绿激光选择性前列腺汽化术.ppt

邹城市人民医院泌尿外科 经尿道绿激光前列腺汽化术治疗前列腺增生症 目录 1917年 爱因斯坦首次描述了激光作用 物质受到激发释放能量 的基本原理 此后 科学家对激光开展了多方面研究 但直到二十世纪六十年代 第一台激光器才应用于眼科 目前 在医学领域应用的激光有十几种不同类型 如二氧化碳激光 准分子激光 钬激光 2微米激光 红激光 绿激光等等 从激光介质中发出的光可能是可见光 红外线或者紫外线 完全取决于介质 位于可见光范围内的激光 按照波长数的不同 可分为六种颜色 红色 橙色 黄色 绿色 兰色 紫色 绿激光就是其中波长为532nm的可见光 第一代的绿激光是波长为1064nm的Nd YAG激光穿过磷酸钛氧钾 KTP 晶体后转化为波长532nm的激光 又称为KTP激光 位于光谱中可见光的绿色区 因此也称之为 绿激光 绿激光的物理学特性 532nm可视 绿色 激光被前列腺组织中的氧和血红蛋白高度吸收 而不被水吸收 能量高 汽化而非切割 因而创面出血少 止血效果好 组织穿透浅 汽化深度只有0 8mm汽化后组织上可产生厚约1 2mm的凝固带 凝固深度1 2mm激光连续输出 绿激光的安全性 符合职业安全与保健管理规定美国国家标准协会 AmericanNationalStandardsInstituteANSI 手册Z136 3章节 激光在人体健康方面的安全使用 激光产品的安全性IEC60825 绿激光的安全性 必须佩带护目镜 针对532nm波长激光的护目镜 外科医生 手术室工作人员 患者窗户必须覆盖不透明的遮板门必须关上532nm激光警示标志必须标示在手术室的门上 安全隐患 眼损伤皮肤损伤电休克火灾 使用激光时必须避开易燃材料有灭火设施触电危险暴露于激光 导致的皮肤损伤过度弯折导致光纤断裂 目录 KTP绿激光用于治疗BPH 产生了一种有效治疗BPH的新的外科方法 前列腺选择性光汽化术 PhotoselectiveVaporizationOfTheProstate PVP 几十年来治疗BPH的 金标准 一直是TURP 然而TURP的并发症和副作用动摇了其首选治疗方法的地位 激光技术具有优于TURP的特点 操作简单 并发症发生率低 住院和恢复时间短 还适用于高危患者 PVP的出现对TURP发起了挑战 目前绿激光系统被广泛应用于治疗BPH 并从技术和操作方面不断更新 MayoClinicKuntzman1996年38W绿激光汽化犬前列腺成功1997年60W绿激光汽化犬前列腺更快Malek1998年60W绿激光汽化人前列腺成功Laserscope公司2002年80W的GreenLightPVP系统2002年FDA审批进入市场销售 GreenLightPVP系统 一次性使用侧向输出光光纤 2002年美国Laserscope公司推出80W的KTP绿激光系统 绿激光对组织的切割 止血同时完成 既起到良好的止血效果 提供了一个无血的手术操作环境 又使得术后组织水肿 脱落 坏死减轻到最低程度 被国内外专家称为 在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具 第二代的绿激光是波长为1064nm的Nd YAG激光穿过三硼酸锂 LBO 晶体后转化为波长532nm的绿色可见光 又称为LBO激光 输出功率也由原来的80W提升至100W以上 120W高功率绿激光治疗系统和180W超高功率绿激光治疗统已相继于美国AMS公司推出 中国北京瑞尔通激光科技有限公司也生产出输出功率为160W的高功率LBO激光 160W国产绿激光 其主要优势是前列腺汽化手术时间明显缩短 可以不受前列腺体积大小限制 另外 系统更新附加了双功率踏板 一种是高功率汽化 一种是低功率凝固 前者使前列腺组织迅速汽化 后者为的是能够瞬间选择低功率凝固止血 应用40W近距离接触刷照技术凝固止血 双功率踏板 绿激光汽化术优点 手术操作简便 直出光可汽化也可切割 速度快 亦可取病理 出血极少 术野清晰 对周围组织损失小 产生瘢痕挛缩几率小 并发症少 术后创面水肿轻微 缩短带管时间 日间手术 生理盐水冲洗 无TUR综合征风险 无电场 无闭孔神经反射 体内有金属物者也可手术 尤适合高龄 危重患者 抗凝治疗患者也可手术 目录 术前准备 患者选择 激光设备 手术室设备 患者选择 BPH和LUTS患者有中重度症状的患者 