支气管哮喘与老慢支PPT课件.ppt

支气管哮喘与老慢支防治知识 目的要求 掌握支气管哮喘的临床表现 类型 诊断和治疗 熟悉支气管哮喘的病因 病理 鉴别诊断和并发症 讲授主要内容 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 概述 哮喘 一个全球性的问题 全球患者已达3亿发病率和疾病严重度在上升每年死亡180000患者医疗资源的占用与花费很高 GlobalBurdenofAsthma GINA2004 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 哮喘的炎症学说 老观念 痉挛学说反复解痉治疗新进展 炎症学说发作期 快速缓解气道痉挛 抗炎缓解期 长期抗炎治疗 控制发作 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗 病因和发病机制 一 病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高 亲属患病率高环境因素吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 SO2感染 如病毒 细菌 寄生虫等食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶药物 心得安 阿司匹林气候变化 运动 二 发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 上皮损伤 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 水肿 黏液 基膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 哮喘时的气道形态学改变 气道平滑肌 速发性哮喘反应 immediateasthmaticreaction IAR 15 30分钟达到高峰 2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应 lateasthmaticreaction LAT 数10小时后方始发作哮喘 持续时间长 可达数天 病理 早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿 支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞 肺泡巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿 微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛 杯状细胞增殖反复发作 肌层肥厚 气道上皮细胞下纤维化 支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多 增加炎症细胞数量上皮损伤 细胞增殖增加细胞外基质 气道狭窄 症状 气道高反应性 降低气道可逆性 哮喘恶化 加重 临床表现 一 症状反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽常在夜间和 或 清晨发作 加剧可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 二 体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现 实验室和其它检查 1 血液检查2 痰液检查3 呼吸功能检查FEV1 FEV1 FVC PEF均减少 缓解期可恢复正常4 动脉血气分析5 胸部X线检查6 特异性变应原的检测 诊断标准 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关2 可闻哮鸣音3 上述症状可经治疗或自行缓解4 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽符合1 4条或4 5条者 可诊断 一 分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 和缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 二 病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1 治疗前哮喘病情严重程度的分级 包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表1 哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制 6项 哮喘临床控制的定义 无 或 2次 周 白天症状无日常活动 包括运动 受限无夜间症状或因哮喘憋醒无 或 2次 周 需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 2006GINA 评估哮喘控制水平 以控制哮喘临床特征 肺功能为目标的治疗 根据临床控制状况对哮喘分类 分为控制 部分控制 未控制 2008GINA 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 为达到哮喘控制的治疗方案 2006GINA 推荐首选用药方案 基于哮喘控制的治疗策略 为达到哮喘控制的治疗方案 控制 维持并确定最低控制治疗级别 部分控制 考虑升级治疗以达到哮喘控制 未控制 升级治疗直至达到哮喘控制 2006GINA 根据哮喘控制水平调整治疗方案 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 哮喘治疗模式 2006GINA 容易误诊的疾病 哮喘咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD 抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史 抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小 并发症 气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化和肺源性心脏病 鉴别诊断 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支气管炎三 支气管肺癌四 变态反应性肺浸润 治疗 一 治疗目标1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 防止发生不可逆的气流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 二 哮喘控制的标准1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不 按需使用 2受体激动剂5 没有活动 包括运动 限制6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或没有药物不良反应 三 治疗原则脱离变应原药物治疗 常用药物治疗 一 糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入 口服和静脉应用等1 吸入给药 局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少全身性不良反应较少 2 口服给药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续 四级 哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素 如泼尼松 甲泼尼龙 3 静脉用药 严重急性哮喘发作时 静脉大剂量琥珀酸氢化可的松 400 1500mg d 或甲泼尼龙 80 500mg d 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 并逐步减少激素用量 二 2受体激动剂 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘 三 茶碱 舒张支气管平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱用于轻 中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6 l0mg kg 2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg h 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻 四 抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物 短效如异丙托溴铵 长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支 降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比 2受体激动剂弱起效慢 长用不易产生耐药 老年人的疗效好 五 白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素 也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量 提高激素疗效 六 其他治疗哮喘药物 1 色甘酸钠2 抗组胺药物3 可能减少口服激素剂量的药物4 变应原特异性免疫疗法 SIT 5 中药 可辨证施治 并酌情使用某些确有疗效的中 成 药 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症 2 中度规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂氨茶碱0 125 0 25g加入10 葡萄糖40ml中 缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量 600 g d 或口服泼尼松20 60mg d 3 重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg d病情缓解改为口服激素 逐渐减量持续雾化吸入 2受体激动剂 或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染 维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正 进行机械通气 注 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外 需要时可吸入短效 2激动剂以缓解症状 但每日吸入次数不应多于3 4次 其