易误诊为淋巴瘤的反应性淋巴结病.doc

易误诊为淋巴瘤的反应性淋巴结病复旦大学附属肿瘤医院 朱雄增那么从这个临床上面讲，这个最容易把它看成淋巴瘤的有下面几个毛病，第一个就是所谓这个Castleman病。这个毛病，在前两天，昨天也好，今天也好，都提到这个毛病。那这个毛病最常见的可以分成几个类型，就是一个叫透明血管型的，是局限性的，还有一个浆细胞型，另外还有一个叫多中心性的。 那么在这三种这个类型当中，最常见的是一个局限性的透明细胞血管型的，大概占到80%，这种病人在临床上面它可以出现一个，这个胸部的一个巨大的肿块，所以临床医生很可能把它当成一个淋巴瘤。那么所以就是说这种病人主要是年纪轻的人，大概二三十岁，纵隔有一个肿块，所以很可能当它是一个霍奇金淋巴瘤或者是淋巴母细胞淋巴瘤，甚至把它诊断为这个纵隔弥漫大B等等，等等。那么实际上面它是一个，完全是一个良性的，是一个良性的，我们叫透明血管型。 另外第二种就是局限性的这个浆细胞型的，那么这个比例不多，大概占到10%，男病人和女病人差不多，好发年龄稍微大一点，主要表现在腹腔淋巴瘤肿大，全身有症状的。那么另外实验室检查它有多克隆的 球蛋白血症，另外还有骨髓将细胞增多，同时它的这个IL- 6是可以增高的。 除此以外，这个还有一个多中心性的一个Castleman病，那么它就是说范围很广，全身都可以表现，一个像一个淋巴瘤的这样的一个改变，而且有明显的症状，明显症状。同时也还可以出现肝脾肿大，可以出现一个POEMS综合征。那么这个毛病的话，现在看来不完全是良性的，不完全。但是我们平时能碰到的，绝大多数的都是一个局限性的一个玻璃样血管型的一个Castleman病。 那么这个病的话，这个形态学上面它有特征的，一般的讲起来，病理科医生是不会把它误诊的。但是肿块很大。你看这是一个，这是一个Castleman病，这个Castleman病非常像一个均匀一致的，像鱼肉装状的，所以看上去非常像一个淋巴瘤。大体上面病理医生如果不看显微镜的话，也认为它是一个，怀疑它是一个肿瘤。 那么它有一个非常大的特点，就是一看的话就可以知道这里边它有一个生发中心是萎缩的，套区细胞有增生，可以看到有这样的玻璃样的血管，增生血管跑到生发中心里面去了，所以这样就形成了一种病变，我们叫玻璃样血管型的这个Castleman病。那么这张图就是一个CD21，它可以这个，滤泡树突网状细胞它可以有增生的改变。 那么除此以外还有一个浆细胞型，这个浆细胞型的话临床上往往有症状的，那么它主要表现腹腔淋巴结，可以局限性，也可以是多中心性的，那么它的主要病理特点的话，它主要是浆细胞增生，它这个滤泡还在，但是有明显的浆细胞增生，你看这里面红红的都是浆细胞，这是滤泡，这是另外，套区的细胞。 那么这个就是说，一般的讲起来，它这个形态的特点的话，它是这个结构还是保存的，只是在这个髓质里面它有浆细胞的增生。所以在病理诊断上面应该不会有什么困难。 因此就是说，我们这个在碰到这个纵隔的，尤其纵隔的淋巴结和腹腔淋巴结增大的时候，在鉴别诊断时候应该要注意考虑到这样一个毛病。 那么关于这个Castleman病现在有一个新的这个分类，新的分类现在就认为它有两种情况，一种就是跟HHV-8不相关的，我们过去经典的就是单中心的玻璃样血管型的这样一类。那么它可以单中心这个浆细胞形成多中心浆细胞型。另外还有一点，就是跟HHV8相关的，跟HHV8相关的。 那么这一型在新的Castleman病分类当中，把它列成一个特殊的类型，因为这种病人，这种病人的话，它临床上非常像淋巴瘤，而且它可以进展成为淋巴瘤，进展成为淋巴瘤的时候它主要是一个浆细胞型的，是一个浆膜细胞型淋巴瘤，浆膜细胞淋巴瘤。