骨肉瘤的诊治ppt课件.ppt

1 最常见骨原发恶性肿瘤 好发于四肢长管状骨 干骺端为最好发部位 偶见于骨干 最多见于股骨下端和胫骨上端 约占全部病例50 其次为股骨和肱骨上端 很少见于扁骨和不规则骨 2 约75 发生于10 30岁 男女之比约为2 3 13 传统型占所有骨肉瘤80 其中包括骨母细胞型 软骨母细胞型及纤维母细胞型骨肉瘤三种常见亚型 4 最常转移至肺 继发性及终末期可转移至骨 很少转移至内脏 5 推荐治疗模式 大剂量个体化新辅助化疗 手术 术后化疗6 单行根治性截肢术后5年生存率仅15 20 手术治疗结合新的化疗方案则可提高至50 70 概述 1 环境污染 生活习惯和饮食等没有明显的相关性 以下是易感和高危因素 1 骨肉瘤发病高峰年龄为10 30岁 2 创伤不能引起骨肉瘤 但有的患者因此而发现骨肉瘤 3 身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的发病率高 可能与青春期增长速度过快有关 4 中年后发生骨肉瘤与畸形性骨炎 Paget病 有关 放射性损伤可能继发骨肉瘤 纤维结构不良可能恶变为骨肉瘤 5 Li Fraumeni综合征 遗传性p53基因突变 和遗传性视网膜母细胞瘤 RB基因突变 易继发骨肉瘤 病因与危险因素 2 1 症状 疼痛 肿胀和功能障碍三主症 以疼痛最常见 初为间歇性隐痛 随后间歇时间变短 以后逐渐变为持续性剧痛 夜间为甚 2 体征 侵犯局部软组织时 局部形成肿块 质硬有压痛 皮温升高 并隐约可见曲张静脉及充血毛细血管 临床表现 3 主要成分 瘤性成骨细胞 瘤性骨样组织和肿瘤骨 可见多少不等的瘤性软骨组织和纤维肉瘤样结构 光镜所见 肿瘤细胞梭形 多角形 圆形 间变明显 大小不一 形态各异 细胞核大 核仁明显 常见病理核分裂 在分化较好的地方可以见到肿瘤细胞形成的肿瘤性骨及骨样组织 呈粉染均质条索状及小片状 后者如有较多钙盐沉积即为瘤骨 有时还可见到破骨细胞型巨细胞及出血和坏死区 组织病理学 4 成骨型骨肉瘤 分化成熟 成骨显著者 肿瘤骨多 呈浅黄色 质硬如象牙 溶骨型骨肉瘤 分化较原始 成骨少者 瘤骨稀少 如肉芽易出血 质地软 混合型骨肉瘤 介于上述两型之间者 大多数骨肉瘤血供丰富 故常呈紫红色 生长迅速 体积较大的肿瘤 因血循环不良 可发生坏死或液化 形成棕色或含有血性液体的囊腔 成骨组织极少 组织病理学 5 WHO骨肉瘤分类 2002版 Osteosarcoma成骨肉瘤9180 3Conventional传统型9180 3chondroblastic成软骨细胞型 软骨母细胞瘤 9181 3fibroblastic成纤维细胞型 纤维母细胞瘤 9182 3osteoblastic成骨细胞型 骨母细胞瘤 9180 3Telangiectatic毛细血管扩张型9183 3Smallcell小圆细胞型9185 3Lowgrade central低分级中央型9187 3Secondary继发型9180 3Parosteal骨旁型9192 3Periosteal骨膜型9193 3Highgrade surface高分级表面型9194 6 1 骨母细胞型 主要由恶性骨母细胞组成 形成较多的肿瘤性骨及骨样组织2 软骨母细胞型 除骨母细胞外 半数为软骨肉瘤结构 同时可见肿瘤性骨及骨样组织 3 成纤维细胞型 肿瘤细胞梭形 排列成车辐状 其间可见肿瘤性骨及骨样组织 传统型骨肉瘤 80 7 1 毛细血管扩张性骨肉瘤 1 流行病学 约占骨肉瘤的5 以下 多为10 30岁 男性多见 主要位于股骨和胫骨 2 临床表现 早期为疼痛 病变范围扩大可出现病理性骨折 此时肿瘤内血液扩散至皮下筋膜间隙而出现红肿 