椎间盘突出症临床路径.doc

单节段腰椎间盘突出症（单纯性）诊疗常规【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰椎间盘突出症中以腰4、5、腰5-骶1间隙发病率最高。对于突出较大，症状较明显，经保守治疗无效的可考虑手术治疗。【诊断标准】1、典型临床表现及体征。2、影像学检查确诊为单纯、单节段腰椎间盘突出。【纳入标准】单纯、单节段腰椎间盘突出症。【排除标准】1、复杂的多节段腰椎间盘突出者。2、术区有明显感染灶者。3、合并有腰椎管狭窄及腰椎不稳者。4、合并有其他内科疾病者。【治疗常规】1、手术（1）手术方式：髓核摘除术。（2）麻醉方式：连续硬膜外。（3）药物：术中预防应用抗生素（I类）以及麻醉用药。2、术后处理（1）术后预防应用抗生素（I类）及活血化淤、脱水药物。（2）术后应用骨伤治疗仪。（3）视伤口情况换药5次(包括拔引流管)，引流液细菌培养+药敏试验，术后14天拆线。（4）复查X线片，复查血常规，使用腰围。（5）医生指导下功能锻炼（直腿抬高及腰背肌功能锻炼）。【出院标准】1、伤口甲级愈合。2、体温正常。3、血常规正常。4、腰腿痛症状明显减轻或消失。【质量标准】1、平均住院日：17天。2、疗效标准：治愈率95% 。3、切口感染率1%。河南省按病种付费治疗临床路径指南患者 门诊号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 编码：M51.202疾病名称：腰椎间盘脱出 适用对象：腰椎间盘脱出 拟行：单纯或单节段腰椎间盘脱出髓核摘除术 住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日预期住院天数：17天/实际住院天数： 天预期术前住院天数：2天/实际术前住院天数： 天住院日数第一天（住院日）第二天（手术前一日）第三天（手术日）日期临床评估 病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：三级首程及入院记录住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三级住院诊查 床位费 归档各项检查结果术后基本生命体征评估护理级别：一 级手术记录和术后小结住院诊查 床位费 处置与手术测血压准备影像学资料及病史资料静脉采血皮下注射青霉素皮试留置导尿管备皮腰椎间盘突出髓核摘除术椎管内麻醉呼吸机吸氧静脉输液多参数生命体征监护肌肉注射强化麻醉麻醉机吸氧（麻醉）切口下引流管检查血常规 尿常规 粪常规 肝功能肾功能电解质乙肝五项艾滋病抗体梅毒抗体丙肝抗体术前体检凝血四项十二导心电图胸部正位片术前腰椎片MRI腰椎螺旋CT平扫腰椎正侧位X片（CR）ABO血型鉴定Rh血型鉴定 手术标本检查与诊断术中x线摄影术中C型臂定位会诊麻醉科及相关科室会诊药剂头孢三嗪 5%葡萄糖注射液维生素C注射液 维生素B6注射液 0.9%氯化钠注射液 地塞米松针 林格氏液手术室用药生理盐水 静脉输液静脉注射输血麻醉药阿托品；肾上腺素；利多卡因；罗哌卡因；咪唑安定；芬太尼；异丙酚；氯胺酮卫生材料一次性手套一次性负压引流球一次性导尿包 一次性备皮包一次性麻醉包（麻醉）留置静脉针营养排泄活动限制活动限制活动限制活动医疗卫教给患者告知书并进行说明；术前检查说明护理卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；辨证施膳指导；术前注意事项；术前准备；术前指导；术前病人物品准备；术前心理护理；术前访视；用药指导手术后护理及注意事项说明；用药指导；观察病情；术后心理护理；术后生活护理；各种引流管护；术后卧位指导变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第四天（术后第一日）第五天（术后第二日）第六天（术后第三日）日期临床评估 评估基本生命体征护理级别：一级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：一级住院诊查 床位费 术后基本生命体征评估护理级别：一 级住院诊查 床位费 处置与手术静脉输液一般专项护理微波理疗针刺运动疗法拔除引流管大换药一般细菌培养拔除导尿管静脉输液静脉采血静脉输液微波理疗针刺运动疗法大换药检查会诊药剂头孢三嗪5%葡萄糖注射液丹红注射液 0.9%氯化钠注射液弥可保针地塞米松针 头孢三嗪5%葡萄糖注射液丹红注射液0.9%氯化钠注射液弥可保针地塞米松针5%葡萄糖注射液 丹红注射液0.9%氯化钠注射液弥可保针地塞米松针卫生材料一次性导尿包营养排泄活动床上直腿抬高锻炼床上直腿抬高锻炼床上直腿抬高锻炼护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第七天（术后第四日）第八天（术后第五日）第九天（术后第六日）日期临床评估 评估基本生命体征护理级别：二 级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：二 级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：二 级住院诊查 床位费 处置与手术静脉输液微波理疗针刺运动疗法静脉输液微波理疗针刺运动疗法静脉输液大换药微波理疗针刺运动疗法检查会诊药剂0.9%氯化钠注射液弥可保针5%葡萄糖注射液丹红注射液0.9%氯化钠注射液弥可保针5%葡萄糖注射液丹红注射液0.9%氯化钠注射液弥可保针5%葡萄糖注射液丹红注射液卫生材料营养排泄活动床上直腿抬高锻炼床上直腿抬高锻炼床上直腿抬高锻炼护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第十天（术后第七日）第十一天（术后第八日）第十二天（术后第九日）日期临床评估 评估基本生命体征护理级别：三 级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三 级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三 级住院诊查 床位费 处置与手术静脉输液微波治疗针刺运动疗法腰围静脉输液微波理疗针刺运动疗法静脉输液微波理疗针刺运动疗法大换药 检查会诊药剂0.9%氯化钠注射液弥可保针5%葡萄糖注射液丹红注射液0.9%氯化钠注射液弥可保针5%葡萄糖注射液丹红注射液0.9%氯化钠注射液弥可保针5%葡萄糖注射液丹红注射液卫生材料营养排泄活动戴腰围下床适当活动戴腰围下床适当活动戴腰围下床适当活动护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼变异有 无有 无有 无护理人员白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第十三天（术后第十日）第十四天（术后第十一日）第十五天（术后第十二日）日期临床评估 评估基本生命体征护理级别：三 级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三 级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三 级住院诊查 床位费 处置与手术静脉输液微波理疗针刺运动疗法腰围静脉采血微波理疗针刺运动疗法微波理疗针刺运动疗法检查腰椎正侧位X线片（CR）血常规会诊药剂0.9%氯化钠注射液弥可保针卫生材料营养排泄活动戴腰围下床适当活动戴腰围下床适当活动戴腰围下床适当活动护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼变异有 无有 无有 无护理人员白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第十六天（术后第十三日）第十七天（出院日）日期临床评估 评估基本生命体征护理级