多囊卵巢综合征.ppt

多囊卵巢综合征 司凡承德市中心医院生殖医学科 相关术语和定义 多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病 临床表现为不孕 月经不调 高雄激素血症 卵巢多囊样改变等 同时伴有肥胖 高胰岛素血症 脂代谢异常等 严重影响患者的生活质量卵巢多囊样改变polycysticovaryPCO超声检查对卵巢形态的一种描述一侧或双侧卵巢内直接2 9mm卵泡 12个或卵巢体积 10cm3 卵巢体积 0 5 长径 前后径 横径 多囊卵巢综合征的特点 异质性临床表现多样实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈为遗传性疾病 需长期用药控制 控制好与正常人无异进行性发展代谢综合征 子宫内膜癌 乳腺癌 日本PCOS诊断标准 月经异常LH升高 FSH正常 LH FSH比值升高超声见双侧卵巢多囊样改变 PCOS诊断标准 稀发排卵或无排卵 高雄血症或高雄激素表现 卵巢多囊样改变 排除诊断 无排卵的诊断 初潮两年不能建立规律月经闭经 停经时间超过6个月或3个以往月经周期 月经稀发 35天及每年 3个月不排卵者月经规律不能作为判断有排卵的证据基础体温 B超检查排卵及月经后半期孕酮测定FSH和E2水平正常 目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰 高雄激素血症及高雄激素的临床表现 1 高雄激素性痤疮多见于面部 如前额和双颊等 胸背和肩部也可出现 最初表现为粉刺 以后可演变为丘疹 脓疱 结节 囊肿和瘢痕等 中国妇女连续3个月出现多处痤疮 即反应雄激素水平增高 2 高雄激素性多毛指的是性毛增多 表现为面部或躯体表面毛多 分布于唇上 下颌 乳晕周围 脐下正中线 耻骨上及大腿根部等 中国妇女在上述部位有粗长毛发即为多毛 1961年以来一直沿用Ferriman Gallway F G 方法进行多毛评分 即将躯体毛发分为九个区域进行标准化测量 超过7分被认为有多毛 Ferriman Gallway毛发评分法 Ferriman Gallwey多毛评分标准 分区部位分度标准 1上唇1外缘少许毛2外缘少许胡子3胡子自外缘向内达一半4胡子自外缘向内达中线2颏1少许稀疏毛2稀疏毛发伴少量浓密毛3 4完全覆盖 淡或浓密毛3胸1乳晕周围毛2乳晕周围毛 伴中线毛3毛发融合 覆盖3 4面积4完全覆盖4上背1少许稀疏毛2增多仍稀疏3 4完全覆盖 淡或浓 Ferriman Gallwey多毛评分标准 分区部位分度标准 5下背1骶部一簇毛2稍向两侧伸展3覆盖3 4面积4完全覆盖6上腹1中线少许毛2毛发增加 仍分布在中线3 4覆盖一半或全部7下腹1中线少许毛2中线毛 呈条状3中线毛 呈带状4呈倒V形 Ferriman Gallwey多毛评分标准 分区部位分度标准 8上臂1稀疏毛 不超过1 4面积2超过1 4面积 未完全覆盖3 4完全覆盖 淡或浓9下臂1 2 3 4完全覆盖背侧 淡的分2度 浓的分2度10大腿1 2 3 4与上臂同11小腿1 2 3 4与上臂同 注 0度为没有恒毛 3 高雄激素血症指总睾酮 游离睾酮和游离睾酮指数 总睾酮 SHBG浓度 100 高于实验室参考正常值正常女性体内雄激素 睾酮 双氢睾酮 雄烯二酮 脱氢表雄酮及其硫酸盐具有生物活性的是不与SHBG结合的游离睾酮在皮肤和毛囊发挥作用是双氢睾酮 排除诊断 排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病高雄激素疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生和库欣综合征月经异常疾病 低促性腺激素低性腺激素性闭经 卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤 甲状腺功能异常和高催乳素血症引起异常子宫出血的器质性病变 库欣综合征 根据测定血皮质醇昼夜节律 24小时尿游离皮质醇 小剂量地塞米松抑制试验 试验方法是口服地塞米松0 5毫克 1次 6小时 共2天 于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇 于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇 结果分析 服药后尿游离皮质醇应抑制到 69纳摩尔 24小时 血皮质醇应 82 8纳摩尔 升 确诊 迟发型肾上腺皮质增生症 21羟化酶缺乏症 根据血基础17 羟孕酮水平和ACTH刺激60分钟后17 羟孕酮反应鉴别甲状腺功能异常 根据甲状腺功能及抗甲状腺抗体测定鉴别高泌乳素血症卵巢早衰FSH 40mIU LE2低下 卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤男性化的临床表现 血睾酮150 