如何提高胃癌的术后5年生存率.doc

如何提高胃癌的术后5年生存率 王尚毓 09级8班24号指导老师：王高卓 （商洛市第二人民医院 普通外科 主任） 关键词：胃肿瘤； 胃切除术；综合疗法；存活率 目前我国胃癌的发病率和病死率仍处于所有 恶性肿瘤的前位，据卫生部2005年统计，每年新发 胃癌病人约40万人，死亡约30万人。我国近年多数临床报道显示。胃癌的整体疗效已有所改善总体5年生存率达到30左右，根治性手术后生存率提高至50。西方国家的较新资料显示，可切除胃癌的5年生存率仍徘徊在l030；相比较，日本的可切除胃癌5年生存率则为60左右，优于我国及西方国家的疗效。经过20余年的努力我国众多临床医疗中心已逐渐形成以手术为主，辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的综合治疗模式。 提高早期诊断率仍是提高胃癌生存率的最有效手段早期胃癌是指局限于粘膜或粘膜下层，尚未侵及肌层的胃癌。95100的早期胃癌和癌前病变可获长期治愈，期胃癌施行合理根治亦可获得6080的5年生存率。早期发现只有胃窦部和弥散性胃癌早期才有症状，在对中晚期患者问诊时，追忆发病早期的表现为进食后上腹部饱胀、食欲减少，消化不良或上腹隐痛、胀痛等，这些表现皆无特异性，根据临床表现无法与慢性胃炎或胃溃疡等相区别。而且在服用抗酸、解痉等药物治疗后有效，易被病人或医生误诊。往往不去正规医院就诊或就诊后一些医生未给病人作进一步检查。多年来，我国对进展期胃癌综合治疗的疗效已取得一定程度的提高。多数医院对早期胃癌的平均诊断率依然在10上下。与日本、韩等国的先进水平仍有较大差距。13本早在上世纪70年代，即由政府与企业共同出资，对国民进行以胃双重对比造影和纤维胃镜检查为主要手段的定期普查。随着技术不断更新，其早期胃癌占全部胃癌的比例已从42提高至目前的70左右，其中又有约50的病人经微创外科治疗而获痊愈。因此有效提高胃癌的早期诊断率，仍是我国亟待克服的难题。具体要点是：必须通过消化内、外科、放射科及病理科之间的通力合作，以弥补过去各自为政之不足；积极采用近期开发出的各项新技术，如变焦放大胃镜、窄带显像电子染色、超声造影、螺旋 CT等，以提高诊断的敏感性和准确性。规范、合理的胃癌根治范围在我国，当今多数胃癌病人就诊时已属中晚期。中期胃癌的预后采用现代胃癌外科治疗可获改善，但对晚期胃癌疗效无明显突破。于是提出了合理的现代胃癌外科治疗概念其总的治疗原则是根据肿瘤分期并参照其生物学特性，选择局部切除、根治术、扩大根治术或姑息性手术，提高生存率与维持良好生活质量并重。根治切除术的现代概念是充分切除患癌脏器，彻底清扫区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。具体言之。胃黏膜内癌多主张较局限手术，包括缩小胃切除范围和淋巴结清扫范围；癌侵及黏膜下层、和a期胃癌者行标准根治术；IlIb期胃癌行扩大切除合并免疫治疗和化疗；期胃癌仅作姑息治疗。胃切除加第2站淋巴结清扫术(即D2式胃癌根治性手术1是治疗进展期胃癌的标准术式。手术原理：胃有许多淋巴回流通路胃淋巴液首先流向沿胃大小弯分布的淋巴结(即胃周或第1站淋巴结1，再汇集到包括腹腔干所属的3支主干血管旁淋巴结(肝总动脉、脾动脉及胃左动脉1、肝十二指肠韧带内及腹腔动脉周围淋巴结。胃癌D2根治术就是切除包括第1、2站淋巴结、大网膜、网膜囊及部分胃的一个适度范围的整体切除手术。我国的规范胃癌根治手术也正是按照这一标准制定，并在全国范围内推广。扩大切除范围一般包括联合脾脏切除、联合胰腺切除和(或)联合肝脏切除。联合脾脏切除的指征：胃底贲门区或胃体大弯侧的b、IV期肿瘤；肿瘤直接侵犯胃脾韧带；脾门或脾动脉旁淋巴结转移；肿瘤直接浸润脾脏或发生脾脏血源性转移。联合胰腺体尾切除的指征：切除受浸润的胰腺组织；脾门和脾动脉旁淋巴结转移。联合胰十二指肠切除的指征：胃窦区肿瘤侵犯十二指肠超过其起始部12 cm；胃癌侵及胰头；多发癌灶累及十二指肠；幽门下淋巴结转移并侵犯胰头。 联合部分肝脏切除的指征：局限在一叶或一段叶的转移灶；分散在两叶但均为单发性转移灶；无明显肝硬化且肝功能基本正常。由于扩大切除术的理念尚有较多争议意见不甚统一、肯定。笔者认为有3点值得考虑：宜严格掌握手术适应证和非适应证；积极考虑下述的新辅助治疗；积极配合应用其他综合治疗方法。重视新辅助治疗的价值与术后化疗相比，新辅助化疗的优势在于：在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗可提高局部组织和器官的药物浓度抑制和杀伤敏感的肿瘤细胞减少术中、术后有增殖活力的癌细胞发生医源性播散；控制和杀灭临床或亚临床的微小 转移灶，减少术后复发和转移；术前病人多能耐受较大剂量的化疗药物而较少发生急性毒副反应：降低临床分期，缩小原发病灶，增加手术机会；通过手术切除标本的病理检查有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性。