临床策略的新观点-关于糖尿病高血压与肾脏病之间

糖尿病肾病 临床处理新策略 Chief Doctor & Professor Patrick Chen Urology & Nephrology Center, Ningbo the first Hospital affiliated to Medical School of NBU 宁波市第一医院肾内科 陈丕平 HbA1c在接近达标时 餐后血糖 占 70% 50%线 HbA1c越接近达标，越要重视控制 PPG Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885. 70% 50% 45% 40% 30% 30% 50% 55% 60% 70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 10.2 HbA 1c 的范围 对HbA1c 的贡献(%)空腹血糖 餐后血糖 权威指南的血糖控制标准 1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps： AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 IDF(2005)1 IDF(2007)4 ACE/AACE (2007)2 ADA(2007)3 HbA1c目标 1.5mg/dL） 格列喹酮（磺脲类） 晚期尿毒症患者 格列齐特（磺脲类） 严重肾功能不全 口服降糖药肾脏方面禁忌证 Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200 口服降糖药降低 HbA1c能力的综合评估 药物 降低 HbA1c幅度（ %） 瑞格列奈（诺和龙） 1.5-2.0 格列本脲 格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列美脲 二甲双胍 罗格列酮 1.0-1.5 吡格列酮 阿卡波糖 0.5-1.0 那格列奈 (唐力） 糖尿病肾病发病的基本机制 葡萄糖代谢异常 肾小球内压力增高 肾小球内 RAS兴奋 细胞因子生长因子启动 TGF beta 高血压 肾脏入球动脉收不良 蛋白尿 肾小球硬化 小管间质纤维化 ARB ACEI AngII AngII AngII AngII AngII 肾小球对蛋白滤过屏障机制 Benefit of ARB in Diabetes: Important Findings of 3 Major Clinical Trials RENAAL IRMA II IDNT PRIME N Engl J Med. 2001; 345:861-9. RENAAL：科素亚降低糖尿病肾病患者 ESRD、血 清肌酐加倍和死亡风险 PRIME：针对 2型糖尿病肾病全过程 PRIME 早期 晚期 终末期 糖尿病 肾病 的自然病程 IRMA 2 IDNT 微量白蛋白尿 临床 蛋白尿 ESRD 心血管患病率和死亡率 预防 保护 IDNT：降低 T2DN患者血肌酐翻倍、 ESRD或死亡的危险达 20 0 0 25 50 75 12 24 36 48 安博维 300mg组 （ n=570） 氨氯地平 10mg组 （ n=567） 随访时间（月） 安慰剂组 （ n=569） VS 安博维 20% p 0.02 *主要终点：血清肌酐升高达 2倍、 进入肾脏病变的终末期或死亡 与氨氯地平相比，安博维 降低到达联合终点的危险性 23% 治疗时间 :2.6年 到达主要终点*的患者比例（） Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. 60 应用 ARB/ACEI后出现 eGFR下降的处理 eGFR下降水平 015% 15%30% 30%50% 50% ACEI / ARB剂量调整 不需 不需 减量 停药 建议监测GFR频率 常规 10 14天后复查，如仍在 15% 30%值内，继续常规监测 每 5 7天复查直至恢复至 30%以内 每 5 7天复查直至恢复至 15%以内 评估 GFR下降原因 不需 不需 需要 需要 K/DOQI： American Journal of Kidney Diseases, February 2002 ARB与 AECI 是否需要 联用？ ONTARGET The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial N Eng J Med April 10, 2008 目的 比较 雷米普利 替米沙坦 两药联用 对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效 方法 40个国家， 733个中心 雷米普利组： 8576例， 10mg/d 替米沙坦组： 8542例， 80mg/d 两药联合治疗组： 8502例， 10mg/d+80mg/d 主要复合终点： 心血管原因死亡、心梗、中风及心衰住院 随访时间 : 56个月（ 4.67年） 结果 1.主要终点事件发生率： 联合治疗组 16.3，替米沙坦组 16.7，雷米普利组16.5，三组间无统计学差异。 2.副作用 低血