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人工气道处理 1 概述 保持呼吸道通畅是一切救治的基础 2 概述 伤员鼻咽腔和气管可能被血块 泥土 呕吐物或本身过量分泌物以及舌后坠等所完全或部分阻塞 造成窒息 应采用相应的措施恢复或保持呼吸道通畅人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 3 建立人工气道的主要目的 1 预防和解除呼吸道梗阻 保证呼吸道的通畅2 对于意识不清 尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺3 便于呼吸道分泌物的吸引清除 4 为机械通气提供一封闭的通道 4 气道处理包括 手法保持呼吸道通畅简易人工气道 口咽 鼻咽通气管气管插管 经口经鼻 气管切开环甲膜穿刺 切开 5 手法保持呼吸道通畅 适应证 昏迷 无自主呼吸禁忌证 可疑或确定颈部有损伤时 6 7 手法保持呼吸道通畅 体位开放气道 仰头 抬颏法托颌手法仰头抬颈法舌 颌上举法 8 9 仰头 抬颏法 10 托颌手法 11 仰头抬颈法 12 舌 颌上举法 13 手法清理气道清理口咽部异物 血凝块 14 Heilmlich法 Heilmlich征象患者被食物和异物卡喉后 将会用一手放到喉部 15 Heilmlich法 患者无Heilmlich征象 应观察以下征象 患者不能说话或呼吸面唇青紫失去知觉 16 17 应用于成人 18 应用于儿童 19 应用于无意识的患者 20 自救 21 简易人工气道 口咽导管鼻咽导管适应症 有些危重 昏迷或麻醉后恢复阶段神志不清者 不是肺本身或者中枢的问题 亦不是下呼吸道梗阻 而是由于舌后坠 分泌物或呕吐物 血凝块或异物等机械性因素引起上呼吸道部分或完全梗阻 22 口烟导管 23 24 25 气管插管 经口 经鼻气管插管气管内插管是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术 26 气管插管优点 1开放气道 确保了控制通气的进行和潮气量的给入 即完成了气道开放和通气两个最关键的步骤 保证了氧的供应2保护气道 减少了误吸的可能3提供了气管内给药的途径4有利于直接进行气管内吸引 27 气管插管缺点 导管不移固定 易脱出导管扭折梗阻或痰液干稠梗阻导管 窒息导管对咽部及气管刺激 引起的恶心 胃肠胀气 分泌物增多局部压迫 声带麻痹 气管粘膜坏死 糜烂 28 气管内插管的适应证 患者自主呼吸突然停止 紧急建立人工气道进行机械通气和治疗严重呼吸衰竭 不能满足机体通气和氧供的需要 而需机械通气者不能自主清除上呼吸道分泌物 胃内容物返流或出血 随时有误吸者存在有上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气管食管瘘等影响正常通气者麻醉手术的需要 29 气管插管的准备 设备喉镜 气管导管 导管芯 牙垫 开口器 胶布 吸引器 简易呼吸器 注射器 插管弯钳 局麻药 喷雾器及吸氧设备等 30 31 32 33 34 35 气管内导管口径和长度应根据插管的途径 患者的年龄 性别和身材等因素选择 成年男性所用导管内径平均7 5 8 5mm 女性是7 0 7 5mm 气管导管 36 经鼻插管导管口径应稍小约0 5mm 经鼻插管的深度较经口长2 3cm 气管导管有带气囊和不带气囊之分 如婴幼儿 因通气量小 可用不带套囊的导管 一般均选用带套囊的导管 37 不同年龄气管导管的选择年龄导管内径 mm 导管从唇至气管中段的距离 cm 早产儿2 5 3 010足月儿3 0 3 5111 6月3 5 4 0116 12月4 0122岁4 5134岁5 0146岁5 515 168岁6 016 1710岁6 517 1812岁7 018 2014岁7 5 1020 26 38 儿童插管内径为年龄 4 4 39 准备和检查插管所需的设备选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根 并对套囊作充气和放气在气管导管前端涂上润滑油备用插管前患者用带密封面罩的简易呼吸器 加压吸氧2min 插管前的准备 40 病人准备 深昏迷有胃扩张的病人 应先经鼻插入胃管持续胃肠减压后 再进行插管 以免插管过程中发生反射性呕吐 导致误吸 呼吸停止病人 应在进行人工呼吸和给O2的同时 尽快在30s内完成插管 41 