门诊诊疗管理制度.doc

文件名门诊诊疗管理制度电子文件编码ZLGL-01-048页码7-1一、目的向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。二、适用范围门诊部医务人员诊疗工作过程控制。三、职责1.由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。3.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。4.由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。（详见医院管理职责）四、工作程序1.导医工作常规为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开展了导医服务。导医由有工作经验的护师（护士）担任，其工作常规详见分诊、导医工作管理制度。2.门诊一般护理门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。其工作程序见门诊患者接待管理制度。3.门诊一般诊疗文件名门诊诊疗管理制度电子文件编码ZLGL-01-048页码7-2门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行，参照常见疾病基本诊疗规范各科分册、中医常见病症基本诊疗规范，以及医疗护理技术操作常规(第四版)中的“门诊各科诊疗工作常规”。(1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。(2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。(3)根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。(4)遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。(5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。(6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。(7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。(8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。(9)凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。4.门诊治疗室与隔离室按医院护理工作管理规范的规定，结合医文件名门诊诊疗管理制度电子文件编码ZLGL-01-048页码7-3院实际情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁。5.门诊病案记录及门诊日志(1)门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求及内容、排列次序均以病历书写规范为依据。病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。门诊病历要简明扼要。必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。每次诊察，医师均应填写日期，急诊病历加填具体时间。请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签字。门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。中医医师按中医病历书写要求书写。(2)门诊各科室必须建立门诊日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。6.申请单开写申请单，按基本医疗管理制度中的“医技检查申请报告制度”执行。文件名门诊诊疗管理制度电子文件编码ZLGL-01-048页码7-4(1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。(2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。(3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。7.门诊特殊检查(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。(5)检查完毕，视需要预约复诊。8.会诊(1)根据病情，若需要他科会诊或转科会诊者，需经本科年资较高医师审签。亦可开展专科联合会诊。(2)申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。(3)接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果记录于病历上。如接受会诊科认为需继续留本科治疗者，可不转回原科。(4)危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患文件名门诊诊疗管理制度电子文件编码ZLGL-01-048页码7-5者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。(5)申请会诊应不迟于下班前1小时，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。9.诊断证明书诊断证明书主要用于证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确、具体，说明程度。病情比较复杂、一时不能确诊或尚需其它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。严格掌握休息时间，一般不超过1周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起始日期。如有涂改，应加盖印签方为有效。诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并加盖医院有效公章方为有效。特殊情况，如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。诊断证明书一般交由患者本人带回。10.处方门诊接诊医师负责开写处方，处方按基本医疗管理制度的处方制度要求管理。(1)门诊各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或印模留样于药剂科。(2)处方内容包括：医院全称、门诊号、处方编号、年月日、科别、患者姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量、用法、医师签名，不得缺项、漏项。(3)处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(4)药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂文件名门诊诊疗管理制度电子文件编码ZLGL-01-048页码7-6s量旁重新签名。(5)处方一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。(6)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克JP2（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。11.收住院及住院证的填写(1)诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。(2)门诊医师决定患者需住院后，填发住院证。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或并发症；附注，包括重危患者入院或去病室时需用担架车送者及入院后必须立即进行的处理医嘱，以及其它必要注意事项。12.门诊手术(1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。(2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。(3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。(4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。(5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行（见无菌技术操作管理制度）。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免文件名门诊诊疗管理制度电子文件编码ZLGL-01-048页码7-7遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。(6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录