ICU营养支持.doc

营养支持1，基本原则 转入ICU24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持； 除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主； 对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径； 肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过1个月的采用PICC。2，方式的选择 经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。 肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。 经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘； 经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。3，监测（1）体重计算理想体重男性=50+0.91*（身高cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）（2）营养监测 营养监测项目及监测频率项目 初始 稳定血常规 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（10mmol/l可减少）电解质 Qd*3 每周2次肝功能 每周2次 每周1次甘油三酯 每周1次 每周1次24小时尿氮 每周1次 每周1次前百蛋白 每周2次 每周1次转铁蛋白 每周2次 每周1次CRP 每周2次 每周1次白蛋白 每周2次 每周1次（3）营养状态评价1）体重 126% IBW:肥胖 111%125% IBW：超重 90%110% IBW：正常。恰当能量储备 80%89% IBW：轻度能量储备不足 70%79% IBW：中度能量储备不足 69% IBW:重度能量储备不足。2）蛋白储备严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率50ml/min时以下指标不准确蛋白储备评价储备恰当 轻度下降 中度下降 重度下降白蛋白（mg/dl） 3.55.0 2.83.4 2.12.7 2.1转铁蛋白（mg/dl）212360 150211 100149 100前白蛋白（mg/dl）1845 1517 1114 10 大量液体复苏后的白蛋白水平不准确3）氮平衡总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数肠内营养：转化系数=6.25肠外营养：转化系数=6.06总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 或总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)氮平衡（03）=Nin-Nout肌酐清楚率20%：1.5Sepsis ,MODS,ARDS:1.61.84）总能量消耗总热卡=BEE*AF*SF多数病人在2530cal/kg/天，高代谢状态3035cal/kg/天，镇静病人减少20%。5）营养素要量 蛋白，脂肪，糖要量蛋白（4cal/kg） 危重病人：1.22.5g/kg 占总热卡百分比：1525% 非蛋白热卡：氮 ： 100150：1 肾衰 无应激，无透析 0.60.8g/kg/d 应激，无透析 0.81.0 g/kg/d 血液透析 1.21.4 g/kg/d 腹膜透析 1.21.5 g/kg/d CVVH 1.51.8 g/kg/d脂肪（9cal/kg） 占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏 占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg 一般300需减少 高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入 Intralipid:30%3kcal/ml;20%2 kcal/ml; 10%1.1kcal/ml 异丙酚：1kal/ml糖 提供主要的非蛋白热卡 葡萄糖：3.4kal/g 蔗糖：4 kal/g（2）TPN初始配制方案1）每日蛋白要量非应激状态：0.8g/kg/天应激状态：1.01.5g/kg/天 常用复方氨基酸成分特点（1000ml） 5% 7% 8.5% 11.4%氨基酸 50g 70g 85g 114g氮 7.9g 9.4g 14g 18g总能量 0.88MJ（210kal） 1.46MJ（350kal） 1.92MJ（460kal）PH值 5.6 5.2 5.6 5.6渗透压 450mosm/kg/H2O 700 810 11302）总蛋白热卡非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡3）葡萄糖，脂肪乳剂量葡萄糖（g）=0.7*非蛋白热卡/3.4脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/94）液体量2540ml/kg,或1ml/cal脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/95）电解质 每日电解质要量 正常 钠 60150mEq/天 1.383.45g/天 钾 40100mEq/天 1.563.9g/天 钙 515mEq/天 0.20.6g/天 镁 824mEq/天 0.20.6g/天 磷 1030mEq/天 0.30.9g/天6）后续调整TPN开始后应严密监测营养状态，不断调整以达到正氮平衡为主要目的。5，肠内营养 管饲100200ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过度到全肠内营养。无大便者给予通便药物： 床头抬高30度，避免误吸 预期管饲6周者考虑造瘘； 鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置； 鼻肠管放置失败2次，考虑胃镜下放置； 24小时均速输入，初始输注速度1530ml/小时，之后每412小时增加1520ml,直至达到目标速度； 每6小时检查胃潴留，胃液潴留150ml时停止营养，胃排空，2小时后原速度的1/2起始； 出现腹泻：检查粪常规，排除C，Diff感染，药物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止肠内营养，肠内营养液稀释，降低渗透压。 评价吞咽功能，肠道运动功能； 病情趋向稳定，无须药物辅助而胃肠动力正常，将持续输注营养转为每46小时间断管饲，并逐步过度至经口进食。6，肠外营养 中心静脉置管： 100%TPN； 评价胃排空及肠道运动，逐步过度至肠内营养，随肠内营养增加，等量减少TPN热卡； 特殊营养制剂 力肽使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中，每日剂量：1.52.0ml/kg/天。每日最大剂量，2.0ml/kg。每100ml活性药物成分：N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(约等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克)。通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。 力能MCT每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g