外科围手术期静脉血栓预防PPT课件.ppt

外科手术病人静脉血栓事件 VTE 预防 VTE与外科手术 VTE是住院病人中常见而可预防的死亡原因 美国每年VTE相关死亡15万 20万 其中1 3发生于外科手术后报道ICU56例PE 住院死亡率14 所有死亡者均为近期术后 75 卧床 外科手术病人VTE预防 预防方法风险评估VTE风险评估RogersScoreCapriniScore出血风险评估依据VTE和出血风险选择VTE预防方法 外科预防血栓方法的安全性和有效性 机械弹力袜elasticstockings ES 间歇性空气动力挤压装置Intermittentpneumaticcompression IPC devices 下腔静脉滤器inferiorvenacava IVC filters 静脉加压超声成像Venouscompressionultrasonography VCU 药物普通肝素 LDUH 低分子肝素 LMWH 磺达肝葵钠fondaparinux 阿司匹林aspirin 弹力袜 医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力 顺着腿部向上逐渐递减 根据病变部位选择弹力袜的长度 中统袜 膝下长统袜 及大腿 连裤袜 及腰部 弹力袜 弹力袜分为以下几级压力一级低压预防保健型 15 20mmHg 适用于静脉曲张 血栓高发人群的保健预防 一级中压初期治疗型 20 30mmHg 适用于静脉曲张初期患者 二级高压中度治疗型 30 40mmHg 适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者 静脉炎 怀孕期间严重静脉曲张 静脉曲张手术后患者 深静脉血栓形成后综合症患者 三级高压重度治疗型 40 50mmHg 适用于下肢高度肿胀 溃疡 皮肤变黑变硬 高度淋巴水肿 整形抽脂术后恢复期等患者 间歇性空气动力挤压装置 IPCdevices 下腔静脉滤器 IVC filters 外科预防血栓方法的安全性和有效性 ESvs不预防8个较早的小样本外科病人的研究结果汇总 ES可使DVT 包括远端和无症状DVT 风险降低65 另一项荟萃分析 降低所有DVT风险同上 但对近端DVT和PE的作用不确定 长筒ES皮肤并发症增加4倍 5 1 vs1 3 长筒ESvs短筒ES 降低近端DVT风险31 绝对数降低2 5个百分点 皮肤并发症3 9 外科预防血栓方法的安全性和有效性 IPCvs不预防7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析 IPC降低DVT 包括无症状和远端DVT 风险60 降低近端DVT风险50 但对PE的作用不定 外科预防血栓方法的安全性和有效性 低剂量普通肝素vs不预防对69个RCT荟萃分析发现预防性LDUH 降低全因死亡18 降低致命性PE47 降低非致命性PE41 增加非致命性大出血57 外科预防血栓方法的安全性和有效性 低分子肝素vs不预防8个普外科研究的荟萃分析发现LMWH 降低临床PE和VTE至70 可能降低全因死亡风险 大出血或伤口出血风险增加1倍 近期对包括胃肠 妇产科 泌尿外科和胸外科手术研究的荟萃分析结果与上相似 外科预防血栓方法的安全性和有效性 低分子肝素vs低剂量普通肝素51个RCTs 包含48000普外或腹部外科病人 荟萃分析LMWHVTE风险下降30 严格双盲对照研究未见明显差异 LMWHvsLDUH对临床PE 全因死亡 大出血 伤口血肿无明显差异 外科预防血栓方法的安全性和有效性 Extended vsLimited DurationLMWHVTE高风险至少持续术后12周英国报道外科术后7 12周 VTE风险仍为未手术者的10 50倍 另一项研究 术后发生VTE时间平均为65天 外科预防血栓方法的安全性和有效性 Extended vsLimited DurationLMWH3个汇总分析 长程LMWH降低DVT风险至少50 其中2个发现近端DVT风险降低75 其他指标 包括出血和死亡 无差异 近年一项多中心 随机双盲 对照研究比较术后1周和4周LMWH作用抗凝4周复合终点风险下降24 近端DVT风险下降88 症状性 非致命性VTE及大出血无差异 外科预防血栓方法的安全性和有效性 FondaparinuxvsLMWH腹部手术研究Fondaparinux降低DVT风险25 致命性PE和非致命症状性VTE无差异 可能增加出血但致命性出血和因出血二次手术风险无差异 髋 膝关节置换 