也利于术后化疗药物的选择。欧美多个荟萃分析认为单独的传统术后化疗方案对生存期无改善：现有文献研究也显示。术后 单纯放疗未能提高生存率。有鉴于此。术前辅助放化疗的研究已被实施。且显示明显效果从而降低胃癌病人的分期(downstaging)。有利于进展期胃癌的切除。Ajani等对进展期胃癌术前先给予2个周期联合化疗f5一氟尿嘧啶、顺铂及亚叶酸钙)，再续用El服优氟啶(U 化疗和局部外放射治疗(45 Gy)后才行胃癌切除术。结果显示胃癌的手术切除率有所提高。其中3O病人化疗结果为病理完全缓解fCR)。即显微镜下未见胃癌病灶；24病人为病理部分缓解(PR)。即显微镜下残留癌组织lO。经随访，两组病人与达不到PR的病人相比。术后平均生存期显著提高。分别为639和126个月。介入化疗的发展为胃癌的综合治疗提供了一条新途径。术前经动脉灌注化疗及栓塞治疗能杀灭癌细胞使癌灶局限或缩小，从而提高手术切除率。与传统经静脉应用化疗药物相比，介入化疗通过肿瘤的主要滋养动脉一次性给药。23以上的药物在肿瘤局部产生作用。药代动力学研究表明，药物与肿瘤细胞毒性之间存在明显量效关系，即浓度依赖性。化疗药物的局部浓度增加1倍对瘤细胞的杀伤作用可增强lO倍。因此在相同药物剂量的条件下介入化疗，对肿瘤的杀伤作用获得显著增加。此外。经动脉注入的化疗药物能再次进入体循环对全身的临床或亚临床转移灶也能产生一定作用同时还可通过静脉回流再次流入肿瘤部位起到二次化疗的作用。研究表明介入化疗后肿瘤内坏死病灶主要位于肿瘤中央的实质。围绕在血管周围。坏死率高达8O。中至重度坏死占6O：而全身静脉给药后肿瘤的坏死灶多位于肿瘤浅层坏死率约4O。多为轻至中度坏死。介入化疗后肿瘤的滋养血管多发生不同程度的血管炎和微栓塞也在一定程度上延缓了肿瘤的生长川。就机制而言。介入化疗可能的作用途径包括以下4个方面：诱导肿瘤细胞凋亡：此是一个持续过程。治疗后24 h最高以后持续存在。且随着凋亡细胞增加，肿瘤生长逐渐减慢；抑制细胞增殖：介入化疗后7 10 d对肿瘤细胞增殖抑制作用最为显著；促进肿瘤病理性坏死：可能是由于化疗药物本身或是与肿瘤细胞的凋亡和滋养血管的微栓塞三者的共同作用；抑制肿瘤血管形成：介入化疗后肿瘤组织内的微血管计数、血管内皮生长因子(VEGF)及血小板衍生的内皮细胞生长因子表达均明显下降。 提倡综合治疗和个体化治疗最近lO年发表的4个胃癌辅助化疗荟萃分析表明。辅助化疗可降低l8一28的死亡风险。日本应用UFT辅助化疗的荟萃分析结果显示可降低3O的死亡风险并建议把UFT作为日本的标准辅助化疗方案。西方国家多已将浆膜受侵、淋巴结转移阳性、脉管瘤栓、分化差的胃癌病人纳入临床试验而在亚洲国家此类病人则常规进行辅助化疗。术后放疗和化疗的联合应用是近2O年胃癌临床研究的重要进展之一。目前，由于放、化疗联合治疗具显著疗效和较好耐受性，其已被美国国家癌症研究综合网fnational comprehensive cancer networkNCCN)推荐为胃癌根治术后的标准治疗方法及不能手术切除病人的首选治疗手段。近年。单克隆抗体如西妥息单抗和曲妥珠单抗(Herceptin)的问世也为胃癌的靶向治疗提供有力支持。此外，术中腹腔温热化疗及各种免疫和生物治疗也可延长部分胃癌病人的生存期。目前，对进展期胃癌根治性手术的淋巴结清扫范围仍存有争议但亚洲国家的资料显示淋巴结清扫术有利于降低死亡率使生存质量受益。对胃癌D2根治术进行严格的质量控制、加强对术者的培训及术者自身经验积累是降低手术并发症、提高生存率的关键。围手术期化疗、术后辅助化放疗均可改善切除率，提高病人的长期生存率。联合化疗能延长晚期或转移性胃癌病人的生存期，含新药的化疗方案为晚期胃癌提供了新的治疗选择。 根据病人不同的疾病状态和病理特点安排个体化的综合治疗方案，才能最大限度地提高胃癌病人的远期生存率。随着对胃癌生物学行为的认识加深，以及胃癌分子生物学、遗传学的飞跃发展分子诊断、分子分期、分子靶向治疗药物的应用、分子生物学方法判断预后等一系列新的多学科综合治疗将为真正的胃癌根治治疗开创一个崭新的时代。 【参考文献】 【1】林言箴，郁宝铭，尹浩然，等胃肠外科肿瘤学发展之五十年【J】_上海第二医科大学学报，2002，22(5)：S005-S0o8 【2】朱正纲应进一步提高胃癌综合治疗的疗效【J】中华胃肠外科杂志，2007，10(5)：403406 【3】 李为苏，刘福坤，陈忠豪，等介人化疗对直肠癌细胞增殖、凋亡和血管生成的影响J中华普通外科杂志，2002，1 7(4)：245246 【4】黄文，赵瑜，罗玲胃癌术前介人化疗的病理分析【J】第三军医大学学报，2003，25(18)：16591661 【5】顾晋，彭亦凡，李沛，等术前区域动脉灌注化疗对结直肠癌组织中血小板衍生的内皮细胞生长因子表达的影响【J】实用肿瘤杂志，2001，