类似炎症改变 活检术后可出现伤口长时间渗血不止 3 X线表现 干骺端溶骨性破坏区 边缘欠清 骨膜反应不明显 4 CT及MRI 可显示病灶内出血特征 穿破骨皮质可出现软组织肿块 常见骨肉瘤亚型 8 5 肉眼改变 肉眼见肿瘤区域为一充满暗红色血液的腔隙 边界如锯齿状或荆棘状不规则 骨皮质可完全破坏消失 边缘残存的骨皮质如多孔的海绵状 6 镜下改变 可见大量含血腔窦样及 彩带 样结构 肿瘤细胞异型性明显 核分裂象多见 瘤细胞间可见少量小片状骨样组织 7 鉴别诊断 应与动脉瘤样骨囊肿 骨巨细胞瘤囊性变鉴别 8 治疗 与普通型骨肉瘤相同 9 预后 进展快 预后较普通型骨肉瘤差 常见骨肉瘤亚型 9 2 小细胞性骨肉瘤 又称圆细胞性骨肉瘤 1 流行病学 较少见 多发年龄为10 20岁 2 X线表现 位于干骺端的虫蚀状溶骨性病变 半数以上有骨膜反应及软组织包块 3 病理改变 由密集弥漫的低分化或未分化小圆细胞所组成 类似于Ewing肉瘤的小圆细胞 细胞间有少量细针状 网状骨样组织 这是与Ewing肉瘤相鉴别的依据 4 预后 高度恶性 预后较普通骨肉瘤差 常在确诊一年内死亡 常见骨肉瘤亚型 10 3 中心性低分级骨肉瘤 又称为髓内高分化骨肉瘤 1 流行病学 较少见 约占骨肉瘤1 发病年龄较普通骨肉瘤大 女性多见 2 临床及组织学特点 类似于骨旁骨肉瘤 但病变发生于长骨髓腔内 随病情进展可突破骨皮质向外生长 并压迫或包绕主要神经 血管 3 治疗 以手术为主 应行瘤段广泛切除及合适的骨重建术 局部切除后易复发 但很少转移 4 预后 较普通骨肉瘤好 常见骨肉瘤亚型 11 4 骨旁骨肉瘤 又称皮质旁骨肉瘤 1 流行病学 多于15 40岁出现症状 女性略多于男性 好发于四肢长骨干骺端 股骨远端后方最多 2 临床表现 症状轻 病程长 首发为局部肿块 在股骨远端则为腘窝肿块 局部疼痛不明显 轻压痛 骨样硬度 不规则 固定于骨皮质 一般无皮温升高及血管怒张 患者全身情况好 碱性磷酸酶不高 3 X线表现 位于长骨干骺端一侧 包绕骨干 分叶状或不规则密度增高影 边缘清楚 其中多有散在 大小不等透光区 肿瘤与皮质间可有窄小透光线 晚期可破坏骨皮质而进入髓腔 常见骨肉瘤亚型 12 4 病理改变 呈较大的分叶状或不规则肿块 质硬 表面有假性纤维包膜 切面灰白或黄白色 中央及基底部质硬如骨 边缘质稍软 镜下显示肿瘤由梭形肿瘤细胞与较成熟的骨小梁组成 梭形细胞异形性不明显 可见局灶性骨母细胞增生活跃 5 治疗 以手术为主 一般不需化疗和放疗 广泛切除术可获得满意效果 切除如不彻底 复发率高 少数反复复发 恶性程度高 病变范围广或累及主要血管 神经者 需截肢治疗 6 预后 恶性程度比普通者低 预后较好 80 以上患者可治愈 常见骨肉瘤亚型 13 5 骨膜骨肉瘤 1 流行病学 女性略多于男性 发病高峰为10 20岁 好发于长骨干骨膜 尤其是胫骨中段 2 X线表现 体积较小的长骨骨干外生性肿物 少数可破坏骨皮质 一般不累及髓腔 骨膜梭形增厚及肿瘤由外侵蚀骨皮质现象 可有针状骨出现 3 病理改变 为成软骨细胞性骨肉瘤 4 治疗 采用瘤段广泛切除术 一般不需化疗 5 预后 较普通骨肉瘤好 较骨旁骨肉瘤差 常见骨肉瘤亚型 14 6 高分级表面型骨肉瘤 1 具有与普通型骨肉瘤相似的组织学特点和生物学行为 2 X线表现 肿瘤位于骨表面 密度不均匀 可见骨皮质不规则破坏并累及髓腔 可见骨膜反应 3 病理改变 为骨母细胞型骨肉瘤 细胞异形性明显 4 治疗 与普通型骨肉瘤相同 5 预后 预后较差 常见骨肉瘤亚型 15 1 常规实验室检查 包括血 尿 便 肝 肾功能等 2 血沉 骨肉瘤早期 硬化型骨肉瘤 