常见酸碱失衡的判断.ppt

常见酸碱失衡的判断 河北省人民医院急诊科斯重阳0311 8598836113803391298 1 常用考核酸碱失衡的指标 1 1pH和氢离子浓度 H 是反应体液总的酸碱度的指标 受呼吸和代谢因素的影响 pH是 H 的负对数正常动脉血pH 7 35 7 45 Ialreadyknowearly 1 2pH与 H 动态关系 pH 7 4时 H 为40mmol L 当pH7 1 7 5 pH每变动0 01 H 既向反方向变动1mmol L 如pH超出上述范围 既对照下表 1 3Pco2二氧化碳分压 是指血浆中物理溶解的co2所产生的压力 是反映呼吸性酸碱紊乱的指标 正常动脉血Pco2 35 45mmHg若Pco240mmHg 则为呼酸or代碱的呼吸代偿 1 4Hco 3实际碳酸氢盐 AB 是指血浆中实测的Hco 3含量 是反映代谢性酸碱紊乱的指标 正常动脉血Hco 3 22 26mmol L若Hco 326mmol L 见于代碱or呼酸代偿 1 5SB标准碳酸氢盐 是指标准条件测定的HCO3 值 T38 C Paco240mmHg Hb完全氧合 正常动脉血AB SBAB SB则代碱or呼酸代偿AB SB则代酸or呼碱代偿AB SB提示失代偿性代碱AB SB提示失代偿性代酸 1 6BE碱剩余 是排除呼吸因素影响的条件下 反映血浆碱储增减的量 是反映代谢性酸碱紊乱的指标 正常动脉血BE 3mmol LBE 3mmol L为代碱BE 3mmol L为代酸 1 7CO2CP二氧化碳结合力 是指血浆中呈化学结合状态的CO2量 其意义与HCO3相同 CO2CP为代碱或呼酸代偿CO2CP为代酸或呼碱代偿正常静脉血CO2CP50 71Vol LHCO3 CO2CP 2 24 1 8AG阴离子间隙 AG UA 未测定阴离子 UC 未测定阳离子 临床计算方法AG Na CL HCO3 目前 AG值是一项非常重要的酸碱指标正常值8 16mmol L 1 9潜在HCO3 是指排除AG代酸对HCO3 掩盖作用后的HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG意义在于揭示合并高AG代酸时 存在代碱 AG 计算的AG 正常值AG 1 10血气分析报告的检验公式 Kassier公式 H 24Pco2 HCO3 例1 血气报告 PH7 35HCO3 36mmol LPCO260mmHgHCO3 代碱 HCO3 呼酸 PH 7 35即H 45mmol L代入Kassier公式 H 24Pco2 HCO3 45 24 60 36等式不成立 血气报告有误 例2 血气报告 PH7 35HCO3 24mmol LPco245mmHgPH7 35即H 45mmol L代入Kassier公式 H 24Pco2 HCO3 45 24 45 24等式成立 血气报告正确 2 常见酸碱失衡的判断 2 1基本原则2 1 1先检验血气报告正误即依据Kassier公式 H 24Pco2 HCO3 又开始了 原则啊 条条啊 1 2 3 真烦 2 1 2分清原发失衡与代偿变化 单纯性与混合性酸碱失衡 依据下列酸碱失衡代偿规律 1 HCO3 Pco2任一变量的原发变化 必然引起另一变量同向代偿变化 如原发性Pco2 必有HCO3 代偿性如原发性HCO3 必有Pco2代偿性 2 单纯性酸碱失衡时 原发性失衡决定PH值或酸或碱 3 若HCO3 和Pco2呈反向变化 或二者明显异常 而PH值正常时 则提示有混合性酸碱失衡 Helpme 2 1 3结合临床 综合判断 特别是应掌握病史 治疗情况和电解质等辅助检查资料 注意动态观察 自身对照 重视AG和潜在HCO3 在混合性酸碱失衡判断中的应用 2 2判断方法 2 2 1常用酸碱失衡预计代偿公式 mmHg 失衡原发变化代偿反应预计代偿公式 代酸HCO3 PCO2PCO2 1 5HCO3 8 2代碱HCO3 PCO2 PCO2 0 9 HCO3 5呼酸PCO2HCO3 慢 HCO3 0 35 PCO2 5 58 KPa 急 HCO3 PCO2 1 1 0 4 呼碱PCO2HCO3 急 HCO3 0 2 PCO2 2 5慢 HCO3 0 49 PCO2 1 72 注 是指实际检测值与正常值之差 2 2 2判断步骤 1 根据PH HCO3 Pco2三个参数 结合临床 确定原发性失衡 2 根据原发性失衡 选用公式 唉 瞧啊 里面还有多少1 2 3 呀 3 将数据代入公式计算 将结果与实测HCO3 Pco2进行比较 作出单纯性酸碱失衡判断 4 混合性酸碱失衡的判断 则要联合使用预计公式 AG和潜在HCO3 以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡 TABD 2 3各型酸碱失衡的判断示例 例1 患者突然呕吐 呛咳 呼吸困难 发绀 PH7 27HCO3 27mmol LPco260mmHg急性呼酸 选用急 HCO3 PCO2 1 1 0 4 HCO3 8 5 33 1 1 0 4 1 869 4 005 HCO3 实测HCO3 正常HCO3 27 24 3正好落在1 869 4 005范围之内 故HCO3 是代偿过程 结论 急性呼酸 例2 COPD患者 急性肺感染4天入院 PH7 35HCO3 31mmol LPco260mmHg慢性呼酸 选用慢 HCO3 0 35 PCO2 5 58 HCO3 0 35 60 40 5 58 1 42 12 58 HCO3 实测HCO3 正常HCO3 31 24 7正好落在1 42 12 58范围之内 故HCO3 是代偿过程 结论 慢性呼酸 例3 患者突然发生气急 呼吸困难 PH7 