注意 避免选择有急性尿路感染以及尿道狭窄的患者 患者选择 考虑行开放性前列腺摘除术 患者选择 前列腺体积小于40ml 经由TRUS测量 且症状明显未服用抗凝药物无尿潴留无前列腺中叶增生突入膀胱 初学者适合选择 患者选择 前列腺体积可大于40ml 经由TRUS测量 且症状明显服用抗凝药物出现尿潴留前列腺中叶增生突入膀胱 熟练掌握后患者选择 初学者的技术难点 光纤操作汽化技术手术终结点的识别止血 熟练掌握如下的技术难点 术前准备 患者选择 激光设备 手术室设备 绿激光手术系统和手术专用光纤 瑞尔通PVP手术系统 激光平均功率100 120 160瓦 峰值功率60千瓦 一次性使用耗材 侧出光光纤 世界上目前输出功率最高的半导体泵浦绿激光 一次性使用光纤比进口光纤的价格低一倍 手术室设备 21 24 9Fr 可以持续冲洗的膀胱镜外鞘内鞘 激光桥 可视闭孔器30 内窥镜摄像系统滤光片光纤 Forbladdertumorsandstrictures useGLEAFiber 膀胱镜要求 可持续冲洗膀胱镜 术中可以提供充足的冷却光纤的水可视闭孔器可以避免在进镜时损伤尿道前列腺部放置于摄像头与内窥镜之间的滤光片必须干净 干燥 无菌物品供应 冲洗液 0 9 生理盐水 大约需要8 12个三升袋 不要使用甘露醇 加热后容易损伤光纤 Y型的冲洗管吸引管 可以不用吸引 膀胱镜包三腔尿管其他基本设备 无菌工作台 组装摄像系统 滤光片放置在摄像头以及镜子之间 滤光片可以防止摄像系统的感光元件免受高能激光的损伤 组装摄像系统 摄像系统白平衡在白平衡之前放置滤光片校对白平衡时 最好使用消毒的白色毛巾 一次性 或4 4消毒纱布镜头对准白色参照物 影像设备 监视器光源摄像系统打印机 打印术前以及术后的照片 目录 光纤 光纤直径600 m 光纤石英帽直径1800 m前倾70 35 发散角15 光纤操作 必须看到蓝色的三角形才可发射激光 否则会损伤内鞘 Animationsloopedfordemonstrationpurposes Torestart right clickonanimageandselectPlay Clickonslidebackground beforeadvancingtonextslide 内鞘损伤 光标 在发射激光前 必须看到光标以及光纤帽红色的光标指示的是激光即将作用的部位 注意 只有你看到红色的光标在组织上时 才可发射激光 激光偏角 侧射光纤的前倾角70 发射角15 注意 处理膀胱颈部组织的时候 注意不要损伤输尿管开口以及膀胱三角区 激光对组织的作用 取决于如下因素 组织成分激光波长能量设定激光操作模式 汽化 还是凝固 光纤操作技巧 光纤与组织之间的距离 视觉参照 距组织一个光纤的宽度 组织汽化的速度 通过产生的气泡确认有效汽化组织的效果气泡多说明距离适中 汽化效果好较大的距离导致的是凝固 而不是汽化没有气泡产生说明有问题 凝固 或者水肿 汽化的速度取决于组织的成分纤维组织汽化慢如何加速汽化 放慢光纤转动速度检查与组织之间的距离 靠近接触 增强功率血管丰富的组织汽化快如何减缓汽化速率 加快操作速度降低功率 合适的操作速度 放慢光纤旋转速度可以有效汽化 有大量气泡 局部温度可达100 因为组织需要时间加热 所以加快操作速度造成没有足够的能量汽化组织 导致凝固过度 Animationsloopedfordemonstrationpurposes Torestart right clickonanimageandselectPlay Clickonslidebackground beforeadvancingtonextslide 避免发生 组织黏在激光发射口光纤头段嵌入组织内光纤接触组织没有冷却液气泡贴在光纤帽上激光在鞘内激发 警告 以上推荐的条件被忽视易导致光纤损坏 加大功率离组织更近相同的凝固深度 更快的汽化速度 并不增加凝固 组织凝固的深度 Tissuevaporizedfor2mm secat80Wforbothsystems对两种系统 80w时组织汽化每秒2mm 止血 不要将激光直接对准血管会形成一个 火山口 反而会加重出血使用激光凝固出血点周边组织使热能逐步弥散进血管封闭止血 光纤操作 激光发射须在直视下进行光纤距离组织0 5mm稳定的刷漆方式或清扫动作 气泡显示汽化效率 始终保持光纤运动当光纤粘有组织时应及时清洁 