外伤致左髋部肿痛 病历.doc

住院病历主诉:外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时。 现病史:患者自述11小时前下床上厕所时不甚摔倒，跌伤左髋部，当时即觉伤处剧痛，髋关节活动受限，不能站立及负重行走，伤处逐渐肿胀。于今日上午来我院就诊，行X线拍片检查示：左股骨颈骨折，远折端向外上稍移位。遂以“左股骨颈骨折”收住入院，入院时一般情况可。伤后无意识障碍，无头、胸、腹部受伤史。 既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，既往有高血压脑出血病史6年余，无冠心病、糖尿病等疾病史。无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种史不详。 个人史：个人史：生于原籍，现居清水，无外地长期居住史。生活规律，长期从事农业劳动。无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。否认重大精神创伤史。 婚育史：22岁结婚，爱人原配体健，夫妻关系和睦，生有2男2女，均体健。 月经史:15(3-5/28-30)48。 家族史：父母均已去世，否认家族病遗传病病史。 体 格 检 查 T 36.3 P 68 次/分 R 19 次/分 BP 160/100 mmHg 发育正常,营养中等，急性痛苦面容，被动体位，推入病房，神志清楚，语言流利，语调正常，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,毛发分布正常，皮肤温度湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌，蜘蛛痣及皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,双侧耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界无扩大，心率 68 次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双侧桡动脉强弱正常、对称，脉律规则，动脉壁弹性好。未及枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动，无压痛及反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,未触及胆囊，墨菲氏征阴性，腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛,脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。胆囊区无叩痛。双肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器无畸形。脊柱及四肢（除左下肢外）无畸形,活动自如，左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。左髋关节活动受限。左膝、踝关节及足趾活动均正常。左下肢较健侧短缩约2.0cm。双下肢无水肿。四肢肌力：右级,左级，肌张力无增减。双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 专科情况：左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。左髋关节活动受限。左膝、踝关节及足趾活动均正常。左下肢较健侧短缩约2.0cm。四肢肌力：右级,左级，肌张力无增减。 辅助检查：骨盆正位拍片检查示左股骨颈中部骨折，远折端向外上重叠移位。 诊断: 1.左侧股骨颈骨折（经颈型） 2.原发性高血压 李江兴 /罗建文首次病程记录2012-03-03 14:30:00 首次病程记录 患者王子玉，女，63岁，汉族，已婚，农民。住清水县永清镇杜沟村。 主因“外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时”入院。患者自述11小时前下床上厕所时不甚摔倒，跌伤左髋部，当时即觉伤处剧痛，髋关节活动受限，不能站立及负重行走，伤处逐渐肿胀。于今日上午来我院就诊，行X线拍片检查示：左股骨颈骨折，远折端向外上稍移位。遂以“左股骨颈骨折”收住入院，入院时一般情况可。伤后无意识障碍，无头、胸、腹部受伤史。 入院体查: T 36.3 P 68 次/分 R 19 次/分 BP 160/100 mmHg 发育正常,营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神可。推入病房，被动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光及调节反射灵敏。