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安全第一训练先行 安全第一训练先行12-07-2005 09:38:26 CARNOC 刘清贵我看第二次修订的“CCAR-121-R2”中国民航总局航空安全办公室 刘清贵（机长）近年来，我国每年所发生的各类安全事故造成70多万人伤残，给近百万个家庭带来不幸，经济损失高达2500亿元，相当于两个多三峡工程。研究表明，安全保障措施的预防性投入效果与事后整改效果的关系是1:5的关系。即：“1元事前预防5元事后投资。”安全效益“金字塔法则”：设计时考虑1分的安全性，相当于加工和制造时的10分安全性效果，而能达到运行或投产时的1000分安全性效果。由此可以说，“超前预防”优于“事后整改”。现代工业生产系统是人造系统，这种客观实际给预防事故提供了基本的前提，完全可以通过各种合理、行之有效的措施，最大限度地消除事故隐患。据了解，美国美孚石油公司推行科学安全管理活动后，使公司事故率下降了48；工人工伤赔偿资金比20世纪80年代减少93。1980-1996（含）年间，全球民航运输飞行共发生了621起重大事故。在这621起重大事故中，有32起信息不全，余下的589起信息比较充分。通过分析这589起飞行事故，得出的结论是447起（76%）直接涉及机组，有517起（88%）事故，机组被视为直接因素之一。对事故进行“单一直接因素分析”（将每一事故列出众多个“直接因素”，但其中仅有一个被认为是主要的“直接因素”）表明：缺乏空中“情境意识”，占20.9%；行为疏忽/不适当行为，占19.7%；飞行操纵，占12.9%；按键错误，7.8%；不良技术判断/飞行技能，占3.7%；故意不遵守程序，占2.7%；设计缺陷，占2.2%；风切变/失控/紊流/阵风，占2.0%；维护或修理疏忽/失误/不充分，1.7%；系统失效，占1.7%。前六个主要直接因素均源自“机组”，占到了589起重大事故的67%。此期间，亚洲地区共发生飞行事故117起，排在前三位的是“缺乏空中情境意识”（31.6%）；“行为疏忽/不适当行为”（16.2%）；飞行操纵（9.4%）。“缺乏空中情境意识”通常涉及到缺乏对近地的估计，常见的是航空器未安装近地警告系统GPWS和/或精密进近辅助装置不可使用，直接结果就是常说的“可控飞行撞地CFIT”事故。“行为疏忽/不适当行为”主要指机组不用目视参考或目视失去时，继续下降到决断高（DH）/高度（DA）或最低下降高（MDH）/高度（MDA）以下。1990-2001年，中国民航发生飞行事故35起，排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控（共9起，占25.7%）、撞山（8起，22.9%）、冲出跑道（5起，占14.3%）；排在前五位的诱发原因是CRM不良（31起，占88.6%）、机组配合不作为（21起，占60%）、缺乏交流或交流不好（21起，占60%）、处境意识差（21起，占60%）以及无交叉检查或不良的交叉检查（19起，占54.3%）。1990-2001年，中国民航发生飞行事故征候361起，发生次数和所占比例排在前三位的是：一是机组操纵不当（173起，47.9%）。机组操纵不当主要表现为基本驾驶术不高，偏差修正能力较弱。近年来随着机载设备数字化、智能化、自动化程度不断提高，有的航空公司在年度复训中，处理不好“手控飞行”与“自动飞行”的辩证关系，将两者对立起来，过分强调全程“自动飞行”，忽视对基本驾驶术的训练，飞行员自身对基本驾驶术的重视程度也日渐降低，如航班飞行：起飞上升到1000英尺就无一例外地接通自动驾驶仪、直到下降进近至1000英尺之后才脱开自动驾驶仪改为手控飞行，这种飞行方式虽然极大地解放了飞行员剩余精力，但另一个方面却导致了我国民航飞行员基本驾驶术整体有所退化的趋势；另外我国民航运输航空公司飞行员绝大部分来自民航飞行学院，毕业学员飞行经历只有250-280小时，直接进入航空公司担任大、重型机副驾驶，过渡机型很少，手控飞行机会不多（特别是侧杆操纵的重型飞机，副驾驶一般不允许在航班上操纵飞机），这也是基本驾驶术得不到巩固和提高的重要原因。二是违反规章程序飞行（72起，19.9%）。主要表现为机组忽视规章、标准化意识弱、随意性大，甚至盲目蛮干。三是CRM（机组资源管理）能力不强。从飞行事故征候发生的原因来看，与CRM有关的征候次数为317起，所占百分比为87.8%。其中，与交流有关的征候次数为201起，占55.7%；与交叉检查有关的征候次数为185起，占51.2%；与机组配合有关的征候次数为161起，占44.6%。这一现象说明，不良的CRM技能是影响我国民航飞行安全的主要因素。从上述分析发现，机组是导致飞行安全问题的最主要原因。对于“缺乏空中位置意识”导致的飞行安全隐患，可以通过改进飞机的硬件设备（诸如加装“近地警告”GPWS系统）来增厚安全冗余度。但其他机组因素如“行为疏忽/不适当行为”、“飞行操纵”、“不良技术判断/飞行技能”、“进近速度不当和/或高度过低”、“机组资源管理失效CRM”等，则只有通过训练来解决机组在这方面存在的缺陷和不足。中国民航“十一.五规划”确定，在20062010年期间，民航运输飞行重大事故率比19901999年降低80，即每百万飞行小时重大事故率低于0.3。