200ng dl 影像学检查提示存在占位功能性下丘脑性闭经血清FSH LH正常或低下 E2相当于早卵泡期水平 无高雄症诊断 药物性高雄激素症须有服药历史 特发性多毛应有阳性家族史 血睾酮浓度及卵巢超声检查正常 PCOS其他临床表现 肥胖代谢综合征胰岛素抵抗和黑棘皮病其他内分泌紊乱 肥胖 是PCOS常见的表现 常呈腹部肥胖型 腰围 臀围 0 85 诊断方法 体脂测定法和体重测定法体脂测定法 水下测定身体密度法 生物电阻抗分析法等 但测量困难 多用于临床基础研究 用仪器测量人体脂肪量是判定肥胖的最确切的指标 Fat 脂肪占体重比例 18岁男性为15 18 女性为20 25 肥胖的标准是男性 20 女性 30 2 体重测定法体重指数 BMI 体重 kg 身高2 m2 标准体重计算法身高 165cm者 标准体重 kg 身高 cm 100身高 166 175cm者 标准体重 kg 身高 cm 105身高176 185m者 标准体重 kg 身高 cm 110标准体重 kg 身高 cm 100 0 9正常人体重波动在 10 左右 标准体重的120 为肥胖 其中 120 为轻度肥胖 150 为重度肥胖 亚洲成人根据BMI对体重的分类 疾病危险 高血压 糖尿病 CAD 肥胖的分类 BMI不能反映躯体脂肪分布 相同的BMI的肥胖妇女身体脂肪含量可能相差很多 因此根据脂肪分布不同 分为 女性型肥胖 脂肪主要分布于臀部和大腿男性型肥胖 脂肪主要分布于腹部皮下和腹腔内 这类肥胖更易表现为脂代谢紊乱 糖代谢紊乱 心血管疾病 生殖功能受影响 乳腺癌及子宫内膜癌危险增加 肥胖分类的标准 腰围 cm 和臀围 cm 比可作为测量腹部肥胖的方法 中国预防医学科学院建议腹型肥胖的切点 男性WHR 0 9女性WHR 0 8中国肥胖问题工作组建议腹型肥胖的切点 男性腰围 85cm女性腰围 80cm 腰臀比 WHR 测量方法 腰围 穿薄内衣 测量腰围时 被测量者的双脚分开25 30cm 体重均匀分布在双腿上 测量位置在水平为髂前上棘与第12肋下缘连线的中点 测量者坐在被测者一旁 将皮尺紧贴身体 但不能压迫软组织 臀围 通过环绕臀部最突出点测量周径 代谢综合征metabolicsyndrome MS 2000年中华糖尿病学会代谢综合征的诊断标准 具备下列三项或全部可以诊断 向心性肥胖 BMI 25kg m2 必需条件 甘油三酯 125mg dl 女性高密度脂蛋白胆固醇 40mg dl 血压 140 90mmHg 空腹血糖 6 11mmol L或餐后两小时血糖 7 77mmol L或者诊断为糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 insulinresistanceIR 指在一定的胰岛素水平下 糖的转运低于正常生理水平 即机体的靶器官 器官对胰岛素的反应性降低 受损或丧失而产生的一系列病理生理变化和临床症状 机体为克服IR而引起代偿性高胰岛素血症 即胰岛素敏感性下降 胰岛素抵抗的测量方法 黑棘皮病 黑棘皮病 acanthosisnigricansAN 是严重的高胰岛素血症的一种皮肤病变 为严重的胰岛素抵抗的表现 常在外阴 腹股沟 腋下和颈后等处皮肤呈灰棕色 片状角化过度 有时呈疣状 其他 LH FSH比值异常PCOS患者GnRH LH脉冲分泌频率和振幅增高 导致血LH水平升高 LH FSH比值 2 3 肥胖可抑制GnRH LH脉冲分泌振幅 使肥胖患者LH水平及LH FSH比值不升高 近期排卵的PCOS患者LH也可不高 若LH FSH 1 则提示为下丘脑性闭经 E2 FSH及PRL PE2 相当于中卵泡期水平FSH 正常或偏低PRL 约10 的PCOS患者轻度升高P 稀发月经或月经规律的患者偶有P浓度相当于黄体期水平阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是高血压 中风 心血管疾病和胰岛素抵抗的高危因素 治疗原则 PCOS病因未明 难根治 需采取个体化的对症治疗措施向患者介绍远期并发症 并长期治疗PCOS患者不同年龄和治疗需求不同 临床处理依据 患者主诉 治疗需求 代谢改变 治疗目的 缓解临床症状满足生育要求维护健康和提高生活质量的目的 调整月经周期 预防子宫内膜增生 适用于青春期 育龄期无生育要求以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者 一般需长期应用 对于有规律的排卵性月经紊乱的患者 月经周期短于2个月的排卵型稀发月经患者 如无生育要求或避孕要求 可观察随诊 主要药物如下 周期性孕激素治疗适应症 无明显高雄激素临床和实验室表现 无明显胰岛素抵抗的无排卵患者 优点 对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻 更适合于青春期患者 对代谢影响小 缺点 不降雄激素 不治疗多毛以及不避孕 药物 醋酸甲羟孕酮 