体液失衡病人护理课件PPT课件.ppt

水钠代谢失衡病人的护理 学习目标 掌握高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水临床表现 熟悉高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水病因 治疗原则 了解三种类型缺水的病理生理 Question 盛夏 你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后 感到很口渴 是否应该喝大量开水 为什么 第二节水和钠的代谢紊乱 根据失水和失钠比例不同 缺水可分为 一 高渗性缺水 二 低渗性缺水 三 等渗性缺水 高渗脱水 又称原发性缺水 缺水 缺钠 细胞外高渗 血清钠 150mmol L 病因 摄入不足 缺水源 禁食 丢水过多 大量出汗 烧伤 多尿肾衰 糖尿病 尿崩症 ADH分泌不足 等 病理生理 缺水 口渴中枢 口渴饮水 渗透压 抗利尿激素 ADH 重吸收 尿少 尿比重高 是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比 是尿液中所含溶质浓度的指标 与固体总量成正比 健康人24小时尿比重在1 015 1 025之间 临床表现 根据脱水程度及表现分三度 轻度缺水 除口渴 尿少 外 无其他症状 丢失体重的2 4 中度缺水 极度口渴 乏力 尿少 尿比重高 口舌干燥 皮肤弹性差 眼窝下陷 烦躁不安 丢失体重的4 6 重度缺水 除上述外 有燥狂 幻觉 谵妄 高热 甚至昏迷抽搐 休克表现丢失 体重的6 诊断检查 1 尿少比重高 1 025以上 2 血液检查 血清钠 150mmol L RBC Hb 红细胞压积 处理原则 1 除因2 及时补液补什么 轻症补水 中度以补糖为主 适当补盐 补多少 可按公式计算 也可用估计法总补液量 累积量1 2 继续损失量 生理量怎么补 先糖后盐 先快后慢 见尿补钾 见重加钠 低渗脱水 又称继发性缺水 失钠 失水血清钠 135mmol L 病因 1 摄钠不足 医源性问题 2 钠丢失过多 消化液丢失 排钠性利尿剂 大面积烧伤 3 水份摄入过多 精神障碍 医源性 病理生理 1 低渗 抗利尿激素 ADH 尿重吸收 早期尿量 后期尿量减少 尿比重低 2 细胞外低渗 水流向细胞内 细胞内水肿 血容量不足加剧 临床表现 1 轻度缺钠血清钠在135mmol L以下 病人感软弱 疲乏 头晕 手足麻木 口渴不明显 每公斤体重缺氯化钠0 5g 2 中度缺钠血清钠在130mmol L以下 病人除上症外 有恶心 呕吐 脉搏细速 血压不稳或下降 脉压变小 视V萎陷 视力模糊 站立性晕倒 每公斤体重缺氯化钠0 5 0 75g 3 重度缺钠血清钠在120mmol L以下 病人神志不清 肌痉挛性抽痛 肌腱反射减弱或消失 出现木僵 甚至昏迷 常发生休克 每公斤体重缺氯化钠0 75 1 25g 诊断检查 1 尿液检查 比重低于1 010以下 尿钠及尿氯 2 血液检查 血清钠 135mmol L RBC Hb 红细胞压积 血尿素氮均 处理原则 低渗性缺水可致低血钠性休克 细胞肿胀及脑功能障碍 1 及时除因2 补液补什么 补充氯化钠 等渗盐水或用3 5 氯化钠 扩容恢复血容量 补多少 可按公式计算 也可用估计法总补液量 累积量1 2 继续损失量 生理量怎么补 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 见重加钠 