所以我们现在要注意，就是说如果是一个多中心的Castleman病，临床医生不要当它是一个良性病变，我们很多病理医生当它是一个良性的，实际上它不是，不完全是良性的。 所以这一点也希望大家注意，在诊断这个Castleman病的时候，单发的，发生纵隔的玻璃样血管型是生物结构良性，切除以后完全能自愈的。单中心的浆细胞型，Castleman病一般也是一个良性的经过，但是多中心性的，尤其HHV8感染的情况之下，它的病情可以很迅速的进展，可以这个引起了多中心性的，可以引起浆膜细胞淋巴瘤。这一点希望大家注意，也希望病理科医生注意，不要把一个多中心性的Castleman病当成是个完全良性的，临床上它是要治疗的，有时候要用化疗的。 那么关于这个HHV8阳性的这个病的话，是它有一个几个阶段，早期它是一个多克隆，然后它可以出现微淋巴瘤，就是微小的这种这个克隆性的增生，最后可以进展成为一个浆母细胞型淋巴瘤。 那么这就是一个多中心性的一个Castleman病，它有HHV8感染。 所以那它有一个非常重要的特点，就是在病理上面，它的这个免疫球蛋白，它的表达，它轻链，它表达Lambda的，它Lambda阳性，Kappa肯定是阴性的，这点是非常有特征性的，所以病理医生一定不要把一个Kappa阳性的你诊断它是个Castleman病，它都是Lambda阳性的，同时这个免疫球蛋白总链是IgM阳性。 另外我们可以参照在这个生发中心的边上，可以看到有一些这个HHV8阳性的这样一个标志可以阳性，可以一个抗体，我们进行标记的话，可以看到它是一个由HHV8感染的。 那么关于 ，那么就是昨天放了一个浆母细胞型的淋巴瘤，它当然不是这个HHV8感染的，它的形态特征是一样的，没有什么大的差别。 第二个病就是一个结节病。结节病的话，在这个临床上面经常容易误诊为是恶性的，因为什么？它可以引起这个肺部的多结节的，有时候腹腔淋巴结也可以增大，大的时候可以是2公分到4公分，非常大，但是它影像学上面，有经验的这个影像学医生他能够知道。因为什么？这种结节病，它往往是一个对称性的增大，对称性增大。 那么所以说，临床有时候往往可以看到这个胸腔、腹腔有多发的淋巴结肿大，所以临床医生非常容易当它是一个恶性肿瘤，恶性淋巴瘤。那么这种病人多数是一个年轻的女性病人比较多，女性病人比较多，可以出现一些呼吸道症状，啊。但是非常重要的一点，就是说影像学上面它有一个特征性的改变，所以就是说这个，在诊断的时候，就是这个影像学上面的诊断，实际上也非常重要，有经验的他能够考虑到这个毛病。 除此以外，就是说它可以出现其他的部位，都可以出现有结节病的这个改变。如果说你考虑到这个毛病，可以做个血管紧张素转换酶，检测的话它是增高的，增高的。 那么这个毛病，在病理上面诊断一般不困难，它是像一个肉芽肿性性病变，它到反而容易跟什么？容易和一些肉芽肿性的感染性疾病，比如像结核，其他的一些这个肉芽肿病变混淆，混淆。那么但是它临床有它的特点，如果说我们报一个肉芽肿性的病变，你临床上面有这些这个特点，像淋巴瘤的，我们还要注意考虑到有结节病的可能，有时候不一定是感染，不一定是感染性的肉芽肿，它很可能是一个结节病。那么结节病就有一个，病理上面有一个非常重要的特点，就是可以看到一个肉芽肿性的一个肉芽肿单个。 幻灯15那么这例就是淋巴细胞，最重要的特点就是说这个结节它没有大量的坏死，不像结核那样子的，它可以促进纤维素的坏死，但不会有大量的坏死。另外，还有这个结节，一个结节，它跟周围的淋巴细胞分界非常清楚，分界非常清楚。所以通过这些特点，我们病理医生它可以作出很明确的诊断。 