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心电图检查 刘克清 第六章心电图检查 学习目标 1 说出心电图常规导联的连接方法2 记住心电图的测量方法和正常参考值3 了解常见异常心电图特征表现 第1节心电图基础 一 心电产生原理心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对其两侧的带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的 表现为细胞膜内外的电位变化 二 除极波与复极波的形成 除极波 心肌细胞某处受刺激后 已除极部位膜外带负电荷 邻近未除极部位的细胞膜外仍带正电荷 两者形成一对电偶 正电荷 电源 在前 负电荷 电穴 在后 随着除极向前推进 电流从未除极部位流向已除极部位 直至整个心肌细胞除极完毕 复极波 复极开始后 其过程与除极过程方向一致 但此时是负电荷 电穴 在前 正电荷 电源 在后 故复极波方向与除极波相反 心室除极由心内膜面开始向心外膜面进行 而复极由心外膜面向心内膜面进行 故除极波主波方向与复极波方向相同 三 心电向量概念心肌细胞在除极或复极过程所产生的电位幅度既有大小又有方向 称为心电向量 每个心肌细胞激动时都产生一个小的心电向量 全部心肌细胞心电向量可综合为一个大的心电向量 称综合心电向量 第2节心电图导联 一 常规心电图导联目前临床上普遍使用的是国际通用导联体系 称为常规12个导联体系 包含 3个标准肢体导联 3个加压单极肢体导联 6个胸导联 一 肢体导联标准导联 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF 标准导联连接方式 加压单极肢体导联的连接方式 V1 胸骨右缘第4肋间V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2与V4连线的中点V4 左锁骨中线与第5肋间相交处V5 左腋前线V4水平处V6 左腋中线V4水平处 二 胸导联 二 其它心电图导联1 附加导联在诊断后壁心肌梗死 小儿心电图和疑有右心病变时 根据需要 可选用附加导联 2 心电监护导联心电监护导联有两类 导联名称正极 探查电极 V7左腋后线V4水平处V8左肩胛线V4水平处V9左脊旁线V4水平处V3RV1与V4R连线的中点V4R右锁骨中线与第5肋间相交处V5R右腋前线V4水平处 二 心前区其他导联 第3节正常心电图 一 典型心电图典型心电图包括以下波 段与间期 如图 1 P波 为心房除极波 代表心房除极的电位和时间 2 P R间期 从P波起点到QRS波群起点间的水平距离 代表心房除极开始至心室除极开始所需时间 3 QRS波群 为心室除极波 代表心室除极的电位和时间4 S T段 从QRS波群止点至T波起点的线段 代表心室除极结束后缓慢复极的一段时间 5 T波 为心室复极波 代表心室肌快速复极的电位变化 6 Q T间期 从QRS波群起点至T波止点 代表心室除极开始至复极结束所需总时间 7 U波 产生机制尚不清 可能为心室激动的 后继电位 二 心电图的测量 1 心电图记录纸 纵向距离 代表电压若1mV定准电压 1cm 则每小格 0 1mV横向距离 代表时间若走纸速度 25mm s 则每小格 0 04s 每大格 0 2s 二 心电图的测量2 心电图各波 段及时间的测量原则 1 各波振幅的测量 正向波 从水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点负向波 从水平线的下缘垂直地测量到波的底端测量P波振幅 P波起始前的水平线测量QRS波群 ST段 T波和u波振幅 QRS起始部的水平 二 心电图的测量 2 各波段时距的测量 从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘 测量P波和QRS波时 选择波幅最宽的导联 测量PR间期时 选择P波宽大且有Q波的导联 测量QT间期时 选择QT间期最长的导联 二 心电图的测量3 心率的计算 1 心律齐时的心率测量测一个RR间距的秒数 然后被60除 可求得心室率 2 心律不齐时的心率测量测量5个以上连续的RR间距 然后用60除以其平均值 求得每分钟心室率数30大格 共6s 内的QRS波群或P波的个数 乘以10 