50HCO3 23mmol LPco229mmHg急性呼碱 选用急 HCO3 0 2 PCO2 2 5急 HCO3 0 2 29 40 2 5 0 3 4 7 故预计 HCO3 正常HCO3 0 3 24 0 3 24 3HCO3 正常HCO3 4 7 24 4 7 19 3故预计 HCO3 19 3 24 3实测HCO3 为23 在19 3 24 3之内 是代偿过程 结论 急性呼碱 例4 患者高热2周 呼吸浅快 PH7 434HCO3 19mmol LPco229mmHg慢性呼碱 选用慢 HCO3 0 49 PCO2 1 72 HCO3 0 49 29 40 1 72 3 67 7 11故预计 HCO3 正常HCO3 3 67 24 3 67 20 33HCO3 正常HCO3 7 11 24 7 11 16 89故预计 HCO3 16 89 20 33实测HCO3 为19 在16 89 20 33之内 是代偿过程 结论 慢性呼碱 例5 心跳骤停 数分钟后复苏成功的患者 PH7 32HCO3 15mmol LPco230mmHg代酸 选用PCO2 1 5HCO3 8 2故预计 PCO2 1 5 15 8 2 28 5 32 5实测Pco2为30mmHg 在28 5 32 5之内 是代偿过程 结论 代酸 例6 患者间断性呕吐1周入院 PH7 48HCO3 36mmol LPco248mmHg代碱 选用 PCO2 0 9 HCO3 5 0 9 36 24 5 5 8 15 8故预计Pco2 正常PCO2 5 8 40 5 8 45 8Pco2 正常PCO2 15 8 40 15 8 55 8Pco2 45 8 55 8实测Pco2为48mmHg 在45 8 55 8之内 是代偿过程 结论 代碱 二重酸碱失衡 BABD 例7 慢性肺心病伴心衰 经抗生素和利尿剂治疗PH7 40HCO3 40mmol LPco267mmHgPco267mmHg 40mmHgPH正常选呼酸预计公式预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 35 67 40 5 58 27 87 39 03实测HCO3 40 39 03 这说明HCO3 有原发性因素存在 即有代碱存在 结论 呼酸合并代碱 例8 原发性心肌病并心衰 用过多氯化氨治疗患者 PH7 20HCO3 19 2mmol LPco250mmHg呼酸 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 35 50 40 5 58 21 9 33 08实测HCO3 19 2 21 9 这说明HCO3 有原发性因素存在 即有代酸存在 结论 呼酸合并代酸 例9 心跳骤停 复苏中补碱偏多呼吸浅快患者 PH7 60HCO3 28mmol LPco230mmHg 1 急性呼碱 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 2 PCO2 2 5 24 0 2 30 40 2 5 19 5 24 5实测HCO3 28 24 5 这说明HCO3 有原发性因素存在 即有代碱存在 结论 呼碱合并代碱 2 代碱 预计Pco2 正常PCO2 HCO3 40 0 9 28 24 5 38 6 48 6实测Pco2为30 38 6 这说明PCO2有原发性因素存在 即有呼碱存在 结论 呼碱合并代碱 例10糖尿病合并大叶性肺炎患者 Ph7 39HCO3 14mmol LPco224mmHg代酸 预计PCO2 1 5HCO3 8 2 1 5 14 8 2 27 31mmol L实测Pco2为24 27 这说明PCO2有原发性因素存在 即有呼碱存在 结论 呼碱合并代酸 上述举例是临床常见简单的酸碱失衡 遇复杂的酸碱失衡 如代碱合并代酸和混合性代酸 即高AG代酸并高氯代酸 判断较为困难 TABD 三重酸碱失衡 的判断则需联合使用预计代偿公式 AG 潜在HCO3 分析判断按下列步骤进行 1 确定呼吸性酸碱失衡类型 选用呼酸或呼碱预计代偿公式计算HCO3 代偿范围 2 计算AG 判断是否有高AG代酸 TABD中的代酸一定为高AG代酸 3 计算潜在HCO3 并将其与用公式计算所得的HCO3 代偿范围相比较 判断代碱的存在 例如 PH7 33HCO3 36mmol LPco270mmHgNa140mmol LCL80mmol L 1 依据PH7 33HCO3 36mmol LPco270mmHg提示存在呼酸 用呼酸预计代偿公式 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 35 70 40 5 58 28 92 40 08mmol L而实测HCO3 36mmol L 恰好落28 92 40 08mmol L范围内 结论 呼吸性酸中毒 这只是第一步 第二步计算AG值 第三步计算潜在HCO3 2 AG 140 80 36 24mmol L24 AG正常值16mmol L提示 代酸 3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 36 24 16 44mmol L结果潜在HCO3 44 预计HCO3 范围高限40 08提示 代碱最后结论 呼酸 高AG代酸 代碱 即呼酸型TABD 啊 如不计算AG和潜在HCO3 则会误诊为单纯呼酸 惨了 例如 PH7 56HCO3 24 05mmol LPco227 6mmHgNa140mmol LCL90mmol L 1 依据PH7 56HCO3 24 05mmol LPco227 6mmHg提示 呼碱 用呼碱预计代偿公式 预计HCO3