幻灯16那么像这样一例，可以看到很多的多核巨细胞，多核巨细胞里面，可以看到一些这个结晶体，那么这里也可以看到各种各样不同的形态特征。 幻灯17那么这个就是看到巨细胞里面像一个星星一样的，我们叫星形小体，这是经常可以发现的。另外还有就是临床上面可以做一个试验，就是 Kveim 试验，那么现在已经基本上不做，为什么？现在临床上其他都容易证明它，现在所以不做这个试验，这个试验过去是在做的。就是把病人的这个组织取下来以后，制成玄悬液，注射到怀疑病人里面去，然后过到两三个礼拜，它出来了以后，再做活检来证明的。所以现在这个试验已经基本上不去做它了。所以这个结节病在临床上面是非常容易误诊为恶性的，而在病理上面应该说诊断不会有困难，而病理医生容易出问题的话，就容易把结节病和其他的感染性的肉芽肿性病变混淆。 第三个就是Rosai-Darfamn病，这个又叫伴有巨大淋巴结病的窦组织细胞增生，从这个名称可以看出来，这个淋巴结是很大的，很巨大，有的可以长到是六七公分、七八公分都可以的，所以临床上看去就像一个淋巴瘤。那么实际上面它为什么会诊断？主要是由于这个窦的组织细胞的增生，窦组织细胞增生以后，它可以是一个淋巴瘤扩大，因此在病理上面，病理上面把它会，病理科医生把它会误诊为是恶性的，把它误诊恶性的。 那么这种病人主要还是发生在年轻人20岁以下的，男病人比较多一点，它可以多个淋巴结肿大，那么同时它也可以累及结外很多部位，包括中枢神经系统都可以累及的，都可以累及的。那么这种病人它可以自行消退的，自行消退的，所以不需要去做这些跟结节的治疗。 幻灯20 那么它这个形态的特点，最主要的特点就是说，我们可以看到，它有一个淡的区域，一个是这个颜色深的区域，淡的区域它实际上就是一个增生的窦组织细胞，而这些颜色深的区域它主要是一个，这个淋巴细胞，它的淋巴细胞主要是浆细胞，那么另外就可以看到，这个组织细胞特别大，超过任何一个组织细胞型的肿瘤的这个体积，特别大的体积。另外有时候可以看到这种大细胞里面又吞噬了这种淋巴细胞，有这么个现象。 幻灯21这个图里面可以看到，扩张的淋巴瘤里面，可以吞噬明显的一些，吞噬的这个很多的淋巴细胞，这是它的一个非常重要的特点。 幻灯 22 另外我们可以做S100染色，S100阳性的话，那么就可以证明这是一个有细胞阳性的一个窦组织细胞增生。我们把这个病叫Rosai-Dorfamn病。 那么另外一个叫伴巨大淋巴结的窦组织细胞增生，但是这种病相当一部分它是发生在淋巴结外的，它可以发生在皮肤，其他地方都可以发生。所以就是有人认为，你发生在淋巴结的，你就要伴有这个巨大淋巴结的窦组织细胞增生是恰当的，发生在结外这个名称不好，所以现在还是用它这个英文名称，叫做Rosai-Dorfamn，因为这两个人提出来的。 那么这个三种毛病，这个三种毛病是在临床上面是容易误诊为淋巴瘤的，但是在病理学上面，一般讲起来它不大容易误诊。而病理上面误诊的话，它往往容易误诊为其他的一些毛病。刚才讲的结节病容易误诊为感染性的肉芽肿，而这个毛病有时候把它误诊为一些组织细胞增生性的毛病，增生性的毛病。所以我想这三个病希望就是临床医生能够注意的，如果说病理跟临床不符合的话，应该考虑一下这个就有可能性。 那么下面就是说，我要谈的，就是我们病理医生容易出问题的，我们病理医生容易出问题的，最最常见的，有两个。也就是说我们，你们就是碰到我们出报告。第二个出恶性淋巴瘤的时候，如果跟你们临床不符合的话，你们要考虑会不会是一个传染性单核细胞增多症。 第二个，就是我们讲组织细胞坏死性淋巴结炎，又叫Kikuchi病。