即为每分钟心室率或心房率 二 心电图的测量4 平均心电轴的测量 1 测量方法 目测法 是根据 导联QRS波群主波方向来判断心电轴有无偏移的方法 I导联主波向上 导联主波向上 心电轴不偏 I导联主波向上 导联主波向下 心电轴左偏 I导联主波向下 导联主波向上 心电轴右偏 目测法 查表法三 正常心电图的波形特点和正常范围1 P波 2 P R间期 正常成人为0 12 0 20s3 QRS波群 1 波形命名 2 时间 3 电压及形态 4 Q波时限 0 04s 振幅 同导联R波的1 4 4 ST段 ST段多位于基线 一般将T P段作为基线 上 可有轻微偏移 5 T波 T波升肢缓而降肢陡 方向与同导联QRS波群主波方向一致 振幅应不低于同导联R波的1 10 6 U波 U波在胸导联较明显 方向与T波一致 不高于同导联T波 7 Q T间期 Q T间期的长短与心率有关 心率越快 Q T间期越短 反之则延长 一般为0 32 0 44s 因Q T间期受心率影响较大 故常用校正的Q T间期 Q Tc Q T R R 四 心电图的分析步骤1 先将心电图浏览一遍 检查有无伪差 如交流电干扰 肌颤等 定准电压是否准确等 2 确定主导心律 如果有窦性P波 P 直立 PaVR倒置 P R间期 0 12s基本可确定为窦性心律 检查有无异位节律 3 计算心率 4 分析P波的时间 电压 方向 形态等 5 测P R间期 一般测 导联 6 测QRS波群的时间 电压 观察有无病理性Q波 7 检查ST段有无偏移 8 观察T波的方向及电压 检查U波 9 测心电轴 Q T间期 10 作出心电图诊断 第4节异常心电图 一 房室肥大 1 心房肥大以P波的形态 时间 电压的改变为主 1 左房肥大 P波时间 0 12s 呈双峰波 峰距 0 04sV1导联的P波多呈双向 二尖瓣型P波 一 房室肥大 1 心房肥大以P波的形态 时间 电压的改变为主 2 右房肥大 肢导联P波呈高尖状 电压 0 25mVV1 V2导联P波多直立 电压 0 15mVP波时间多正常 肺型P波 一 房室肥大 2 心室肥大 1 左室肥大 1 胸导联RV5或RV6 2 5mVRV5 SV1 4 0mV 男性 RV5 SV1 3 5mV 女性 2 肢体导联RaVL 1 2mVRaVF 2 0mVRI 1 5mV 一 房室肥大 2 心室肥大 2 右室肥大RV1 1 0mV或RV1 SV1 1RV1 SV5 1 2mVRaVR 0 5mV或RaVR SaVR 1VATV1 0 03s 二 心肌缺血 心肌缺血时引起心肌能量代谢障碍 而心室复极是需要消耗能量的 因而代表心室复极的ST T会发生改变 ST段下移 ST段下移 三 心肌梗死 1 心肌梗死的基本图形 1 缺血型改变 早期T波高耸 很快转变为双向 倒置 形成 冠状T波 2 损伤型改变 损伤区相关导联ST段抬高 并与T波融合为弓背向上的单向曲线 3 坏死型改变 梗死区相关导联出现病理性Q波 三 心肌梗死 1 心肌梗死的基本图形 急性前壁心肌梗死 2 心肌梗死的分期与心电图的演变 1 超急性期 发病数分钟至数小时 出现T波高耸和ST段斜型抬高 但无病理性Q波 2 急性期 发病数小时至数天 出现病理性Q波 ST段弓背向上抬高 可呈单向曲线 3 亚急性期 发病数周至数月 抬高的ST段逐渐回复至基线 倒置的T波逐渐变浅或直立 少数人不能恢复 病理性Q波仍然存在 4 陈旧期 发病数月至数年 倒置的T波已恢复正常或长期存在 多遗留有病理性Q波 3 心肌梗死的定位心肌梗死后 梗死区的相关导联出现典型心电图改变 因此可根据典型图形 异常Q波或QS波 出现的导联 进行定位诊断 前间隔V1V2V3前壁V3V4V5前侧壁IIIV4V5V6高侧壁IaVL广泛前壁V1V2V3V4V5下壁IIIIIaVF正后壁V7V8V9 四 常见心律失常 心律失常 cardiacarrhythmias 是指心脏激动的起源或 和 传导出现异常 一般分为激动起源异常和传导异常 1 窦性心律失常正常窦性心律必须满足以下条件 有窦性P波 P波在 aVF导联直立 aVR导联倒置 P R间期0 12 0 20s 成人心率每分钟60 100次 节律较规则 P P间距相差 0 12s 四 常见心律失常 1 窦性心律失常 导联 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律频率 100次 