甲氨蝶呤在治疗类风湿性关节炎的应用.doc

甲氨蝶呤在治疗类风湿性关节炎的应用甲氨蝶呤在风湿病治疗中的专家共识（甲氨蝶呤正确使用方法）摘自医学参考报.风湿免疫频道2009年1月15日A3版（有修改）主编：栗占国；执行主编：赵东宝；报道：代琛贤1. 用甲氨蝶呤前应做如下准备：评估甲氨蝶呤不良反应的危险因素（如饮酒等）；患者教育；检测血常规、肝肾功能、白蛋白、艾滋病抗体、乙肝标志物、丙肝抗体、血糖、血脂及妊娠试验；胸片（用药前和用药后数年内）等。2.甲氨蝶呤首次口服剂量常为5mg-7.5mg，每周1次，如疗效好且可耐受，可每2-4周增加2.5mg，最大剂量15-20mg，每周1次。如疗效较差或不能耐受，可考虑静脉用药。3. 联合至少每周5 mg叶酸口服，在用甲氨蝶呤后第3天服用，既能减少甲氨蝶呤副作用，又能保持甲氨蝶呤疗效。4. 开始用甲氨蝶呤时或其剂量增加时，需每1个月到1个半月检测1次肝肾功能和血象。用药剂量稳定及各项指标稳定后，可延长检测间隔到每1-3个月1次。每次就诊时需了解有无甲氨蝶呤的不良反应，并评估有无不良反应的危险因素。5.当转氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。但如果转氨酶水平持续高于正常上限的3倍以上，需调整甲氨蝶呤用量。如果停用甲氨蝶呤后，转氨酶水平仍持续高于正常上限的3倍以上，需寻找其他原因。6.如使用甲氨蝶呤未出现任何不良反应，则可长期使用。7.无病情改善药物应用史的患者，单用甲氨蝶呤具有更好的疗效/风险比。当甲氨蝶呤单一治疗难以控制病情时，可与其他病情改善药物联合治疗。8.甲氨蝶呤有助于减少激素剂量，还可用于风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的治疗。另外，它还可用于系统性红斑狼疮和皮肌炎（含幼年）的治疗。9. 对于需手术的类风湿关节炎患者，手术前可不停用甲氨蝶呤。10. 妊娠前3个月，男女双方均需停用甲氨蝶呤，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。北京协和医院 董怡教授 关于类风湿治疗的问题回复这个文章是05年发在身体无忧网的，今天又看了一遍，觉得其实我们很多人问的问题已经很好的总结在这里了。董教授在全国来说都是很权威的风湿病专家，看看他是怎么看待类风湿的。（开始的时候我打算把比较经典的套红，仔细又看了一遍觉得每句都经典，只给其中一部分套了红，但是每个字都值得大家仔细阅读，最好是对照一下自己）0 R& s8 F$ c( E/ 6 C5 f/ W$ d. l4 uk: u0 d8 e0 y董教授强调：. y! Z0 F& E- k风湿病不能根治，通过积极治疗，可以改善症状和病情3 m/ m0 N( t5 S/ N0 没有特效药0 k. O! f( Q. U+ p. z甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎，成本低，效果好，在基层应该推广0 T1 a. W3 S) o6 h董怡：我是北京协和医院内科教授，专业风湿病学，对临床风湿病的诊断和治疗有一定的经验和兴趣，今日很高兴与网友们沟通，希望我能借这个平台尽量解决网友们的许多问题，也感谢网友们对我们的支持！: H8 e8 ( I; * p4 G基层医生治疗有误区2 B% Y! m. B4 5 a问题：我们说要早期治疗，那么协和风湿免疫科收治的病人，他们的病情一般发展到什么阶段了？4 n2 H$ s& Y% E: H; d董怡：少数是早期的，但大部分都已处在晚期，在外面治疗无效之后才转到我们这里。比如说类风湿关节炎的病症已经没有办法了，才转到我们这里。红斑狼疮也是这样，已经快治不好了，才转到我们这里来。为什么我们现在要拼命宣传呢？希望病人能够在早期得到正确的治疗。不仅在我们这里，也包括广大基层医院。* 2 h/ G |2 h问题：治疗时机看来非常关键，那么病人如何确定何时何处就医呢？