双侧外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无红肿,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊双肺呼吸动度一致，语颤等强，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内1Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率68次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。腹肌软，全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢（除左下肢外）无畸形,活动自如。四肢肌力：右级,左级，肌张力无增减。双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 专科情况：左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。左髋关节活动受限。左膝、踝关节及足趾活动均正常。左下肢较健侧短缩约2.0cm。四肢肌力：右级,左级，肌张力无增减。 辅助检查：骨盆正位拍片检查（X线号100107）示左股骨颈骨折，远折端向外上稍移位。 诊断： 1.左股骨颈骨折（经颈型） 2.原发性高血压 诊断依据: 1.外伤史：外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时，患者既往有高血压脑出血病史6年余； 2.骨科体征：左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。左髋关节活动受限。左膝、踝关节及足趾活动均正常。左下肢较健侧短缩约2.0cm。 3.X线检查示：左侧股骨颈骨折。 鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、骨科体征及X线检查即可确诊，无需鉴别诊断。 诊疗计划: 1.进一步检查 ： （1）三大常规、生化全项 、甲肝、丙肝 艾滋病抗体、梅毒抗体、凝血酶原时间、活化部分凝血时间； （2） 心电图。 2.治疗计划： （1）向患者家属告知病情； （2）向上级医师汇报病情； （3）患肢制动、冷敷，右下肢皮牵引，予消肿、控制血压、支持等治疗； （4）限期行切开复位内固定术，术后预防感染、支持等治疗。 李江兴 /罗建文2012-03-04 10:30 科主任陈永健主治医师查房记录 患者王子玉，女，63岁。主因“外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时”，于昨日中午以“左侧股骨颈骨折”收住院。入院查体：T 38 P 86 次/分 R 21 次/分 BP 140/ 90mmHg。心肺腹无异常。左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛（+），患肢末梢血运、感觉正常。左髋关节活动受限。左膝、踝关节及足趾活动均正常。左下肢较健侧短缩约2.0cm。X线检查示：左股骨颈经颈型骨折，远折端向外上重叠移位。X线检查示左侧股骨颈骨折。今晨科主任陈永健主治医师查房，询问病史，详查患者，阅X线片，认为患者目前诊断明确，无手术禁忌症。患者既往有高血压脑出血病史6年余，需待血压控制于正常范围后，择期行切复位空心拉力螺钉内固定术,并指示积极完善各项术前检查，已遵照科主任陈永健主治医师指示执行。 医师签名：陈永健 /李江兴 2012-03-05 10:30 患者病情平稳，饮食睡眠均差，仍诉患肢疼痛，无麻木不适。查体：T36.9 P 70 次/分 R 19 次/分 BP 120/90 mmHg。心肺腹部未见异常。左髋部肿胀较前消退，患肢末梢感觉、血运及远端各关节运动均正常。心电图检查示：窦性心动过速。化验检查：WBC 7.7109/L RBC 4.31012/L HGB 140 g/L PLT 141109/L,余项大致正常。继续持续皮牵引纠正患肢短缩畸形，给予控制血压、消肿、支持等治疗，观察病情变化。 医师签名：李江兴2012-03-07 10:00 手术前小结姓名:王子玉 性别:女 年龄:63岁 婚姻:已婚 籍贯:甘肃省清水县 职业:农民病历摘要:因外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时入院。入院查体：T 36.3 P 68 次/分 R 19 次/分 BP 160/100 mmHg。心肺腹无异常。左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛（+），患肢末梢血运、感觉正常。左髋关节活动受限。左膝、踝关节及足趾活动均正常。左下肢较健侧短缩约2.0cm。X线检查示：左侧股骨颈经颈型骨折，远折端向外上重叠移位。手术前诊断:左侧股骨颈骨折（经颈型）手术指征:1.