这两个病是临床医生他不会考虑是恶性的，绝大部分情况是不会考虑恶性的，而犯错误都是病理医生，病理医生。 这个尤其是传染性单核细胞增多症。它发生在儿童的时候，我们东方人这个一般在5岁以下都有感染过了，所以这个毛病没有什么症状的，这个病越是到年龄大，到青少年，到成年人的话，它往往这个特别明显，症状比较明显。这个上面有很多方法可以去检查出来的。所以经常我们碰到这样的情况，临床医生有经验的他跑过来问我了，我们说淋巴瘤，报告发出去以后，这个临床医生觉得这个不像，他就认为它是一个传单。临床有一套检查的方法，在座临床的都比我清楚。所以像这样的情况之下，一定要当心，因为在座的，也是我们经常跟临床医生交谈，你讲淋巴瘤，我就按淋巴瘤治疗，你讲不是我不是的。那么千万要注意，千万要注意，就是在这种情况下大家要注意。 这种病人还有很多特点，临床上面它可以年纪轻的人多。他可以有发热、有喉咙痛、有淋巴结肿大，这种淋巴结肿大都不会太大的，都不会太大，它可以普遍的讲它不会太大，也可以扁桃体肿大，另外也有一部分脾脏可以肿大的。 那么它查白血球的话，里面淋巴细胞比例可以很高，里面可以看到一些非典型的这个淋巴细胞。那么当然我们可以做这个临床试验，monospot血清试验它是一个阳性的，另外EBV抗体可以是阳性。 所以经常会碰到这样的情况，这个碰到有经验的临床医生，我们诊断是淋巴瘤，他会问了，你可不可能要跟这个传单要鉴别。 那么这个病变的话，尤其是早期，早期的话，你可以看到这个滤过滤泡还在，但是这边都有，这个副皮质区它有明显增生。那么如果看到高倍镜的话，像这样的图像，跟我们昨天看的非常像一个什么？浆膜细胞性淋巴瘤，这里面还有一个大的细胞，双核的，非常像核结晶，像 RS 细胞，这像个单核的 RS 细胞。所以病理医生一看到这样的病变，他如果不了解临床的话，是非常容易误诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤。 对一个年轻人，病理医生诊断这个弥漫大B，你们一定要注意，它很可能是一个，一个增生性的改变，是一个非肿瘤学的改变，是一个免疫膜细胞增生改变。那么这个病是这样子，有人这样讲，这个病不做病理检查，临床医生它完全能诊断出来。一旦做了病理诊断以后，绝大多数的病理医生都会把它误诊为淋巴瘤。这个在前几年是特别明显，这两年逐渐大家认识了。就是从我们的会诊病例当中来看，把一个传单诊断是一个恶性淋巴瘤，到我们医院治疗的，几乎年年有，这两年少一点，几乎年年有，甚至有的病人已经做了化疗了，临床看看不对，再跑到我们这里再复查，发现他是一个传染性单核细胞增多症。所以这个要大家非常非常注意，你单独看形态学上面，不告诉你病史的话，是非常像一个大细胞，这种细胞形态看起来就非常像恶性淋巴瘤，所以你必须要结合临床才能诊断，你如果不结合临床，你也想不到这个毛病，就会犯错误。 幻灯28那么形态学上面有什么改变？实际上它有改变的。第一个，我们看到这些大细胞，增生的大细胞，在CD20里阳性，它是个B细胞，是B样母细胞。但是这种B细胞，它的阳性的强度是不一样的，你看这个细胞，阳性强度非常强，这个是很淡，这是个什么原因？这主要是因为机体受到抗原刺激，这个病的抗原刺激以后，它可以发现一系列的这个细胞的转化，它细胞可以增大，增大以后，大的这个免疫母细胞，然后它可以变成浆膜细胞，最后变成浆细胞。这样的话，它这个CD20它的这个染色它的生存 条件 不一样的，所以我们可以根本这一点来判断，它可能不是一个B细胞的淋巴瘤。 除此以外，这个EBER的感染，这是EBER的感染，所以它就是说，可以与CD30阳性的，那么CD30阳性的特点也差不多，它大细胞、小细胞也可以阳性，但是它的染色的形态也不完全都是一致的。 