细菌性肝脓肿.doc

细菌性肝脓肿一、知识要点细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。本病可来自胆道疾病(占16%40%)，门静脉血行感染(占8%24%)，直接感染较少见，经肝动脉血行感染报告不一，最多者为45%，隐匿性感染约占10%15%。致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。细菌性肝脓肿约70%83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。左叶者约10%16%；左右叶均有脓肿者约6%14%。存在胆道系统疾病、全身感染或有糖尿病、机体免疫力低下者，易患肝脓肿。二、临床诊断1.寒战和高热多为最早症状，也是最常见的症状。常伴随右上腹持续性胀痛，右肩背部牵涉痛或放射痛。多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。2.体征肝区压痛和肝大最常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水。3.实验室检查：细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞增高现象，总数可达(1520)109/L或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。病情较重时，ALT、ALP多有升高，甚至血清胆红素也出现增高。病程较长者，可有贫血或低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。4.辅助检查：B型超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。必要时可在B型超声定位引导下进行肝脓肿穿刺，以确定诊断，并可进行脓液培养和药物敏感试验，作为以后药物治疗之依据。CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。三、鉴别诊断1.胆囊炎、胆石症；2.原发性肝癌；3.右膈下脓肿4.阿米巴肝脓肿 四、入院检查1. 血常规、尿常规、粪常规检查2. 血清生化全套检查3. 凝血全套4. 乙肝标志物测定5. 血培养（需多次）6. 血清CRP7. 血清AFP8. 上腹部彩色B超，或上腹部CT平扫+增强9. 心电图10. 胸部CT平扫11. 肝脏超声定位（需进行肝穿刺抽脓或肝活检者）五、治疗方案1营养支持：维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症，必要时可静脉输入营养药2抗感染治疗：经验治疗可选用广谱抗菌素如三代头孢类、氨基糖甙类，并联用抗厌氧菌药物，并根据药敏结果调整用药。3. B超引导下经皮穿刺抽脓术，脓腔直径5cm者，在B超引导下抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸。4B超引导下经皮穿刺置管引流术，脓腔直径510cm者，在B超引导下置入引流管，每日抽吸及冲洗至少2次，至脓腔小于1.5cm时拔除。5手术切开引流适应症：（1）多次超声介入治疗后病情未见好转，局部压痛、反跳痛和肌紧张明显者；（2）已发生脓肿破裂者；（3）合并有胆道病变而需要实行手术者；（4）出现高胆红素血症以及肾功能损害等；（5）具体请我中心肝外科会诊协助判断。6. 肝部分切除术适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿；（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿；（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者；（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁；（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者；（6）具体请我中心肝外科会诊协助判断。六、住院期间的监测指标1. 每37天复查一次血常规；2. 每周复查一次肝功能、电解质3. 血培养、CRP4. 感染严重者需监测血压、心率5.