手术时 红色指示光对准将要汽化的组织 手术中 蓝色三角安全标可见 从膀胱颈部中叶开始汽化 然后左侧叶 右侧叶 尖部 运用刷漆的手法均匀汽化组织 左右旋转 前后移动的手法均匀汽化组织直至横向纤维处 建立操作空间 基准面 手术要点 自膀胱颈部开始 绿激光操作程序 置入光纤明确光标的位置注意不要损伤输尿管开口膀胱镜退回至前列腺处 明确光标在目标组织上 再发射激光 从60w开始汽化 能量设定 逐步增加至120 160W明确组织汽化效率后 再调整激光功率当处理特殊部位时 应适当降低激光功率 譬如 膀胱颈部 精阜以及前列腺尖部 手术步骤 开始 60W汽化5 7点处中叶 开辟空间 建立基准面 避免过早出血 损坏光纤 中程 120 160W快速汽化左侧叶 右侧叶 前叶 高功率分区 分层次快速均匀汽化 收尾 80 100W汽化尖部精阜两侧前列腺组织再次汽化颈部5 7点处前列腺组织最后60W修平整腔道创面 止血 形成酒杯样 开放的排尿腔道 前列腺中叶 由膀胱颈部至前列腺尖部 处理前列腺中叶 自膀胱颈部开始缓慢旋转光纤 不超过30 40 膀胱颈部汽化组织 直至看到纤维环逐步移至精阜 一直汽化前列腺组织至前列腺包膜 由近及远 先一边 再另一边 处理前列腺侧叶 从膀胱颈部至精阜 打出一条通道旋转膀胱镜60 90 摄像头固定于垂直面从膀胱颈部开始逐步向远端清扫由膀胱颈部向精阜 逐步汽化前列腺至包膜同法处理对侧前列腺侧叶 评估前列腺前叶以及汽化的必要性 处理前列腺前叶 膀胱镜旋转180 对准12点方向酌情降低功率自膀胱颈部开始 逐步汽化至前列腺包膜前列腺前叶尖部处理一定要小心 注意不要损伤尿道外括约肌 汽化致穿孔 手术步骤 60W从颈部6点处开始汽化中叶 开辟空间 建立基准面然后汽化左侧叶 右侧叶 前叶前列腺组织左右旋转 前后移动的手法均匀汽化组织至横向纤维处 缩回膀胱镜至精阜处 朝向膀胱方向观察 确定手术终结点 确认有类似TURP腔道放空膀胱 依然看到前列腺窝存在前列腺窝内可见絮状组织 数周后会消失 手术完成 颈部 左侧叶 右侧叶 顶部均见横向纤维在精阜处见颈部在颈部处见输尿管开口 检查出血点 关闭进水以及出水口仔细检查出血点如果有出血点 打开入水口 凝固出血点周边组织 检查输尿管开口 检查双侧输尿管开口以及膀胱三角区有无损伤将膀胱内充满生理盐水 然后移走膀胱镜 观察尿流通畅程度以及尿液颜色 留置导尿管 考虑因素 组织去除的完整性前列腺体积尿液清晰度膀胱功能麻醉类型住院治疗天数术前保留导尿天数医师使用绿激光的舒适度以及医师个人习惯不需要持续膀胱冲洗 前列腺选择性光汽化术治疗BPH的汽化操作的关键是按区域 分层次高功率 160W 下彻底均匀汽化增生的前列腺组织至前列腺外科包膜 形成酒杯样 开放的排尿腔道 对大体积前列腺 也可能遇到术中出血 熟练掌握止血方法是手术成功的关键 术后处理 注意事项 术后处理 抗感染非甾体类药物 可选 温和的止痛药 可选 避免口服麻醉药物避免重体力劳动避免便秘避免连续2 3天开车两周内禁止同房以及性刺激数日后恢复正常生活 并发症 出血2周后排尿困难膀胱颈挛缩尿道狭窄输尿管开口损伤包膜穿孔尿失禁射精障碍尿潴留 腺体纤维化 调整期望的时间以及能量降低汽化效率可以增强功率或者减缓操作速度从腺体相同部位开始 再根据手术情况进行调整 巨大前列腺 成功汽化切除巨大前列腺的手术技巧依赖于多练习逐步有条理的完成手术设定合理的预期值 手术时间 手术功率以及手术能量 手术径路以及手术技巧与小前列腺类似 首先将前列腺汽化出一条通道 可以增加手术清晰度 服用抗凝药的患者 低功率起步 缓慢冲洗仔细操作 减小出血在绿激光术前 停服抗凝药物 与患者相关疾病医师商量 放置导尿管以及密切观察引流液 彩超 TRUS 明确前列腺体积避免复杂解剖避免服用抗凝药物的患者 初学时 确保尿液无菌避免留置导尿管的患者 初学时 系统练习方法 手术小窍门 选择合适镜鞘 F23 2660W预处理 汽化5 7点处中叶 开辟空间 建立基准面160W高功率分区 分层次均匀汽化各叶 手术成功的关键 患者的接诊与选择 从三方面考量 安全 功能 有效 危机四伏 老年病人们 高血压 COPD 糖尿病 冠心病 脑中风 长期口服抗凝药物患者的艰难选择 心血管并发症 术中 术后出血 前列腺体积小于40ml未服用抗凝药物无尿潴留无增生中叶突入膀胱 初学者适合选择 前列腺体积无限制