+ n* . GC( z6 Dz董怡：病人无法自我判断，比如说关节疼了，他无法判断自己是关节炎还是红斑狼疮。3 J. k8 $ C I / H问题：能否给病人提一些简单的预防性指导？。* y2 I6 ST& G3 X8 x 董怡：风湿病是多因素的疾病，在预防方面有一顶的困难。不过，痛风性关节炎与生活习性关系密切一点，就可以预防。只要饮食上戒烟忌酒，少吃含嘌呤类高的食物（海鲜和动物内脏等），可以减少发作。需要强调一下，关节炎不仅仅指风湿性关节炎。现在老百姓的认识上有误区，一讲风湿，就是风湿性关节炎，一讲关节炎也是风湿性关节炎，这都是错误的概念。事实上，风湿性关节炎现在在我们国家已经很少了，至少在大城市里面很少。风湿性关节炎高发期是在上世纪50年代很多，目前因为有很多有效的抗生素，及时、早期把化脓性扁桃体炎等诱发性疾病治愈，所引起的风湿热和风湿性关节炎就减少了。: q$ T& u# l. v问题：你刚才提到，协和收治的风湿病患者多数是晚期，这在之前，很多例病情是不是被不合理的治疗耽误了？+ D, p9 u2 Q! n. T/ ! N8 F- e9 c董怡：对。/ f0 9 h# v问题：这些不合理的治疗方式主要表现在哪些地方？5 U8 ?6 b# w f3 k$ o董怡：我们不能说基层的医生对风湿病的认识完全不正确，但还是有很多误区。1 b4 u6 3 g: m% H$ x问题：您能具体讲讲吗？0 F- y5 X; / C : j+ 3 h, U9 j6 t董怡：其中一个误区是，基层医生通常没有得到定时的继续教育，以更新知识。现在关节炎，或者是风湿病中的结蒂组织病，都有了很多新的治疗方法。但有时候我们也觉得这些知识很难普及到非常基层。比如说，在类风湿关节炎里，现在非常强调早期诊断、早期治疗，因为这样可以明显改善关节的功能，使手脚不变成畸形。但现在我们看到很多情况不是这样，而是采用很多“土”办法，不正规的中西药物。有的永远只用激素，有的中药里添加加了很多激素。这样虽然使得病人的症状看似缓解了，但病情还在持续发展。比如治疗类风湿关节炎，目前国内也好、国外也好，都采用不同的病情缓解药，其中最有效的是甲氨蝶呤。而且现在还有很多新药，比如说国内也有的，叫来氟米特。如果这些药物能够早期应用，都是很有效的。另外还有很多生物制剂，现在国内还没有，其疗效会更好。我们所说的“疗效”不光是止疼，而且要减少骨头的破坏，减少致残率。) R/ v2 LQ1 b$ j j( Y& g F 风湿病不能根治# ZR# I, w& 1 Y7 O问题：那么风湿病能根治吗？可不可以逆转病情？+ d( V9 kB- R Y8 ?$ h5 F6 董怡：无法根治，但能够明显减少致残率。这对患者是一个很大的好处。有的病人生活不能自理，这对病人来说是很可悲的。我们推荐甲氨蝶呤，价廉物美，这个药是国产的。以前用于治疗癌症，现在我们开始用于治关节炎，效果很好，成本也低。7 E$ 5 9 b w7 V0 / V/ m- h问题：基层医生知不知道这种药物？; D3 u0 J/ 6 H5 * k* + fS4 K董怡：我没有去基层调查过，但从了解的情况来看，还需要大力推广。0 t$ X3 J# m j$ y- R- ( k- Q问题：甲氨蝶呤的治疗成本是多少？- k: K6 e- y# o9 kJ董怡：非常便宜，一瓶药30多块钱，可以用半年。不过甲氨蝶呤只能治疗类风湿关节炎，不能治疗骨性关节炎。我们到农村去，看到很多骨性关节的老年人，由于经济情况，他们根本就不加以治疗。对于这种退行性病变，基本没有很好的特效药。但我们可以通过改善软骨的营养，来缓解软骨磨损。4 O! u1 S1 W. G9 U3 问题：现在有很多广告，说红斑狼疮、干燥征能够根治，您怎么看待？# F a! e5 s; H. s董怡：绝对不能相信，什么包治，服药就可以治好。这种是绝对骗人的。老百姓一定不能上当。有时候觉得药似乎有点效果，但实际上添加了激素，甚至有的药里放了吗啡，为什么要放吗啡呢？关节要疼，所以放吗啡进行缓解。我觉得政府应该加强这方面的管理。( I0 ? x+ & e D- . X p问题：您的意思是，这些假药只是暂时缓解一下病人的症状，病情还在发展。