬高，继而下降；直立的T波开始倒置，并逐渐加深，持续数小时至数周。近期（亚急性期）：抬高的S-T段基本恢复至基线，Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。持续数周至数月。陈旧期（愈合期）：心梗后36月或更久。S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，留下坏死的Q波19 视诊：全腹膨隆，可表现为蛙腹或尖腹；呼吸运动中腹式呼吸减弱，可有脐疝出现；叩诊：移动性浊音阳性。20 病态窦房结综合征。其主要的心电图表现有：持续的窦性心动过缓，心率50次分，且不易用阿托品等药物纠正；窦性停搏或窦房阻滞；在显著窦性心动过缓基础上，常出现上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等)，又称为慢一快综合征；若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变21 阵发性室上性心动过速 理应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因P不易辨别，故统称为室上性心动过速(室上速)。该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160250次分，节律快而规则，QRS形态一般正常(伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速)。临床上最常见的室上速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速(AVRT)以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速(AVNRT)。 22 三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律(QRS形态正常，频率一般为4060次分)或室性逸搏心律(QRS形态宽大畸形，频率一般为2040次分)，以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定)，心房率快于心室率 23 WPW综合征 又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束)。窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路纤维下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌，形成特殊的心电图特征：PR间期缩短0.12s；QRS增宽0.12s；QRS起始部有预激波(delta波)；P-J间期正常；出现继发性ST-T改变。需要注意：心电图delta波的大小、QRS波的宽度及STT改变的程度与预激成分的多少有关，少数预激患者QRS波的时间可0.12s。根据V1导联delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位。如V1导联delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路；如V1导联delta波负向或QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路24 其心电图表现：心电轴左偏在-30-90，以等于或超过-45有较肯定的诊断价值；、aVF导联QRS波呈rS型，导联S波大于导联S波；、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；QRS时间轻度延长，但0.05s；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立(图5-1-70)。右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下，QRS电轴一般仍在正常范围。不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时间0.5mV)，V1导联R波明显增高(1.5mV)，但有时诊断并不完全可靠26 完全性左柬支阻滞的心电图表现：QRS波群时间0.12s；V1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波；I、aVL 、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；I、V5、V6导联q波一般消失；V5、V6导联R峰时间0.06s；ST-T方向与QRS主波方向相反(图5-1-71)。左束支阻滞时，QRS心电轴可有不同程度的左偏。如QRS波群时间0.12s，为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大心电图表现十分相似，需要鉴别诊断27 其心电图表现：心电轴右偏在+90+180，以超过+120有较肯定的诊断价值；I、aVL导联QRS波呈rS型，、aVF导联呈qR型，且q波时限0.025s；导联R波大于导联R波；QRS时间2.5mV；Rv5Sv14.0mV(男性)或3.5mV(女性)。肢体导联：R11.5mV；RavL1.2mV；RavF2.0mV；RIS25mV。Cornell标准：RavLSv32.8mV(男性)或2.0mV(女性)。2可出现额面QRS心电轴左偏。3QRS波群时间延长到0.100.11s，但一般仍1.05mV(重症1.2mV)；RavR0.5mV。3心电轴右偏90。(重症可110。)。4常同时伴有右胸导联(V1、V2)ST段压低及T波倒置传统上右心室肥大伴劳损属继发性ST- T改变30 非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死，或“心内膜下心肌梗死”。部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。此外，发生多部位梗死(不同部位的梗死向量相互作用发生抵消)、梗死范围弥漫或局限、梗死区位于心电图常规导联记录的盲区(如右心室、基底部、孤立正后壁梗死等)均可产生不典型的心肌梗死图形。31 心电图表现为：频率多在140200次分，节律可稍不齐；QRS波群形态宽大畸形，时限通常0.12s；如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系(房室分离)，则可明确诊断；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断32 心电图特点是：正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，多数在、aVF导联中清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240350次分，大多不能全部下传，常以固定房室比例(2：1或4：1)下传，故心室律规则。如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。房扑时QRS波时间一般不增宽。33 心电图特点是：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波(f波)，通常以V1导联最明显；房颤波的频率为350600次分；RR绝对不齐，QRS波一般不增宽；若是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，此可能是房颤伴有室内差异传导，并非室性期前收缩，应注意进行鉴别34 发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动35(1)佝偻病(2)结核病：(3)强直性脊柱炎(4)脊椎退行性变。(5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎36. 脊柱颈椎段活动受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带受损；颈椎病；结核或肿瘤浸润；颈椎外伤、骨折或关节脱位37 .病因有先天性脊柱发育不全，肌肉麻痹，营养不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等38 .脊柱腰椎段活动受限常见于：腰部肌纤维织炎及韧带受损；腰椎椎管狭窄；椎间盘突出；腰椎结核或肿瘤；腰椎骨折或脱位39 .又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹(图2-8-8)常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣40 .脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角340)、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致41.姿势性侧凸的原因有：儿童发育期坐、立姿势不良；代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