除此以外我们可以做这个LMP1，就是这是一个 蛋白，EB病毒的，是阳性的，我们做BE也可以阳性。那么这个诊断就明确了，这个诊断就明确了。所以这个，关于这个传单的话，它是非常非常容易误诊恶性的，千万大家要注意，临床如果不符合的话，一定要看看片子，复查一下，避免犯错误。 那么在这里面的话，就是除了这个传单以外，它最容易误诊的就是弥漫大B，还可以误诊为间变大细胞淋巴瘤，还可以误诊为霍奇金淋巴瘤，刚才我们看到照片里面有一张样的细胞。 除此以外还要注意两个问题，尽管它不是肿瘤，从我们碰到的这个情况来看，两种情况也要注意。第一种情况，就是药物诱导的淋巴结炎，因为我们吃，服用一些药，抗惊厥的药，磺胺类的药物，它可以引起这个淋巴结的这个酶母细胞的高度增生，这个增生非常像一个恶性淋巴瘤。可以误诊的。 第二个还有一些其他的病毒感染，还有一些其他的病毒感染。像这个CMV感染，就是巨细胞包含的病毒，还有这个HHV-6感染。 那么这里就看两张图，我们要注意的，这就是一个药物诱导的一个弥漫性的这个血管酶母细胞，这个酶母细胞增生。所以如果说我们不了解病史的话，非常可能就把它当成一个弥漫大B细胞淋巴瘤。所以千万要注意，如果病人有一个，前期有一个病史，服用药的，如果我们在诊断是个弥漫大B细胞淋巴瘤的时候，也要注意一个有没有服用药物的这个病史。那么然后如果说你注意这些问题的话可以解决的。 那么在这个里面，它有一点稍稍不同的就是说，稍稍不同的就是这个里面跟刚才我们看到的不一样的地方，因为它是一个过敏反应，所以往往还有一点嗜酸性细胞，有细胞加在里边。这是一个线索，帮助我们来判断的。 那么另外还有一个就是巨细胞病毒引起的感染。我们已经传单它是HHV-4，巨细胞病毒是HHV-5，这一大组病，这个都可以引起这些这个，这个这个反应性的改变，那么有时候可以引起肿瘤的，还有的就是HHV-8刚才介绍的，刚才介绍的，是可以引起Castleman病。 那么这个它有一个非常重要的特点，你看这个巨细胞病毒非常非常大，胞浆也很丰富。而且这种巨细胞病毒感染的病人，他吸收，染色可以阳性的，更容易把它误诊了。因为我们知道，诊断霍奇金淋巴瘤，它的CD15是阳性的。但是这种病人染色的话CD30是阴性。那么它的背景，它的肿瘤的背景不像一个霍奇金淋巴瘤的背景，所以我们诊断霍奇金要有两个条件，一个要有找到典型的这种 RS 细胞它的变形，第二个要有霍奇金的背景，有霍奇金背景。 另外免疫组化的话，一定要注意它CD15有时候可以阳性，大细胞可以阳性。那么这个情况之下，就是病理医生有容易误诊的，希望大家要注意。这是病理医生容易误诊的，有免疫母细胞增生为主的，最主要的毛病是一个传单。除此以外，这两方面要注意，一个是引起的，一个淋巴结的增生，第二个就是其他的病毒可以引起来的。 下面，最后一个我想介绍一个Kikuchi，Kikuchi又叫组织细胞坏死性淋巴结炎。那么关于这个病，这个误诊也非常非常多，虽然没有这个前面讲的那么多，但是也不少，我们经常可以碰到。那么这种病人主要发生在年轻女性病人，如果我们了解病史的话，一般的话，临床医生不大会考虑它是一个淋巴瘤的。那么它的淋巴结可以增大，但是它有一个非常重要的特点，它的淋巴结增大，一般不超过2公分，不会超过2公分的，而且摸上去不会，是能活动的，是能活动的。所以临床上面它是，不是非常像一个非常典型的这个淋巴瘤，但是有时候会怀疑要做活检。这种病人亚洲人比较多，我们国内也经常可以碰到。 那么一个非常重要的特点，它淋巴结不大，但是它可以有触痛的，碰上去要痛，有部分病人可以发烧的，真正的淋巴瘤，早期的，像这样子大小的淋巴瘤不会痛的，也不会发烧，所以碰到有这样的病史我们要注意。