盆腔骨折手术Fondaparinux不降低VTE风险 大出血增加 外科预防血栓方法的安全性和有效性 Aspirin 160mg vs无预防对于大多数外科病人 阿司匹林不应作为药物预防VTE的方法 AT9推荐小剂量阿司匹林只是作为LDUH和LMWH有禁忌的患者 外科预防血栓方法的安全性和有效性 IVC滤器vsNoIVC滤器短期 IVC滤器可降低PE风险长期 并发症常见 获益不明确可回收滤器可降低长期并发症 但长回收失败 外科预防血栓方法的安全性和有效性 IVC滤器vsNoIVC滤器明确的 症状性 近端DVT病人植入IVE滤器vs无滤器 高质量RCT研究 结果 植入滤器12天 PE风险降低78 2年结果 DVT风险增加87 不能确定对PE的益处 8年结果 PE绝对数下降9 但DVT绝对数增加10 回顾性分析结果 死亡或严重致残风险植入组是未植入组的2 5倍 外科手术病人VTE预防 预防方法风险评估VTE风险评估RogersScoreCapriniScore出血风险评估依据VTE和出血风险选择VTE预防方法 VTE风险分层 RogersScoreCapriniScore VTE风险分层普外 腹部 盆腔 减肥 血管 整形和重建手术 VTE风险分层普外 腹部 盆腔 减肥 血管 整形和重建手术 其他外科手术人群的风险分类很低危大多数门诊或当天出院的手术低危非恶性疾病的脊柱手术中度危险妇产科非癌症手术 心脏手术 大多数胸科手术 恶性疾病的脊柱手术高危减肥手术 妇产科癌症手术 肺切除手术 开颅 脑外伤 脊髓损伤 其他大创伤 手术病人风险评估模式 Rogersscore 术型Respiratoryandhernic9分胸腹动脉瘤 栓子 血栓切除术 静脉重建 血管内膜修复7分动脉瘤 口腔 腭 胃 肠4分皮肤3分疝2分 手术病人风险评估模式 Rogersscore 美国麻醉协会生理状态分类3 4或52分21分女性1分WorkRVU relativevalueunit 173分10 172分 手术病人风险评估模式 Rogersscore 每项2分情况癌症扩散恶性肿瘤术后30天内化疗围手术期血清钠 145mmol L术前72h输红细胞 4单位通气依赖 手术病人风险评估模式 Rogersscore 每项1分情况伤口等级 清洁 感染 围手术期红细胞比容水平 38 围手术期胆红素水平 1 0mg dL呼吸困难白蛋白水平 3 5mg dL急诊 手术病人风险评估模式 Caprini积分 Caprini积分 1 41 60岁小手术BMI 25kg m2下肢浮肿静脉曲张妊娠或产褥期无法解释或反复自发流产口服避孕药或激素替代治疗 毒血症 1mo 严重的肺部疾病包括肺炎 1mo 肺功能异常急性心肌梗死充血性心衰 1mo 直肠炎病史卧床内科病人 Caprini积分 2 61 74岁关节镜手术较大的开放性手术 45min 腹腔镜手术 45min 恶性疾病限制卧床 72h 石膏固定中心静脉置管 Caprini积分 3 75岁VTE病史VTE家族史因子VLeiden凝血酶原20210A红斑狼疮抗凝剂抗心脂质抗体血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少性紫癜其他先天性或获得性血栓形成倾向 Caprini积分 5 中风 1mo 择期关节成形术股 盆腔 或腿骨折急性脊髓损伤 1mo 大出血危险因素 一般风险活动性出血原有大出血已知未控制的出血疾病严重的肝肾功能衰竭血小板减少性紫癜急性中风未控制的高血压4 12小时内腰穿 硬膜外 或脊髓麻醉合并使用抗凝 抗血小板或溶栓药物 大出血危险因素 手术过程特殊风险腹部手术男性 围手术期血红蛋白 13g dL 恶性肿瘤和复杂手术 2次或多次手术 分离困难 联合手术 胰十二指肠切除术感染 胰漏肝切除肝段数 合并肝外器官切除 原发性肝癌 术前低血红蛋白和血小板计数心脏手术服用阿司匹林术前3天服用氯吡格雷BMI 25kg m2 非择期手术老年 肾功能不全 非冠脉搭桥 体外循环时间长胸外手术大范围肺切除 外科手术病人VTE预防 预防方法风险评估VTE风险评估RogersScoreCapriniScore出血风险评估依据VTE和出血风险选择VTE预防方法 针对不同风险分层人群预防血栓的建议 腹部盆腔手术 VTE风险很低 0 5 Rogersscore 7 Capriniscore 0 无需特别药物预防 Grade1B 或机械预防 Grade2C VTE低危 1 5 Rogersscore 7 10 Capriniscore 1 2 机械预防 最好IPC 