等渗性缺水又称急性失水 混合性失水 水钠丢失大致相等血清钠在正常范围 但血容量减少 病因 1 水钠的流失 消化道急性失液如腹泻 局部大量积液 如肠梗阻等 2 水钠摄入不足 恶心 厌食 无食源 3 体液不当积蓄 胸水 腹水 水肿等 病理生理 等渗性脱水其渗透压无明显改变 主要为细胞外液量迅速减少致血容量不足 处理不当 可转变为高渗性或低渗性缺水 尿少 尿比重高 临床表现 兼有缺水缺钠的临床症状1 缺水症状 如少尿 恶心 乏力 厌食 皮肤口唇干燥 眼眶下陷 但口渴不明显 缺水占5 2 缺钠症状 主要是血容量减少症状 颈V下陷 脉细速 血压下降 当体液丢失6 7 时有明显休克症状 且伴酸中毒 诊断检查 1 尿液检查 量少或无尿 比重高 2 血液检查 血钠 氯正常 RBC Hb 红细胞压积 处理原则 1 及时除因2 补液 补什么 补充等渗盐水和平衡盐液为主 补多少 可按公式计算 也可用估计法 总量 累积损失量1 2 继续损失量 生理量怎么补 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 见重加钠 总结 三种类型缺水的病因 病理生理临床表现辅助检查治疗要点 定义及分类 按失水和失钠的比例不同 缺水可分为 知识抢答 1 对高渗性缺水的病人首先输入A平衡液B5 的葡萄糖液C林格液D右旋糖酐E3 5 氯化钠溶液 正确答案 B 2 外科临床最常见的脱水类型是A高渗性脱水B低渗性脱水C慢性脱水D等渗性脱水E原发性脱水 正确答案 D 3 轻度高渗性脱水最主要的表现A烦躁B口渴C尿量减少D血压下降E神志不清 正确答案 B 小结 正常人水电解质及酸碱是在N 体液的调节下保持动态平衡状态 此平衡被打破就会出现水电解质失衡 临床水电失衡分三种 高渗性缺水以失水为主 表现口渴 尿少 皮肤弹性差 血钠高 治疗以补水为主 低渗性缺水以失钠为主 表现疲乏 头晕 站立性晕倒 血钠低 治疗补钠为主 等渗性缺水最常见 水钠丢失几乎相等 表现为血容量减少征 休克明显 处理既补水又补钠 护理措施 除因 定量 定性 定时实施液体疗法或纠正液体过量 记出入量 进行疗效观察 防止皮肤粘膜受损 加强安全防护 减少受伤的危险 护理评估 健康史身体状况 症状 辅助检查心理社会状况 护理诊断 1 体液不足与水分摄入不足或丢失过多有关2 焦虑与担心体液失衡的预后有关3 潜在并发症失水性休克 脑水肿 肺水肿 护理措施 1 控制病因根本措施 2 实施液体疗法 缺什么 补什么 液体性质 缺多少 补多少 补液总量 怎么补 输液方法 如何补 疗效观察 1 补液总量 已经丧失量 继续损失量 生理需要量 脱水程度估计或公式法 额外损失量 2000 2500ml 已经丧失量 已失量 或称累积失衡量 即从发病到就诊时已经累积损失的体液量 临床上可按照脱水程度和缺钠程度估计 如60kg体重中度低渗性缺水病人失钠量约为60kg 0 6g kg 36g氯化钠 约4000ml生理盐水 60kg体重中度高渗性缺水病人失水量约为60kg 5 3kg 3000ml水 已失量的估算只是临床上粗略的估计 所以第1日一般只补给估算量的1 2 其余量在第2日再酌情补给 继续损失量 或称额外损失量 是治疗过程中又继续丢失的体液量 如在液体疗法方案执行以后 病人又发生高热 出汗 呕吐 胃肠减压等体液丢失情况 这部分损失量的补充原则是 丢多少 补多少 故对呕吐 腹泻 体液引流 消化道瘘等病人要严格记录其具体排出量 发热的病人 体温每升高1 每日每千克体重皮肤蒸发水分增加3 5ml 