而且这些病人大多数会消退，少数可以，退了以后也可以复发，可以复发，这种病人预后也非常好。 幻灯33 那么它可以是早期，早期它是可以明显的增生，因为它是大量的增生，淋巴结结构也有一些破坏，但是它没有完全破坏，这里还有，这里还有。那么在早期它没有明显坏死的，这里面可以看到，大量的增生性的这种细胞，这种细胞看上去非常像一个恶性淋巴瘤，里面有一些凋亡的细胞，有一些凋亡的细胞。所以看到这样的情况，非常容易当它是一个，病理医生很容易把它诊断为恶性淋巴瘤的。 幻灯34但是我们可以有一些方法可以来证明它，这些增生的组织细胞有一个非常重要的特点。它除了表达我们常用的就是这个CD68以外，它还可以表达MPO，表达髓细胞的这样的标志，所以MPO它是可以阳性的。 幻灯25除此以外，现在还可以表达另外一个标记，也是髓细胞的，树突状的这个髓细胞它可以表达CD123，CD123。所以现在我们手段比较多，过去没有这些抗体的情况之下，是非常容易误诊 恶性 的，非常容易误诊。所以病理科医生犯这个错误并不少见。 那么到了坏死期一般比较容易诊断，它这个坏死可以互相融合，融合以后，但是仔细看的话，你看这个地方淋巴结结构还是保留的，所以你淋巴结结构有保留情况，它这种坏死不是这种膨胀性的坏死，或者膨胀性的这种病变。那么我们要提高警惕。 那这个上面可以看到，这个病变的坏死区有明显的坏去，中央一些核的碎片，但是这里面没有中性粒细胞的，所以这对我们诊断是非常有帮助的。 最后它可以消退，因为它不是一个肿瘤性过程的，可以消退，消退以后，这个病变就，就想要一个纤维组织代替它，细胞纤维细胞代替它，病人就好了。那么刚才了讲了，有少数的病人，它有时候可以复发的，。 所以这个病，这个病的话，就是我们诊断要注意，那么最容易误诊什么？一个是弥漫大B，还有一个外周T细胞淋巴瘤，是最容易误诊的。 除此以外还想讲，介绍两个毛病，一个就是红斑狼疮，还有一个 叫川崎病。这两个病它不是肿瘤，但是一个，这两个病，形态学上面容易跟Kikuchi混淆。第二个，就是说，他也容易误诊为恶性淋巴瘤。为什么提出来？尽管它比较少见，红斑狼疮做活检的还比较少见，它的临床有很多方法都能够诊断的，但偶尔会碰到这样的情况，碰到这样的情况之后，病理医生会误诊，病理医生会误诊的。你不送活检，我讲了，不送活检没问题，一送活检他就会误诊，如果不了解的话。 那么红斑狼疮，我们大家知道，它是一个自身免疫性疾病，它可以出现很多的临床症状，很多临床症状。但是形态学上面它跟Kikuchi非常像，有没有区别？有区别的。就可以看到一种这个DNA的这种物质，形成的叫苏木素小体，那么它是紫颜色的，可以看到，坏死地方可以看到。另外就是说这个，它的里面可以有比较多的浆细胞，Kikuchi里面讲细胞不多的，不多的，它可以看到浆细胞。另外有明显的血管炎。所以如果我们认识了以后，就不会，不会把它误诊， 如果不了解的话，你可以看到像这样的细胞里面有坏死，这个细胞都是很大，非常容易误诊为这个淋巴瘤，误诊为淋巴瘤，或者误诊为Kikuchi，我们加组织细胞坏死淋巴结那么它可以看到这种这个嗜碱性的这种紫颜色的小体，这是对它诊断是有帮助的，但是并不是每个病例都能看到，所以像这个诊断还要结合临床。 那么还有一个就是Kawasaki，我们也碰到过，不久，前不久也碰到过几个病人。那么这个病人也是日本人发现的，我们东方人也比较多，我们国内还是能碰到的，它往往是跑到儿科医院去看病去的。那么这个病又叫黏膜皮肤淋巴结综合征。那么这种病很少见，主要是在5岁以下，所以对