优于不预防 Grade2C 腹部盆腔手术 VTE中度风险 3 0 Rogersscore 10 Capriniscore 3 4 无出血高度风险 LMWH Grade2B LDUH Grade2B 或机械预防 最好IPC Grade2C 优于不预防VTE中度风险 3 0 Rogersscore 10 Capriniscore 3 4 有出血高度风险 机械预防 最好IPC优于不预防 Grade2C 腹部盆腔手术 VTE高度风险 6 0 Capriniscore 5 无大出血高度风险 LMWH Grade1B 或LDUH Grade1B 加用机械预防 ES或IPC Grade2C VTE高度风险 无大出血高度风险 癌症患者 长程LMWH预防 4weeks Grade1B 腹部盆腔手术 VTE高危 大出血高危 机械预防 最好是IPC 直到出血风险消失后开始药物预防 Grade2C VTE高危 6 Capriniscore 5 LMWH和LDUH禁忌 非出血高危 低剂量阿司匹林 Grade2C 磺达肝葵钠 Grade2C 或机械预防 最好IPC Grade2C 腹部盆腔手术 不建议使用下腔静脉滤器作为原发性VTE预防 Grade2C 不建议定期检查VCU Grade2C 胸外科手术 VTE中度风险 非围手术期出血高度风险 LDUH Grade2B LMWH Grade2B 或机械预防 最好用IPC Grade2C VTE高度风险 非围手术期出血高度风险 LDUH Grade1B 或LMWH Grade1B 再联用机械预防 最好用IPC Grade2C 大出血高度风险 机械预防 最好用IPC 直到出血风险消失 开始药物预防 Grade2C 开颅手术 机械预防 最好用IPC优于不预防 Grade2C 或药物预防 Grade2C VTE很高危 即恶性疾病开颅手术 如果止血良好 出血风险下降 建议机械预防再加上药物预防 Grade2C 脊柱手术 建议机械预防 最好用IPC 优于不预防 Grade2C LDUF Grade2C 或LMWH Grade2C VTE很高危 包括恶性疾病或联合前 后径路手术 如果止血良好 出血风险下降 建议机械预防再加上药物预防 Grade2C 严重外伤 建议运用LDUH Grade2C LMWH Grade2C 或机械预防 最好用IPC Grade2C VTE高危 包括急性脊髓损伤 脑外伤和脊柱外伤手术 建议联用机械预防和药物预防 Grade2C 如无下肢创伤 严重外伤 如LMWH和LDUH禁忌 无下肢创伤 建议机械预防 最好用IPC Grade2C 出血风险消失或禁忌症消失 建议加用药物预防 Grade2C 不建议用下腔静脉滤器作为VTE一级预防 Grade2C 不建议定期检查VCU Grade2C 非手术病人静脉血栓预防 包括人群 1 急诊内科住院病人 2 危重病人 3 门诊接受癌症治疗的癌症病人 4 留置中心静脉导管的癌症病人 5 慢性卧床病人 6 远途旅行者 7 有血栓形成倾向的无症状人群 不包括 外伤病人脊髓损伤出血性和缺血性中风 内科住院病人VTE危险因素PaduaPredictionScore 内科住院病人VTE危险因素PaduaPredictionScore VTE低风险 4分 占病人总数60 3 VTE发生率 0 3 VTE高风险 4分 占病人总数39 7 VTE发生率 11 0 DVT 6 7 非致命性PE 3 9 致命性PE 0 4 内科住院病人出血危险因素 急诊内科住院病人 血栓风险增高者 推荐LMWH LDUHbid LDUHtid 或磺达肝葵钠 Grade1B 血栓低风险者 推荐不用药物或机械预防 Grade1B 出血或出血高危者 推荐不用抗凝剂预防血栓 Grade1B 急诊内科住院病人 血栓风险增高伴出血或出血高危 建议用GCS或IPC机械血栓预防方法 Grade2C 出血风险降低后 如VTE风险持续存在 建议改用药物血栓预防方法 Grade2B 开始血栓预防治疗后的时程 建议不超过病人卧床期或急性期 Grade2B 危重病人 不建议常规超声检查 Grade2C 建议用LMWH或LDUH预防血栓优于不预防 Grade2C 出血或大出血高危者 建议用GCS或IPC机械预防血栓方法 Grade2C 出血风险降低后 建议改用药物预防血栓方法 Grade2C 门诊癌症病人 无其他VTE危险因素 建议不常规给予LMWH或LDUH预防治疗 Grade2B 也不推荐华法林预防治疗 Grade1B 有其他VTE危险因素 出血风险低 建议LMWH或LDUH预防治疗 Gr