感染性心内膜炎.ppt

感染性心内膜炎 河北省人民医院吴迪 定义 感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态 其特征性病变 赘生物 是大小不一的血小板和纤维素的非晶形团块 其间网罗着丰富的微生物和少量的炎性细胞 最常累及心脏瓣膜 但感染亦可发生于缺损的间隔或腱索或腔壁内膜等部位 自体瓣膜心内膜炎 病因 急性者主要由金黄色葡萄球菌感染 亚急性由草绿色链球菌感染引起 发病机制 亚急性 一 血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病 1 心脏瓣膜病 二尖瓣 主动脉瓣 2 先天性心脏病 室间隔缺损 动脉导管未闭 三种血液动力学条件 1 高速喷射冲击内膜2 血液从高压流向低压腔室3 血流高速流经狭窄的瓣口可以损伤内膜而激发心内膜炎 二 非细菌性血栓性心内膜炎 当内膜的内皮受损暴露了其下结缔组织的胶元纤维时 血小板在该处聚集 形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着 成为结节样无菌性赘生物 称非细菌性血栓性心内膜炎 是细菌定居瓣膜表面的重要因素 三 暂时性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜 在创伤 手术 器械操作等 常导致暂时性菌血症 口腔 草绿色链球菌菌血症 皮肤 葡萄球菌 泌尿生殖系统 革兰氏阴性杆菌 四 细菌感染无菌性赘生物 1 发生菌血症的频度和循环中细菌的数量2 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 病理和病理生理 1 心内感染的局部破坏作用瓣叶变形或穿孔腱索断裂心室腔穿孔传导系统组织破坏化脓性心包炎 2 无菌或化脓的赘生物碎片引起远处栓塞 产生栓塞和感染 3 血源性播散 感染性心内膜炎的病人的持续菌血症可导致迁移性感染 任何器官和组织包括肾 脑 脾 骨骼都可以受到感染 4 免疫系统激活 在感染性心内膜炎的病人 免疫系统的体液和细胞调节机制均被激活 抗感染细菌的三种主要抗体 IGM IGG 和IGA 有调理 凝集和补体固定等功能 脾肿大 肾小球肾炎 关节炎 腱鞘炎 临床表现 一 症状 从推测的菌血症起始到感染性心内膜炎症状发生的间期是短暂的 超过80 的自身瓣膜心内膜炎病人估计在两周内产生症状 发热是感染性心内膜炎病人最常见的症状和体征 可有弛张性低热 一般 39度 头痛 背痛和肌肉关节痛常见 临床表现 二 心脏杂音 80 85 的自身瓣膜心内膜炎病人 这种杂音是感染性心内膜炎病变的象征 新的或变化的杂音 在亚急性自身瓣膜心内膜炎病人中较少 而在急性感染性心内膜炎中较为常见 临床表现 三 周围体征 多为非特异性 已不多见 1 淤斑 是最常见的外周表现 可出现在球结膜 口腔颊部和鄂部的粘膜以及肢端等处 2 甲皱或指甲下出血 为暗红色 线状或偶尔在指甲床中呈火焰状条纹 3 ROTH点 为视网膜的卵圆形出血斑 在感染性心内膜炎少见 伴中央苍白 临床表现 4 OSLER结节是小而柔软的皮下结节 发生指趾的肉质部位 为指趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 5 JANEWAY损害 是小型红斑或无压痛的出血性斑点状病变 位于手掌和足底 为化脓性栓塞 四 脾大 五 贫血 并发症 一 心脏 1 心力衰竭 为最常见的并发症 主要原因有瓣膜破坏 或变形 或腱索断裂 2 心肌脓肿 常见于急性患者 可发生于心脏任何部位 以瓣周组织特别在主动脉瓣环周多见 并发症 一 心脏 3 急性心肌梗死大多数由冠状动脉栓塞引起 4 化脓性心包炎 主要发生于急性患者 5 心肌炎 并发症 二 动脉栓塞栓塞可以发生在机体的任何部位 体循环动脉栓塞多在脑 心 脾 肾 肠系膜和四肢 肺动脉栓塞见于由左向右分流的先天性心脏病或右心内膜炎时 三 细菌性动脉瘤受累动脉依次为近端主动脉 脑 内脏和四肢 一般见于病程晚期 多无症状 为可扪及的搏动性肿块 并发症 四 转移性脓肿多见于急性患者 多发生于肝 脾 骨骼 和神经系统 五 神经系统1 脑栓塞 2 脑细菌性动脉瘤 3 脑出血 4 中毒性脑病 5 脑脓肿 6 化脓性脑膜炎 六 肾脏1 肾动脉栓塞和肾梗死 2 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎 实验室检查 一 常规检查1 尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 2 血液亚急性感染性心内膜炎出现正常色素正常细胞型贫血常见 白细胞计数正常或轻度升高 分类计数轻度左移 血沉均升高 实验室检查 二 免疫学检查25 患者有高丙种球蛋白血症 80 患者出现循环中免疫复合物 6周的亚急性患者50 的类风湿因子实验阳性 血清补体降低 三 血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性可达95 以上 其中90 以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本 对于未经治疗的亚急性患者 应在第一日间隔1小时采血1次 共3个标本 每次取10 20ML作需氧和厌氧培养 至少应培养3周 实验室检查 四 X线检查肺部多处小片状侵润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五 心电图可见急性心肌梗死 或房室室内传导阻滞 后者提示瓣环或室间隔脓肿 实验室检查 六 超声心动图超声心动图探查赘生物的敏感性基于检查的技术和探头 食道超声 二维超声 M超声 食道超声心动图敏感性90 100 经胸超声心动图敏感性58 63 较大的赘生物 10MM发生栓塞的危险性增加 诊断 感染性心内膜炎的诊断标准A 主要标准1 血培养阳性二次分开的血培养有感染性心内膜炎的典型细菌 草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌 持续的阳性血培养 2 心内膜受累的依据阳性的超声心动图震动的心内团块 处于瓣膜上或支持结构上 在反流喷射路线上 诊断 B 次要标准1 基础疾病2 发热 38C3 血管现象 动脉栓塞 肺栓塞 JANEWAY结节 4 免疫学现象 肾小球肾炎 OSLER结节 ROTH点 类风湿因子5 细菌学依据 血培养阳性但不符合上述主要标准 6 超声心动图 有感染性心内膜炎的表现 但未达到主要标准 临床诊断标准 1 二项主要标准2 一项主要标准加二项次要标准3 五项次要标准 鉴别诊断 1 急性风湿热2 系统性红斑狼疮3 结核4 肿瘤 治疗 一 抗微生物药物治疗 为最重要的治疗措施 用药原则为 1 早期应用 在连续送3 5次血培养后即可开始治疗 2 充分用药 选用杀菌性抗微生物药物 大剂量和长疗程 旨在完全消灭深藏于赘生物内的致病菌 3 静脉用药为主 保持高而稳定的血药浓度 4 病原微生物不明时 急性者选用针对金黄色葡萄秋菌 链球菌和革兰氏阴性杆菌的抗生素 5 已分离出病原微生物时 应根据致病微生物对药物的敏感性选择抗微生物药物 治疗 二 外科治疗 人工瓣膜置换术适应证为 1 严重瓣膜反流致心力衰竭2 真菌性心内膜炎3 虽充分使用抗生素 血培养持续阳性或反复复发 4 虽充分使用抗生素 仍反复发作大动脉栓塞 超声检查证实有赘生物 10MM 5 主动脉瓣受累致房室阻滞 心肌