分化较好骨肉瘤血沉可在正常范围内 瘤体过大 分化差 有转移者血沉加快 可以作为发展过程中动态指标 但并不十分敏感 3 血浆AKP和LDH 中度至大幅度的升高 且与肿瘤细胞的成骨活动有关 如果手术完整切除肿瘤 AKP可以下降至正常水平 如果术后该指标没有下降到正常水平 或仍处较高水平则提示肿瘤转移或残留 实验室检查 16 1 X线征象 1 骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生 溶骨 成骨及混合型 2 突破骨皮质 骨膜被掀起 形成Codman氏三角和骨膜下肿块 3 瘤骨可呈点状 斑片状 片状和放射性针状等多种形态 4 可见残留骨和髓腔扩张 5 侵犯骨骺 关节和邻近骨骼 并可引起病理性骨折 溶骨型多见 6 肺部的变化 转移瘤多数分布于肺叶边缘 偶发生于肺门附近 呈大小不一的棉球状 生长缓慢者 产骨较多 密度亦高 如完全不产生瘤骨 其密度和其他肿瘤的转移瘤无异 影像学检查 17 2 CT表现 1 能显示X线片难以显示的骨破坏和瘤骨 2 明确肿瘤在髓腔和周围软组织的浸润范围 3 确定肿瘤组织的血供情况 4 约25 患者在肿瘤侵犯髓腔 表现为髓内不规则高密度影 常沿长骨轴跳跃性蔓延 应高度警惕 18 3 MRI表现 1 松质骨区破坏 成骨型 T1WI和T2WI上均呈低信号 周边水肿压脂像上呈高信号 溶骨型 T1WI上呈偏低至中等信号 T2WI上呈中等至偏高信号 压脂像上呈高信号 混合型 T1WI和T2WI上呈斑块状不均匀信号 2 骨髓腔内转移 T1WI在正常骨髓质高信号的衬托下病变呈低信号 压脂像上则正好相反 对髓腔内跳跃性转移价值大 3 骨皮质破坏 正常骨皮质低信号带不连续 出现高信号及瘤体穿破区 4 骨膜反应 轻微的骨膜反应MRI不易显示 不及X线平片和CT 5 软组织肿块 边界清晰 软组织信号表现同瘤体 6 骨骺侵犯 敏感性明显高于X线和CT 其信号表现同骨皮质侵犯 7 增强表现 瘤体实质区一般明显强化 19 4 骨扫描 1 骨内病变或骨外的转移灶都呈核素浓集 2 可显示病变范围 但核素浓聚范围往往超过骨肉瘤真正边界 可能与骨髓充血 髓内反应骨形成以及骨膜炎有关 5 血管造影 1 有助于显示骨外的肿瘤轮廓及肿瘤周围血管受压移位的程度 2 为术前估计术中出血情况提供依据 3 可采用明胶海绵栓塞肿瘤的主要血管 大大减少手上失血 20 股骨干骨肉瘤 骨旁骨肉瘤 21 右胫骨下段骨肉瘤 溶骨型 左股骨上端骨肉瘤 成骨型 22 T 原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评价T1肿瘤最大径 8cmT2肿瘤最大径 8cmT3在原发部位有非连续的肿瘤N 淋巴结NX区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M 远处转移MX远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a肺转移M1b其他远处转移 TNM分期 AJCC 2010 7th A期G1 2 T1 N0 M0 B期G1 2 T2 N0 M0 A期G3 4 T1 N0 M0 B期G3 4 T2 N0 M0 期任何G T3 N0 M0 A期任何G 任何T N0 M1a B期任何G 任何T N1 任何M任何G 任何T 任何N M1b G 病理学分级GX不能估价病理学分级G1高分化G2中度分化G3低分化G4未分化 R 残存肿瘤RX不能估价残存肿瘤状态R0没有残存肿瘤R1显微镜下残存肿瘤R2肉眼残存肿瘤 23 