MAP 6 10mg dX10d地屈孕酮10 20mg dX10d微粒化黄体酮200mg dX10d 短效口服避孕药适应症 有避孕要求的患者 禁忌症 肝功能异常或肝脏肿瘤 糖尿病伴有血管病变 吸烟 15支 天 血压 160 100mmHg 血栓栓塞病以及缺血性心脑血管病等 用法 孕激素撤退出血的第5天起服用 1片 次X21天 停药撤血的第5天或停药7天后重复启用 至少3 6个月 药物 复方去氧孕烯 炔雌醇30ug 去氧孕烯150ug 复方环丙孕酮 炔雌醇35ug 环丙孕酮2mg 复方屈螺酮 炔雌醇30ug 屈螺酮3mg 左炔诺孕酮功能缓释系统 曼月乐 可抑制子宫内膜增长及逆转增生的子宫内膜 使内膜呈分泌现象及间质蜕膜样改变 是患者5年内闭经或经量明显减少 预防子宫内膜癌的发生 可在5年内每天向宫腔内释放20ug左炔诺孕酮 雌 孕激素周期序贯治疗适应症 极少数PCOS患者血总睾酮水平升高较严重 伴有严重的胰岛素抵抗 对单一的孕激素无撤药出血 药物 结合雌激素0 625mg d或戊酸雌二醇2mg d 口服21 28天 后10天加服孕激素 用法同前 周期序贯雌 孕激素治疗在绝大多数PCOS患者中是不需要的 目前广泛存在对于闭经患者诊断不清的情况下滥用人工周期治疗 这既无助于病情的缓解 也延误诊断 治疗性毛过多或痤疮 短效口服避孕药用法 同前 治疗痤疮一般用药3 6个月可见效 治疗性毛过多需6个月后才显效 螺内酯用法 50 100mg d 至少6个月 禁忌症 肝肾功能异常 高血钾不良反应 高血钾 不规则子宫出血 致畸作用 提高胰岛素敏感性 二甲双胍 MET 减少肝糖原异生 促进糖的无氧酵解 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 改善周围组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 预防代谢综合征的发生 适应症 肥胖或有胰岛素抵抗的患者 用法 500mgbid或tid 每3 6个月复诊 了解月经和排卵恢复晴空 有无不良反应 肾功损害和乳酸性酸中毒 复查血胰岛素 LH和高通 噻唑烷二酮类药物 TZDs 胰岛素敏感性增加 改善高雄激素 恢复排卵曲格列酮 严重的肝脏毒性 停用 吡格列酮罗格列酮价格较昂贵 限制在PCOS广泛应用 调整生活方式 减低体脂治疗 饮食控制 运动 行为矫正 生活方式调整改善生殖功能 降低子宫内膜癌发生风险 改善代谢功能 需要注意的是 一旦患者体重恢复 PCOS的临床表现和相关的代谢综合征的患病及致死风险也可能增加 控制体重的方法饮食疗法低热能饮食疗法 每天摄入热能3344 5016KJ 或每日每千克理想体重能量摄入在41 8 83 6KJ之间 运动疗法有氧运动持续时间 15 45分钟或更长 形式 快走 慢跑 健身操 游泳 骑自行车和各种跑步机 强度计算方法 监测运动时心率 即运动结束后测得10秒的脉搏数后乘以110 20 30岁的运动时心率应维持在140次 分左右40 50岁的运动时心率应维持在120 135次 分60岁以上的运动时心率应维持在100 120次 分 促进生育 枸橼酸氯米芬非甾体类抗雌激素制剂 拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体 适应症 除外男方和输卵管不育的病因 用法 自然月经或撤退出血的第5天 开始 初始口服剂量50mg d 若此剂量无效 则下周增加50mg d 最高剂量可至150mg d 共5天 治疗期限一般不超过6个周期 年 用药期间常规测定基础体温或超声检测卵泡 内膜 CC耐药 口服50 150mg d 5天 连续3个周期仍不排卵 原因 肥胖 高雄激素血症 胰岛素抵抗CC半衰期5 7天 占据子宫内膜和宫颈雌激素受体而引起的抗雌激素效应有关 效果 常规CC方案排卵率75 80 每周期妊娠率22 6个周期累积活产率50 60 优点 价廉 方便 安全 无需密切监测 不良反应弱的抗雌激素作用 影响宫颈粘液 精子不易生存与穿透 影响输卵管蠕动及子宫内膜发育 不利于胚胎着床 可于近排卵期适量增加戊酸雌二醇 其他 血管舒缩的潮热 腹部膨胀或不适 胸部疼痛 恶心 呕吐 视觉症状 来曲唑 LET 第三代芳香化酶抑制剂 最早应用于绝经期乳腺癌的临床治疗 抑制芳香化酶 阻断雄激素向雌激素转化 降低雌激素水平 解除其对下丘脑和垂体的负反馈抑制 促性腺激素分泌增多 促进卵泡发育 对于氯米芬效果不满意者也可达到促排卵作用 促性腺激素适应症 用于CC耐药或CC促排卵未成功受孕的 已除外其他不育原因的PCO患者 具备盆腔超声及雌激素检测的技术条件 具备治疗OHSS和减胎技术的医院 禁忌症 血FSH水平升高 提示卵巢性无排卵 无监测卵泡发育条件的医院 用法 低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案 并发症 多胎妊娠 OHSS监测 文献报道 直径 1