如明显出汗 失水更多 大汗湿透一身衬衣裤时约丢失低渗液体1000ml 气管切开病人呼吸中失水是正常人的2 3倍 成人气管切开者每日要增加水分丢失700 1000ml 正常生理性失液不属于继续损失量 生理需要量 即在静息的情况下 正常人每日生理基础需要量 成年人每日需要水分约为2000 2500ml 氯化钠5 9g 氯化钾2 3g 葡萄糖需要100 150g以上 补液总量计算 第1日补液总量 生理需要量 1 2已经丧失量 第2日补液总量 生理需要量 1 2已经丧失量 应根据体液监测酌情减免 前1日继续损失量 第3日补液总量 生理需要量 前1日继续损失量 首日补液是关键 通常可大体上纠正体液失衡使病情好转 由于机体自身有一定的代偿调节能力再加上个体差异 因此 在补液过程中一定要避免机械的执行计算值 应该根据对治疗反应的评价对液体补充进行的适当调整 2 补液的性质 缺什么补什么宁少勿多 掌握常用液体的性质和用途 见课本P8 3 补液的原则和方法 1 途径 口服补充液体最好最安全静脉 2 静脉输入时的原则 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 液种交替 尿畅补钾 高渗性脱水先输5 GS例外 首选平衡盐液 注意心肺功能 防止输注单一液体导致新的失衡 尿量 40ml h才可补钾 3 如果病人失液过多已发生休克者 则不论缺水类型首要任务是遵医嘱扩充血容量 4 对心肺等重要脏器功能障碍者 或静脉滴注高渗盐水 或经静脉特殊用药如钾盐 脂肪乳剂及血管活性药物 都要严格控制滴速 4 病情观察 1 记录液体出入量 2 保持输液通畅 4 观察治疗反应 主要指标 精神状态 脱水征象 生命体征 检查结果等 3 监测心肺功能 5 心理护理 6 健康指导对于急性胃肠炎频繁呕吐与腹泻者应尽早诊治 预防体液失衡 对于高温环境中劳动者或进行高强度体育活动者 出汗较多 要及时补充水分 最好喝含钠盐的饮料 案例 郭先生 65岁 体重60kg 食管癌致饮食困难1月余 主诉乏力 极口渴 尿量少色深 体格检查意识清楚 血压 体温均在正常度范围内 眼窝明显凹陷 唇干舌燥 皮肤弹性差 血清钠检查尚未出报告 问题思考 1 请结合上述病历对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估 并指出当前患者最主要的问题是什么 2 如果补液 请计算出当日补充量有多少 在治疗与护理过程中 应着重从哪些方面观察病人的反应 案例护理分析1 患者郭先生食管癌饮食困难时间较长 根据其主诉及其主要临床症状可以大致推断该患者为食管癌饮水不足引起的中度高渗性缺水 如血清 Na 150mmol L 则进一步确立该诊断 该患者目前最主要的问题是缺水过多引起的体液不足 2 该患者需要立即进行补液 第1日补液总量 生理需要量 1 2已经丧失量 60kg体重中度高渗性缺水病人失水量约为60kg 5 3kg 3000ml水 再加上生理需要量2000 2500ml 则大致推算出 该患者当日补液量大约为3500 4000ml 在护理过程中 应着重从以下几个方面观察治疗反应 精神状态症状好转情况 脱水征象的恢复程度 生命体征的改善情况 各项辅助检查或监测指标是否接近正常或恢复正常 快速或大量输液时 要特别留心心肺监测 如病人出现心力衰竭与肺水肿的表现 应立即减慢或停止输液 第三节钾代谢失衡病人的护理 钾是机体重要的矿物质之一 人体钾总量的98 分布在细胞内 是细胞内最主要的电解质 细胞外液的含钾量仅占总量的2 