分期分级部位转移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1 2T1 2M1低度恶性为G1 高度恶性为G2 肿瘤位于肌肉间室内为T1 肌肉间室外为T2 无局部或远隔转移为M0有则为M1 Enneking外科分期 24 原发肿瘤X线 整个肢体正侧位MRI 整个肢体 肿瘤区域转移99mTc 全骨骼骨扫描CT 胸部器官功能心脏 超声心动图 心电图听力功能 声波图肾脏 肌酐 包括清除率 肾小管功能检测肝脏 肝功能检测其他实验室检测AKPLDH 推荐诊断检查 25 1 外科治疗前一定要行活检术 2 活检应在进行最终外科治疗单位进行 3 外科医生 放疗医生和病理科医生之间的交流是非常重要的 4 活检选择的穿刺道部位应当能够在以后的保肢手术中一并切除 5 活检时应注意避免骨折 6 建议针吸活检 避免切除活检 7 切开活检应用于针吸活检失败后的病例 8 新鲜组织需进行分子生物学研究 活检原则 26 一 保肢术1 适应证 1 Enneking分期 A期 对化疗反应好的 B期 主要神经 血管未受累 2 全身情况及局部软组织条件允许 可达到广泛性切除 3 无转移病灶或转移病灶可以治愈 4 患者有强烈的保肢欲望 5 经济上能够承受高强度化疗所致经费困难2 广泛性切除 切除肿瘤 包括活检疤痕 假包膜或反应区及部分包绕肿瘤的正常组织 外科治疗 27 3 保肢术后骨缺损重建方法 1 异体骨关节移植 2 异体骨及人工关节组合式重建 3 特制型人工关节 4 肿瘤瘤段骨灭活与再利用 5 关节融合术 28 二 截肢术 1 适应证 1 化疗无效的 B期肿瘤 重要神经 血管受累 2 缺乏保肢后骨或软组织重建条件 3 预计义肢功能优于保肢 4 患者要求截肢 2 手术方式 1 传统截肢术 2 Tikhoff Linberg肢体段截术 3 Salzer手术 29 1 骨肉瘤一直以来被认为放疗抗拒肿瘤 且由于单纯保肢手术的局部复发率较低 缺乏使用辅助放疗的适应症 近来研究发现 与化疗联用具有一定疗效 2 适应证 1 无法进行完整切除者 某些特殊的病变区 如头面部或脊柱 2 术后残留 切缘阳性者 3 保肢术后复发 患者拒绝截肢或无法再次手术的部位 仅作为局部姑息治疗的一种方法 4 钐153 乙二胺四亚甲基膦酸 153Sm EDTMP 内照射用于不可切除骨肉瘤 放射治疗 30 一 术前化疗1 意义 1 早期行全身治疗 以期消灭潜在的微小转移灶 2 评估术前化疗疗效 指导术后化疗方案选择 沿用或换药 3 提高保肢率 减少复发率 4 允许有充分时间设计保肢方案 制做假体 2 适应症 Enneking分期II III期3 推荐药物 MTX HDMTX CF IFO ADM DDP4 给药方式 动脉或静脉给药 MTX IFO不适合动脉给药 5 用药时间 4 6周期 时间为2 3月 全身化疗 31 二 术后化疗1 推荐药物 MTX HDMTX CF IFO ADM DDP2 药物选择 术前化疗敏感者 维持原药物及剂量强度 术前化疗不敏感者 换药或加大剂量强度 3 给药方式 动脉或静脉给药 MTX IFO不适合动脉给药 4 用药时间 12 18周期 时间为8 12月三 剂量强度MTX8 10g m2 2wIFO15g m2 3wADM90mg m2 2wDDP120 140mg m2 2w 32 综合治疗原则 1 由多学科医生共同治疗2 新辅助及辅助化疗对局限性病变有效3 年长患者即刻手术4 手术包括截肢手术及保肢手术5 保肢手术前提为局部复发风险不高于截肢手术6 术后规范化疗可明显提高患者生存率7 广泛切除术后病理证实术前化疗效果好者 术后继续原方案化疗 如不好者术后应换方案8 术前化疗后仍不能切除肿瘤者 