患者女性，63岁，既往有脑出血左侧肢体偏瘫后遗症6年；2.X线检查示左股骨颈经颈型骨折，远折端向外上重叠移位。3.非手术治疗有畸形愈合、不愈合可能；4.无手术禁忌症。拟行手术: 左侧股骨颈骨折切开复位空心拉力螺钉内固定术 拟定手术者:李江兴 刘三强 罗建文拟行麻醉:连硬外麻醉 麻醉科会诊意见:未发现与麻醉相关之禁忌症，患者可耐受手术。 术前准备: 1.完善各项辅助检查： （1）有关实验室检查：WBC 7.7109/L RBC 4.31012/L HGB 140 g/L PLT 141109/L；凝血酶原时间12.3秒，部分凝血活酶时间26.9秒；乙肝表面抗原、甲肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体均（-）；肾功 BUN 12.3 mmol/L；Cr 26.9 umol/L ；血糖 4.2 mmol/L。 （2）心电图检查：大致正常心电图。 2、术前准备:骨科备皮；术前8小时禁食水；安定 10mg 阿托品 0.5mg术前 30 min 肌肉注射；签订手术协议书。 拟定手术时间: 2012 年 03 月 08 日(星期四) 08 时 30 分手术审批意见: 同意行手术治疗 审批者签名:陈永健 主治医师: 陈永健 住院医师:李江兴 手术前小结姓名:王子玉 性别:女 年龄:63岁 婚姻:已婚 籍贯:甘肃省清水县 职业:农民病历摘要:因外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时入院。入院查体：T 36.3 P 68 次/分 R 19 次/分 BP 160/100 mmHg。心肺腹无异常。左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛（+），患肢末梢血运、感觉正常。左髋关节活动受限。左膝、踝关节及足趾活动均正常。左下肢较健侧短缩约2.0cm。X线检查示：左侧股骨颈经颈型骨折，远折端向外上重叠移位。手术前诊断:左侧股骨颈骨折（经颈型）手术指征:1.患者女性，63岁，既往有脑出血左侧肢体偏瘫后遗症6年；2.X线检查示左股骨颈经颈型骨折，远折端向外上重叠移位。3.非手术治疗有畸形愈合、不愈合可能；4.无手术禁忌症。拟行手术: 左侧股骨颈骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术 拟定手术者:李江兴 杨春泽 罗建文拟行麻醉:连硬外麻醉麻醉科会诊意见:未发现与麻醉相关之禁忌症，患者可耐受手术。 术前准备: 1.完善各项辅助检查： （1）有关实验室检查：WBC 7.7109/L RBC 4.31012/L HGB 140 g/L PLT 141109/L；凝血酶原时间12.3秒，部分凝血活酶时间26.9秒；乙肝表面抗原、甲肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体均（-）；肾功 BUN 12.3 mmol/L；Cr 26.9 umol/L ；血糖 4.2 mmol/L。 （2）心电图检查：大致正常心电图。 2、术前准备:骨科备皮；术前8小时禁食水；安定 10mg 阿托品 0.5mg术前 30 min 肌肉注射；签订手术协议书。 拟定手术时间: 2012 年 03 月 08 日(星期四) 08 时 30 分手术审批意见: 同意行手术治疗 审批者签名:陈永健主治医师: 陈永健 住院医师:李江兴 2012 年 03 月07 日 手术记录姓名:王子玉性别:女年龄:63岁手术日期: 2012年03月08日 手术前诊断:1.左侧股骨颈骨折（经颈型） 2.原发性高血压 手术后诊断:1.左侧股骨颈骨折（经颈型） 2.原发性高血压 手术医师：李江兴助手：杨春泽罗建文 麻醉方式：连续硬脊膜外麻醉麻醉医师：代润霞拟施手术:左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术 已施手术:左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术 手术经过: 连续硬脊膜外麻醉成功后，患者仰卧在手术床上，于左侧股骨大转子下方2.0cm处做长约6.0cm纵行切口，切开皮肤、皮下及阔筋膜，电凝止血，纵行分开股外侧肌，切开骨膜并行骨膜下剥离。C臂X光机监视下患肢外展、内旋位牵引下将骨折解剖复位。 于股骨外侧经导向器中央孔沿股骨颈中央以电钻穿入1枚导针至髋臼，透视见位置理想，然后于导向器边缘三孔呈等腰三角形钻入三枚导针至股骨头关节面下约1.0cm，透视见各导针位置理想。拔除中央导针，分别沿三枚导针用空心钻钻孔、攻丝，上方旋入7.275mm的空心罗纹钉一枚，下方旋入7.280mm的空心罗纹钉两枚，经C臂机下透视，见各钉位置无误，取出导针。碘伏、盐水冲洗切口，彻底止血，依层次缝合切口，术毕。整个术程顺利，出血不多，麻醉效果满意。术后予预防感染、止血、消肿、促进骨折愈合、支持等治疗。 术后首次病程记录 2012-03-0