但生理作用极为重要 正常血清钾浓度为3 5mmol L 5 5mmol L 钾维持着细胞膜静息电位 能调节神经 肌肉兴奋性 低钾时细胞膜超极化抑制 高钾时细胞膜去极化抑制 故二者都可表现出神经 肌肉兴奋性抑制症状 对心肌有抑制作用 钾参与细胞的许多代谢活动 如细胞合成糖原或蛋白质时 钾由细胞外进细胞内 而糖原或蛋白质分解时 钾自细胞内逸出细胞外 钾的生理需要量2 3g d 主要来自食物 钾大部分经肾 尿 排泄 由于肾对钾的调节能力较弱 故有多吃多排 少吃少排 不吃也排的特点 如禁食或血钾低时 每天仍有一定量的钾盐由尿排出 故临床上低钾血症常见 发生钾代谢异常时 病人常可有心电活动异常 神经肌肉兴奋性改变 甚至心跳骤停的危险 故在临床上应重视护理观察和紧急处理 钾离子是细胞内液中的主要阳离子 血清钾的正常值为3 5 5 5mmol L 临床上分低钾血症和高钾血症 低钾血症 特点 血清钾低于3 5mmol L病因 钾摄入不足 钾排出过多 K 向细胞内转移 严重呕吐腹泻 胃肠减压 肠瘘等致消化液中的钾离子大量丢失 长期使用排钾利尿剂 糖皮质激素等药物加快钾的损失 如大量输注葡萄糖溶液与胰岛素 碱中毒时促使钾向细胞内转移 临床表现 1 神经 肌肉兴奋性降低 最早表现为四肢无力 随后可延至躯干和呼吸肌 病人疲倦 严重者软瘫 抬头及翻身困难或呼吸困难 吞咽困难 呛咳 查体见腱反射减弱或消失 2 消化道症状 病人可有腹胀 便秘 恶心呕吐以及肠鸣音减弱或消失 3 中枢神经抑制症状 因脑细胞代谢功能障碍 早期可有烦躁 严重时神志淡漠 嗜睡或意识不清 4 循环系统表现 主要表现为传导阻滞和节律异常 心悸 心率增快 心律不齐 血压下降 严重者心跳停止 5 反常性酸性尿 考点 低血钾时 因K 由细胞内代偿性移出细胞外 而H 则进入细胞内 故常合并碱中毒 但肾为了保存K K Na 交换减少 H Na 交换增多 此时尿液中H 增多 尿液呈酸性反应 故可出现反常性酸性尿 辅助检查 1 血液检查 血清钾低于3 5mmol L PH值增高 常合并碱中毒时 2 心电图 早期T波低平或倒置 继而S T段降低 QT间期延长 出现U波 治疗要点 病因治疗口服或静脉补钾 护理评估 1 健康史 1 评估致病危险因素 2 评估身体健康状况及既往史 3 评估有无掩盖钾代谢异常的因素2 身体状况3 心理 社会状况4 辅助检查 护理诊断 1 有受伤的危险2 潜在的并发症 心律失常 护理措施 一 一般护理根据病情采用合适的体位 生命体征平稳者取半卧位 协助乏力的病人变换体位 防压疮的形成 病情允许 下床活动 二 治疗配合1 病因治疗治疗原发病 尽快恢复病人饮食 补充含钾丰富的食物 香蕉 橙汁 豆类 海带 紫菜 肉类等 2 遵医嘱补钾以口服最为安全 常用10 的KCL 不能口服者可静脉补钾 常用10 的KCL经5 的GS或生理盐水稀释后静脉滴注 遵循静脉补钾原则 1 尿少不补钾 尿量 40 50ml h才补钾 2 浓度不过高 补钾的浓度 0 3 3 滴速不过快 不宜超过60滴 min 4 总量不过大 一日补钾总量不宜超过8g 5 绝对禁忌iv 三 病情观察 四 心理护理 五 健康指导 思考题 1 哪项不是低血钾的临床表现A兴奋 谵妄B肌肉软弱无力C腹胀 恶心 呕吐D心动过速 心率不齐E心电图T波低平 出现U波 2 可引起低血钾的因素A挤压综合征B急性肾衰竭C输入大量库血D长期胃肠减压E大面积烧伤 3 1000ml溶液中最多可加入10 氯化钾溶液A10mlB20mlC30mlD40mlE50ml 