可行放疗9 肺内只有转移灶少且可切除者 转移灶切除预后接近于未转移者 33 常用综合治疗模式 一 RosenT系列方案二 JaffeTIOS方案三 IFO VP16方案四 Rizzoli研究所IOR OS 2方案五 DDP ADM方案六 IFO DDP EPI方案 34 RosenT12方案 术前化疗 术后化疗 012345678910w BCD MTXVCR BCD MTXVCR MTXVCR MTXVCR MTXVCR MTXVCR 手术 ADMDDP ADMDDP ADMDDP ADMDDP ADMDDP ADMDDP 0123456789101112131415w 0123w BCD MTX MTX 肿瘤坏死率 肿瘤坏死率 35 1 MTX 8 12g m2 静脉滴注 4h 6小时后四氢叶酸 CF 解救2 BCDBLM 20mg m2 连用2dCTX 600mg m2 连用2dACTD 0 6mg m2 连用2d3 VCR 1 5mg m24 ADM 30mg 2 连用2d5 DDP 120mg 2 36 IFO VP16方案 VPIFO 0123456w VPIFO 1 VP16 100mg m2 d5days2 IFO 3 5g m2 d5days 术前化疗 37 0123456789101112131415161718w 术后化疗 19202122232425262728293031323334w MTX MTX AP IVPG MTX IVPG AP IVPG AP MTX MTX A VP16 100mg m2 d 5MTX 12g m2 4h leucovorin解救 15mgq6h 10次 I IFO 2 4g m2 mesna d1 5A ADM 37 5mg m2 d1 2P DDP 60mg m2 d1 2 38 Rizzoli研究所IOR OS 2方案 术前化疗 MTX 8g m2 6h leucovorin解救 DDP 120mg m2 动脉灌注 持续72hADM 60mg m2 8h DDP后48h 39 术后化疗 肿瘤坏死率 90 肿瘤坏死率 90 ADM 45mg m2 d1 2 4hIFO 2g m2 mesna 1 5h d1 5DDP 120mg m2 动脉灌注 持续72hVP16 120mg m2 1h d 3MTX 8g m2 6h leucovorin解救 40 DDP ADM方案 DDP 100mg m2 24h d1ADM 25mg m2 4h d1 3 41 IFO DDP EPI方案 术前化疗 0123456789w IFODDPEPI 术后化疗 IFODDPEPI 0123456789w EPI 90mg m2 d1DDP 100mg m2 d1IFO 2 0g mesna m2 d2 4 42 43 44 1 复查项目 1 全面体检 2 胸部影像学 胸片 胸部CT 3 局部影像学 考虑PET CT和 或骨扫描2 复查间隔 1 最初2年 每3月一次 2 第3年 每4月一次 3 第4 5年 每6月一次 4 以后 每年一次至术后10年 随诊和复查原则 45 一 概述1 肺转移是骨肉瘤治疗失败的主要原因 2 初诊时约50 有不同程度肺转移 其中20 可通过常规影像学检查发现 3 在不同阶段约32 46 出现肺转移 4 治疗原则 化疗 手术为主的多学科治疗 5 预后差 手术切除者 5yOS36 10yOS26 MST35m 非手术者远低于手术者 骨肉瘤肺转移 46 47 二 治疗原则1 初诊或新辅助化疗时出现肺转移 基本同局限性骨肉瘤 1 新辅助化疗 原发灶手术 辅助化疗 坏死率 90