左锁骨下静脉反复穿刺致血气胸合并双肺血液淹没窒息一例.doc

左锁骨下静脉反复穿刺致血气胸合并双肺血液淹没窒息一例李宇 山西省肿瘤医院麻醉科 山西 太原030013女性，44岁，64Kg，因右乳浸润性导管癌，行右乳癌改良根治术，ASA I级。入室后常规给予术前药、吸氧，采用芬太尼0.3ug/kg、阿曲库胺0.8mg/kg、依托咪脂0.3mg/kg，快速诱导，经口明视插入7.5#气管导管，异丙芬+瑞芬太尼+异氟醚静吸复合全麻，Primus呼吸机机械通气，P：13次/分，潮气量：450ml，气道压：13cmH2O，Etco2波形正常，Dash4000监测心率、血压、血氧饱和度，呼末CO2。麻醉手术全程顺利，患者生命体征平稳。缝皮时，习惯上由术者行手术部位对侧的锁骨下静脉穿刺，以留作术后化疗使用。但经过反复多次穿刺，均未成功。此时手术已缝皮结束约10分钟，患者有苏醒迹象，与术者商量停止穿刺，待拔管后清醒状态下再行锁穿。呼唤患者姓名，能睁眼、张口、自主呼吸恢复良好，且患者较配合。正准备吸痰拔管时，患者呛咳，随即见气管导管内涌出大量新鲜血液，SpO2%急剧下降至70%，Bp：150/90mmHg，心率120次/分，患者躁动。紧急用吸痰管伸入气管导管吸引，可见有大量血液吸出，听诊左肺呼吸音消失，右肺满布湿啰音。立刻给予PPF50mg静注使患者镇静，同时给予地塞米松10mg，巴曲亭2u，并间断使用吸痰管吸血与呼吸机正压机械通气交替进行。呼吸机气道压力显示35cmH2O。约5mm后患者SpO2%回复至98%99%。先后从气道中吸引出血液共约200ml。联系胸外科紧急行左胸腔闭室引流，可见引流瓶中有少量血液。纤维支气管镜协助吸引，见左主支气管处有一巨大凝血块，右主支气管有少量血性分泌物，经过多次下镜吸引，将凝血块清除，并伸入各叶支气管内吸引残血。约15min后，患者生命体征平稳，SpO2%：9899%，意识清醒，听诊双肺呼吸音，左肺有很大改善，可听到呼吸音，右肺呼吸音基本清音。拔管后，患者生命体征平稳，SpO2%：9899%，Bp:130/80mmHg,心率80次/分，嘱其咳嗽，未见明显血性痰液。观察10min后，病情平稳，安返术后观察室。两天后拔除闭式引流管，一周后转入化疗科，患者生命体征均平稳。讨论 SVC（Subclavian Vein Catheterization）锁骨下静脉穿刺置管术是一项基本的临床操作技术，是急诊抢救和危重手术的创伤性血流动力学监测，以及临床输血、输液、扩容、输注全静脉营养液，甚至安装临时起搏器的前提。锁骨下静脉途径具有位置固定、休克状态下不易塌陷、刺激性小、患者活动受限小、不易发生静脉血栓、置管时间长等优点。然而在穿刺和置管的过程中，各种并发症常有发生，应给予高度重视。锁骨下静脉穿刺术常见并发症有误入锁骨下动脉、气胸、血胸、导管相关性败血症等，国外报告总并发症发生率共约5%2，我国国内报告3250例锁骨下中心静脉穿刺术并发症发生率为5.6%，其中局部渗血、血肿5例（2%），误穿动脉4例（1.6%），气胸2例（0.8%），局部红肿感染2例（0.8%），心率失常1例（0.4%）。气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺置管中常见又极可能导致严重后果的并发症。多因操作不当，进针角度过陡所致，给予胸腔闭式引流术后缓解。由于锁骨下静脉和动脉距离近、伴行途径长，误穿动脉机会较大，特别是当穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情况下，在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险较大。一些个案报告值得注意。王文祥等4报告颈深部手术后行同侧锁骨下静脉穿刺，误穿锁骨下动脉形成巨大血肿引起窒息。国外也曾报告，SVC引起医源性动静脉瘘5，以及颈静脉穿刺置管导致锁骨下动脉破裂引起纵隔积血6。本案例考虑是由于术者在进行反复多次的左锁骨下静脉穿刺过程中，损伤了左肺上叶肺组织，同时损伤了一支较大的血管，导致左侧血气胸发生，并且血液顺着破损处逆流入左侧段、叶支气管内，近而进入气管，流入双肺，引起窒息。此种并发症经检索在国内、外未见报告，当引起高度重视。处理方法，关键在于及时发现和采取有效措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。1、建立呼吸道，应紧急行气管插管，并反复吸引保持呼吸道的通畅。可以使患者处于头低足高位。以促进引流。2、纠正低氧血症，用一般方式吸氧，不足以纠正低氧血症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械通气以呼气末正压通气（PEEP）510cmH2O，或CPAP以恢复FRC和肺内分流接近生理水平，避免或减轻肺损害的严重性。3、给予激素，早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用。4、给予促凝血药物，从本病例考虑，促凝血药物的应用在此报救过程中的作用是积极的。5、胸腔闭式引流是治疗血气胸的首选方法，同时将血液引出也缓解了血液逆流入呼吸道的危险。6、支气管镜检查在可视状态下清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。7、其他支持疗法，如加压输液，维持循环稳定，保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼气末CO2、SPO2，动脉血气分析及心电图的监测，必要时给以变力性药和利尿药。8、抗生素的应用以治疗肺部继发性感染。参 考 文 献1、刘俊，赵俊杰，现代麻醉学，2版，北京：人民卫生出版社，1999：10601062。2、Kincairl EH ,Davis PW, Chang MC, et al. Blind Placement of long term central venous access devices report of 589 consecutive proceduresJ.The American surgeon,1999;65(6):520.3、潘耿.锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症及预防对策。现代医药卫生，2008；24（9）：13201321。4、王文祥，王亚金，陈卫民等，颈内静脉和锁骨下静脉穿刺发生严重并发症3例报告，中国实用外科杂志，1995；15（6）：377378。5、K Farhat, K Nakhjavan, C cope. Iatrogenic Arteriovenous Fistula: A Complication of Percutaneous Subclavian Vein PunctureJ.Chest,1975;67:480482。6、Jiyeon kim,Wonsik Ahn, Jae-Hyon