4 低钾血症病人最早出现的临床表现是A 肠麻痹B 四肢无力C 心动过缓D 恶心呕吐E 血压下降 5 汪女士 49岁 因粘连性肠梗阻2日入院 测血钾为3mmol L 给于静脉补充钾盐 护理哪项是错误的A尿量20ml h开始补钾B液体中氯化钾的浓度为0 3 C滴速60滴 分D当日补充氯化钾3gE禁忌静脉注射 155高钾血症 特点 血清钾高于5 5mmol L病因 1 钾摄入过多 静脉补钾过量 过快 浓度过高 大量输入库存血2 钾排出减少 急性肾衰的少尿或无尿期 应用保钾利尿药等3 钾从细胞内移出 重症溶血 大面积烧伤 严重挤压伤等致RBC 肌细胞大量破坏 钾从细胞内逸出 严重酸中毒促使钾从细胞内移出 身体状况 1 神经肌肉 轻者 手足感觉异常 肢体麻木 肌肉抽痛 重者四肢软弱乏力 甚至软瘫 腱反射消失 中枢神经系统可表现神智淡漠 烦躁不安 昏迷 2 心功能异常 血钾对心肌有抑制作用 可出现心率慢而无力 心律不齐 重者心跳停搏于舒张期 3 继发性酸中毒4 其他病人可有腹胀 腹泻 皮肤苍白 湿冷 早期血压升高 后期血压下降等 辅助检查 1 血液检查 血清钾高于5 5mmol L PH值降低 常合并酸中毒时 2 心电图 T波高而尖 QRS波群增宽 P R间期延长 治疗要点 1 除因2 停止一切钾的摄入禁食含钾食物 禁用含钾药物 禁输库存血液 3 促进钾的排出或向细胞内转移静脉输注5 碳酸氢钠液 静滴高渗葡萄糖及胰岛素溶液4 必要时使用钙对抗钾10 葡萄糖酸钙溶液20ml 必要时重复 护理评估 1 健康史了解病人的病史 包括现病史和既往史 了解病人钾盐摄入情况 丢失情况 2 身体状况根据病史 不同的临床表现以及辅助检查来做出判断 护理诊断 1 有受伤的危险与肌力减弱 意识恍惚有关2 潜在并发症心律失常 护理措施 一 一般护理告知病人禁食含钾食物或药物 生命体征平稳者取半卧位 协助乏力的病人变换体位 防压疮的形成 病情允许 可下床活动 要加强陪护 二 治疗配合高钾血症可致病人心跳停止 一经诊断 立即治疗 具体措施 1 禁钾 严禁含钾饮食 禁用含钾药物 禁输库存血2 抗钾 10 葡萄糖酸钙20ml 钙对抗钾对心肌的抑制作用 3 降钾 将钾转入细胞内 碱化尿液 5 碳酸氢钠液100 200ml 静滴 静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液 10 GS500ml加胰岛素12 5U 静滴 4 排钾 速尿40mg静脉推注 钠型离子交换树脂50g 日 分四次口服 促使钾从消化道排出 不能口服者保留灌肠排钾 透析或人工肾 是排钾最有效的办法 病例分析 某成年病人 腹部手术后禁食 胃肠减压5天 每日输入10 葡萄糖溶液2000ml 5 葡萄糖等渗盐水1000ml 尿量每天2000ml 病人诉乏力 嗜睡 腹胀 恶心 心率110次 分 请你考虑应补充下列何种药物 为什么 A NaHCO3B 10 葡萄糖酸钙C ATPD 5 NaClE 10 KCl 第四节酸碱代谢失衡病人的护理 酸碱代谢失衡分类 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 酸性物质积聚或产生过多 或HCO3 丢失过多引起 血浆中H丢失或HCO3 原发性增多 导致pH升高 由于肺泡通气或换气功能障碍 CO2不能充分排出 使血浆中PaCO2升高 导致高碳酸血症 pH下降 由于肺泡通气过度 CO2排出过多 使血浆中PaCO2降低 导致低碳酸血症 pH上升 代谢性酸中毒 病因1 