h: i( K, o6 c6 m董怡：对，病人还常常去买。为什么还要去买呢？因为他没有办法，因为当地没有给他一个好的治疗方案。所以就相信这种药了。9 m* h) E: i1 O问题：通常有没有比较好的解决方案？4 D) Z$ ?& x, 5 T; b( y董怡：镇痛绝对是需要的，因为不能解除病人的疼痛，他生活质量就会差了。但镇痛的同时，还要对病因治疗。我们赞同病因治疗，在病因治疗的同时又镇痛。现在镇痛又分几级镇痛，像癌症，就要上吗啡。但风湿病属于良性病变（不会造成死亡），所以要用非吗啡类的止痛药。良性病变的病人，要使用对身体损害不大的治疗。) g0 x h8 a5 w7 f) i) 用药需要权衡利弊7 ?, X8 P4 T. u3 w0 l0 w) H问题：你是指治疗要在药物不良反应和治疗效果之间权衡。6 G4 F% U4 u4 V( n董怡：在治病的疗效和风险中间要选择。风湿科用的止痛药的非甾体抗炎药。以前认为它是一个毒性最小的药，但最近发现很多问题。最大的问题就是有胃肠道反应，如果应用时间过长，就会对内脏有很大的损害。但病人生病了，不可能不用它。又比如红斑狼疮病人，第一选的就是激素，激素有没有副作用啊？但如果不用激素来治疗，这个红斑狼疮病人就可能很快死亡。但另一方面，又要考虑风险，我们上面提到的庸医，为了暂时缓解病人症状，大量采用不合理用药，对患者身体造成严重损害，而且也没有取得实际疗效，病情仍在发展。5 S u! j7 _0 O: % E* j问题：说到镇痛药，目前万诺和西乐葆的安全性大家都很关注。而且美国FDA专家顾问委员会就此进行了集体投票。如果让您来投票，您是什么态度？ r# n: Y% U. 2 h T, t7 y董怡：万诺我可能要保守一些，对于西乐葆我肯定会投赞成票。7 w9 E+ w5 l0 J5 t+ m$ Y4 g问题：有专家评价说，万诺和西乐葆这类COX2药根本没有存在的意义。! C6 & y# B) J l6 X6 h董怡：COX2药相对来说是较新的药。上市后进行大量的临床评估。而传统的非甾体抗炎药虽然上市很久，但并没有做过长期的、大剂量的回顾性研究。所以不能说明非甾体抗炎药（如萘普生）就不发生这种心血管的问题。在公平的角度上，两类药都应该进行同样的评估，再来谈取舍问题。, 0 F4 t7 r1 d0 i/ 问题：“是药三分毒”，那么在治疗过程中，怎样尽量减少药物毒性的风险？% X2 y2 C2 b) * / h* l董怡：有的人对布洛芬感觉好，有的对耐普森感觉好。你可以看看，可能有70病人对这个药的用药疗效不好，30的病人对这个药的用药疗效好，你就可以排除这个药。所以，我们要问病人，以前用的药物是什么。有的人告诉你，吃扶他林不好。那你就不用开扶他林。这都是和病人有互动的。病人需要积极向医生反馈这些信息，积极参与整个病程的治疗。; ?! W1 Ce/ 9 W p2 O: + 问题：风湿病通常在那些人群发病？; u8 , S+ B7 董怡：高危人群在不同的风湿病中是不一样的。比如说红斑狼疮多见于女性2040岁。类风湿关节炎，女性4060岁。骨性关节炎，5570岁。干燥综合症，女性4560岁。所以，高危人群与年龄性别有关。有的病和生活习惯有关，如痛风，多见于35岁的男性，多发于美餐或者精神紧张以后。像强直性脊柱炎多见于男性，1520岁发病。) s& i Y$ L1 C% P! J* u/ N) g问题：我们再来总结一下您的谈话。您推荐甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎。6 n5 - Z/ Q3 $ g0 k0 r: 董怡：对，甲氨蝶呤是首选的缓解病情药，价廉物美。有关节肿痛症状者应该加用非甾体抗炎药。, o6 Y! 2 bT; 9 # O4 E% x$ 问题：您纠正了一些误区，风湿病可以根治的提法是不准确的。6 q& x6 g6 ( J5 i% f董怡：风湿病是一个可以治疗的疾病，而且经过合理的治疗，可以明显改善病人的症状和