要实现这个目标，就必须努力降低机组原因导致的飞行不安全事件发生率。保证飞行安全，人的因素起着决定性作用。我国民航飞行安全水平与航空发达国家的差距，主要导因是在管理水平和人员整体素质上的差距，归根结底是因为人员整体素质上的差距。由于我国民航的飞机、基础设施和设备大都引进西方航空发达国家的高端产品，遵循的也是西方的运行程序和标准，但操作者却具有深厚的中国传统文化背景，这两者之间存在明显的排斥性，“人机环”结合并非紧密。航空安全是靠众多的规章、标准化的程序、规范化的操作来实现的，而人的潜意识中都存在“趋于简化”、“趋于省事”、“趋于打折扣”的倾向。因此，只有通过严格地教育培训，着力提高人员综合素质，努力降低人为因素导致的飞行安全问题。目前中国大陆所属航空公司的飞行员，主要来自中国民航飞行学院飞行学员、军航退役飞行员和航空公司自主与国外飞行员培训机构联合训练的飞行学员。除来自军航的飞行员外，其余两部分飞行员毕业进入航空公司时的飞行经历在250-280小时。与通用航空发达的西方特别是美国相比，在飞行经历时间上存在很大差距。如美国，有资格到航空公司应聘飞行岗位的飞行员，其飞行经历时间大都在2000小时以上，这些经历时间大都在航空俱乐部或飞行学校获得。而去飞行俱乐部进一步训练一般都是自费的。而我国低空空域资源还没有完全放开，加上航空俱乐部等通用航空还处于初始状态，个人飞行对于绝大多数国民来说还太奢侈，除来自军航的部分飞行员有这方面宝贵的飞行经历外，其他飞行员则少有这种机会。正是基于我们的国情，中国民航2005年2月25日颁布的CCAR-121-R2即大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则进行了重新修订，提高了部分飞行训练标准。一是增加飞行训练计划小时数以涡轮螺旋桨发动机为动力的飞机的机长和副驾驶计划飞行训练小时数为24小时，机长比原规定多9小时、增加了60%，副驾驶比原规定多17小时、增加243%；以涡轮喷气发动机为动力的飞机的机长和副驾驶计划飞行训练小时数为28小时，机长比原来多8小时、增加了40%，副驾驶比原来多18小时，增加了180%。作者点评：大幅度增加飞行训练计划小时数，主要是为了提高了驾驶员“初始改装”、“转机型”和“升级”训练的出口质量。因为这几个关口，对于飞行员的技术成长来说，增加这部分“安全投入”至关重要。二是提高拟转大型和重型飞机副驾驶进入条件对于拟转大型和重型飞机的副驾驶，除采用了CCAR-62部执照和多发高性能飞机飞行训练的相关要求外，增加了航线运输驾驶员执照地面理论考试和在高性能飞机训练完成后，达到仪表航路转场飞行中履行机长职责分别飞行2个航段和4个航段的要求。转大型飞机副驾驶的各机型总驾驶员时间，改为可以包括飞行模拟机和训练器时间的250小时；转重型飞机的副驾驶各机型总驾驶员时间，改为可以包括飞行训练器和飞行模拟机飞行训练时间的280小时。作者点评：飞行员不是简单的技术操作工，必须要有扎实的航空理论功底，因此对“航线运输驾驶员执照地面理论”进行了明确要求，考试不合格不能转入下一个流程的培训。为了完成规定的训练课目、达到规定的训练难度，以保证飞行学生符合规定的质量标准，必须采用“高性能飞机”进行训练。而且对飞行时间进行了明确的规定，其中飞行训练器和飞行模拟机飞行训练时间不能突破规定比例。三是增加升大型或者重型飞机机长的操作航段次数要求对于没有中型机机长经历的驾驶员，拟转升大型飞机机长前，在大型或者重型飞机上，作为操作驾驶员不少于400个包括起飞和着陆的航段飞行，其中在本机型上作为操作驾驶员不少于200个航段；对于没有大型机机长经历的驾驶员转升200吨以下重型飞机机长，在大型或者重型飞机上作为操作驾驶员不少于600个包括起飞和着陆的航段，其中在本机型上作为操作驾驶员不少于200个航段，分别比原要求各增加200个飞行航段。作者点评：增加操作航段，将意味着飞行员的培养周期要延长1-2年时间，对目前处于“机长紧缺”状态的航空公司来说，似乎有点“不合时宜”，似乎阻碍限制了企业的发展。实际上，这正是中国民航对国家、对公众、对企业安全利益负责任的具体体现。完全是为了防止大型和重型飞机的副驾驶、在取得升机长飞行经历阶段，其飞行经历时间在非操作情况下所占比例过多的倾向，保证其成长过程中有更多的操作实践。俗话说，“飞行、飞行，不飞不行！”所以，对操作航段做了适当增加，完全是为了更好地遵循飞行员训练的客观规律。四是增加了本场训练次数要求新版121部规定，在D级模拟机训练完成后，还需增加实际飞机起落飞行训练次数：对于未取得航线运输驾驶员执照的驾驶员，在组类II飞机上完成初始训练或者初次在组类II飞机上进行初始训练，如果是在D级模拟机完成训练的，还要至少完成30次实际起落的本场训练；对于初次在组类II飞机上的升机长训练及其型别等级考试，如果是在D级模拟机上完成的，还要至少完成15次实际起落的本场训练。作者点评：为了节约成本，过去的惯用方法是用D级模拟机代替或部分代替本场起落训练，钱是省了，进度看起来是加快了，但被训者往往吃了技术“夹生饭”，在以后的航班飞行中，这种隐藏的技术缺陷将以某种类型的“操纵失误”或“力不从心”的状态显露出来。近年来发生的