产酸性因素 体内产酸增多 高热 感染 休克等 2 失碱性因素 体内丢碱过多 严重腹泻 肠漏等 3 贮酸性因素 排酸障碍 肾功能不全致酸性物质排出障碍 4 转移性因素 高钾血症时 细胞内液中的H 转移到细胞外致酸中毒 身体状况 1 呼吸功能代偿 呼吸加深加快以加速排出CO2致使H2CO3的浓度下降 糖尿病 严重饥饿 因酮体生成过多 呼出的气体中出现酮味 2 心肌抑制 血管扩张 表现为心率快 心音弱 血压低 颜面潮红 口唇樱桃红色 但休克病人皮肤因缺氧而发绀 3 中枢抑制 病人可有头痛 头晕 嗜睡 甚至昏迷 155辅助检查 1 动脉血气分析 血PH 7 35 HCO3 22 BE PaCO2低于正常值 2 静脉血CO2CP低于正常值 3 化验尿呈酸性 二氧化碳结合力 是指在隔绝空气的条件下 将病人血浆用正常人的肺泡气 即血样品经肺泡气饱和后测得的CO2含量 在一定程度上代表血浆中碳酸氢盐的水平 即碱储量 其正常值为23 31mmol L 称二氧化碳分压 指物理溶解的二氧化碳所产生的张力 参考值35 45mmHg衡量肺泡通气情况 反映酸碱平衡中呼吸因素的重要指标 治疗要点 1 治疗原发病2 促进机体调节适当补液 较轻的酸中毒 血浆 HCO3 超过16 18mmol L 常可自行纠正 3 必要时补碱血浆 HCO3 低于10mmol L的病人 快速补充碱剂 临床上往往根据病人的体重和临床症状 首选5 NaHCO3100 250ml 以后再根据实验室检查结果 调整用量 护理评估 1 健康史2 身体状况3 心理 社会状况4 辅助检查 护理诊断 1 焦虑与病情加重 担心预后有关2 活动无耐力与代谢性酸中毒后疲乏 肌力减弱有关 3 潜在并发症意识障碍 高钾血症 护理措施 1 一般护理 2 心理护理 3 病情观察加强病人病情观察 询问主观感受 测量生命体征 了解血清电解质和血气分析动态监测的结果 纠正酸中毒后 应关注血清K Ca浓度是否降低 4 用药护理遵医嘱用药 酸中毒时血清钾离子增多 血清中的钙离子也增多 故常掩盖低钾血症和低钙血症 因此 在补充NaHCO3后 应注意观察有无缺钾 缺钙症状的发生 必要时遵医嘱及时实施补钾 补钙治疗 5 健康指导1 注意酸碱食物搭配合理2 呕吐 腹泻 肠梗阻的病人要尽早治疗 糖尿病人要控制好血糖 均衡饮食 预防酮症酸中毒 3 定期体格检查 关注肺 肾等重要器官的功能 维护酸碱平衡的正常调节功能 二 代谢性碱中毒 和代谢性酸中毒做比较 代谢性酸中毒代谢性碱中毒 概念 代谢因素使HCO3 原发性减少 代谢因素使HCO3 原发性增多 原因 1 体内有机酸形成过多2 体内碱性物质丢失过多3 肾功能不全 酸性胃液丧失过多 幽门梗阻 胃肠减压 是最常见原因碱性物质摄入过多缺钾某些利尿药的作用 代谢性酸中毒代谢性碱中毒 临床表现 呼吸系统 呼吸深而快 中枢神经系统 一 循环系统 血管扩张心脏 一 一般无明显症状呼吸系统 一 呼吸变浅变慢 中枢神经系统 神经肌肉应激性增高 肌张力增高 手足抽搐等 代谢性酸中毒代谢性碱中毒 检查 1 CO2CP测定 2 血气分析 PH值 HCO3 21mmol L BE PaCO2等 3 尿呈酸性 1 血气分析 PH值 HCO3 26mmol L BE PaCO2等 2 尿呈酸性注意 反常性酸性尿 代谢性酸中毒代谢性碱中毒 5 治疗原则 1 去除病因 2 较轻的酸中毒 血浆 HCO3 超过16 18mmol L 常可自行纠正 3 严重的酸中毒 血浆 HCO3 低于10mmol L的病人 用液体和碱剂进行治