鼻腔有无鼻中隔弯曲 鼻甲肥大或鼻息肉等病变牙齿有无松动龋齿或新近长出的乳齿或恒齿 有无活动性牙桥或假牙这些牙齿插管前应摘下 有无异常牙齿如上门齿外突或过长 上下齿列错位 缺牙 碎牙或断牙张口度3 5 6 5 4 5 cm颈部活动度 42 咽喉部情况咽腔炎性肿物 扁桃体肥大 扁桃体周围脓肿 咽后壁脓肿 喉病变 喉癌 喉狭窄 声带息肉 会厌囊肿 喉外伤 喉水肿等 及先天奇形 喉结过高 喉蹼 喉头狭窄 漏斗喉 等病人可有正常的张口度和颈部活动度 无法经声门作气管插管 43 体位仰卧位 头后仰托颌手法清醒患者 咽喉部局部麻醉 经口插管的方法 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 导管插入后立即塞人牙垫套囊充气 向气管导管套囊用注射器充气约5 10ml将导管与牙垫用胶布固定 并与患者面部固定 固定导管深度 经口22 24cm经鼻24 26cm 54 确定导管是否在气管内 导管内持续有呼吸凝集的水分 按压胸廓有气体自导管溢出 接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起 两肺部听诊有呼吸音 而上腹部听诊则无气过水声 55 经鼻气管插管 适应证有自主呼吸 需要气管插管的病人禁忌证 1 绝对禁忌证 呼吸暂停的病人 2 相对禁忌证 凝血功能障碍 鼻损伤 鼻出血 筛板骨折 颅底骨折 颅内高压 上呼吸道阻塞及躁狂病人 56 经鼻气管插管 优点 不需张口和暴露声门 对额面部畸形及短颈者行盲目插管不必移动颈部 适合于颈椎固定的患者 57 经鼻气管插管 并发症 鼻出血 鼻损伤 咽后壁损伤或穿孔 颅内压增加 插入食管 鼻窦炎导管内径较经口为小 增加患者的呼吸功 58 经鼻气管插管 选择气管导管 其内径较经口插管0 5mm 外涂少量润滑油备用选择鼻腔通畅一侧的鼻孔 一般为右侧 鼻孔内滴人少量1 麻黄素以收缩血管 减少插管出血 对有意识的患者可再滴人2 利多卡因进行表面麻醉 59 患者仰卧位 头稍后仰 将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔 导管的斜口紧靠鼻中隔 沿着鼻底部出鼻后孔 切忌将导管向头顶方向推进 否则极易引起严重出血当导管推进至咽喉部后 如患者能张口 用左手持喉镜显露声门 右手用插管弯钳 夹持导管进入声门 60 61 如患者不能张口 且有自主呼吸 则可经鼻行盲探插管 62 气管插管的并发症 1 损伤2 误吸3 缺氧4 插管位置不当导管误插入食管内 又不能及时发现 将导致悲剧性的结果 是气管插管最严重的并发症 5 喉痉挛是插管严重并发症 可导致缺氧加重 甚至心搏骤停 6 插管过深7高血压及心动过速8颅内压升高 63 经口插管与经鼻插管优缺点的比较 经口插管经鼻插管优点 易于插入 适于急救 易于耐受 留置时间较长 管腔大 易于吸痰 易于固定 便于口腔护理 患者可经口进食缺点 容易移位 脱出 管腔小 吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血 鼻骨折 可引起牙齿 口腔出血 可合并鼻窦炎 中耳炎等 64 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 解剖 是覆盖在甲状软骨和环状软骨之间的间隙上的结缔组织膜 65 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 适应证 1 用其他方法紧急建立气道 如经口 鼻气管插管 失败者 不可能或有禁忌者 如严重颌面部外伤 口咽水肿等 2 伤及气道的颈椎外伤 3 牙关紧闭 或咬肌痉挛 4 过度呕吐或出血 5 解剖变异影响气管切开 6 胸骨切开术后 需避免气管切开切口影响胸骨切口 66 禁忌证 1 2岁以下的儿童 新生儿环甲膜仅3mm 2 气管插管7天以上者 环甲膜切开喉狭窄发生率高 3 已存在喉部病变 如喉部存在炎症或感染 肿瘤 血管神经性水肿 梅毒等 此类患者环甲膜切开引起喉狭窄的发生率更高 4 解剖障碍颈部刺伤 确定环甲膜困难 或局部大出血 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 并发症 1 造瘘口出血 2 声嘶或声音改变 一般认为是损伤环状软骨或环甲肌所致 3 声门下狭窄这是严重的并发症 文献报告成人发生率1 2 4 局部感染 5 声门下肉芽 坏死 气道溃疡 出血 脓肿