min 成年人 窦性心律频率 60次 min 2 期前收缩 过早搏动 窦房结以外的异位起博点自律性增高 提前发出激动引起的心脏搏动称期前收缩 prematurebeat 是临床最常见的心律失常 根据异位起博点的部位可分为房性 交界区性和室性期前收缩 其中最常见的是室性心律失常 房性期前收缩 室性期前收缩 提前出现宽大畸形的QRS波群 时间 0 12sQRS波群前无P波T波方向与QRS主波方向相反代偿间歇完全 提前出现变异的P 波P R间期 0 12s提早出现的QRS波群形态正常代偿间歇多不完全 3 阵发性心动过速连续出现三次或三次以上期前收缩称阵发性心动过速 其特点是突然发作 突然停止 发作时心率一般在160 220次 分 持续数秒 数分钟至数小时 少数可持续数天 数周甚至数月 与期前收缩一样分为房性 交界性和室性三种 因房性和交界性有时在心电图上难以分辨 统称为室上性心动过速 频率 160 250次 min 律齐QRS波群形态基本正常发作时 可伴有继发性ST T改变 室上性阵发性心动过速 阵发性室性心动过速 心室率为140 220次 min 律可稍不齐QRS波群宽大畸形 时间 0 12s多无P波可伴有继发性ST T改变 4 扑动与颤动扑动与颤动是频率比阵发性心动过速更快的异位节律 心房扑动 P波消失 代之以波幅一致 间距匀齐的F波 250 350次 min心室律 规则或不规则 QRS波群 正常 心房颤动 P波消失 代之以大小 形态 间距均不等f波 350 600次 min心室律 绝对不齐 QRS波群 基本正常 心室扑动 P QRS与T波消失 代之以连续 快速 较匀齐的大振幅波频率 200 250次 min 心室颤动 P QRS与T波消失 代之以形态 节律极不规则的连续的小振幅波 频率 250 500次 min 5 房室传导阻滞房室传导阻滞是指激动由心房传导到心室的过程中出现了阻碍 造成传导延缓或中断 是最常见的一种传导阻滞 根据阻滞程度分为三度 一度房室传导阻滞 P R间期延长 PR间期 0 20s无QRS波群脱落 二度I型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长 直至发生QRS脱漏QRS波群正常 二度 型房室传导阻滞 PR间期固定不变 可正常亦可延长 部分P波后无QRS波群QRS波群正常 三度房室传导阻滞 P波与QRS波群无关 PP间距与RR间距保持恒定心房率 心室率 五 电解质紊乱 药物对心电图的影响 1 高血钾高血钾的心电图特点为T波高尖 基底部变窄 双肢对称 称 帐蓬T 随着血钾进一步增高 还可出现P波降低甚至消失 QRS波群增宽 心律失常 如心室扑动 颤动等 心室停搏 2 低血钾低血钾的心电图特点为U波增高 甚至与T波融合在一起 称 T U融合 Q T间期延长 有时为Q U间期 ST段下移 T波低平或倒置 各种心律失常 高血钾 低血钾 3 洋地黄对心电图的影响洋地黄作用 是服用洋地黄后的心电图改变 并不意味有洋地黄中毒 心电图改变为以R波为主的导联上 T波低平 双向或倒置 ST段呈斜型下移 ST T融合呈 鱼钩样改变 Q T间期缩短 洋地黄效应 小结心电图是一门经验科学 重在实践 初学者首先要掌握心电图的导联连接方式 各波段 间期的正常值和所代表的意义 才能识别正常心电图 窦性心律失常 期前收缩 阵发性心动过速 心房 心室的扑动与颤动 心肌缺血 心肌梗死和房室肥大是常见异常心电图 应作重点学习 尽管心电图在临床上的应用越来越广泛 但对于诊断心脏疾病也不是万能的 如对心脏病不能作出病因和功能诊断 因此应结合临床进行分析 目标检测一 填空题1 心房除极产生波 心室除极产生波 心室复极产生波 2 P R间期代表激动从传导至所需的时间 3 窦性心律时 导联P波方向为 aVR导联P波方向为 4 写出下列导联R波最高值 aVR aVL aVF V1 V5 5 一度房室传导阻滞的心电图特征为 二 单项选择题1 当走纸速度为25mm s时 每小格代表 A 0 01sB 0 02sC 0 03sD 0 04sE 0 05s2 正极置于左锁骨中线第五肋间的导联是 A V1B V2C V3D V4E V53 心电轴正常变动范围为 A 0 90 B 0 110 C 0 30 D 0 90 E 0 110 4 P R间期延长见于 A 第一度房室传导阻滞B 第二度莫氏I型房室传导阻滞C 第二度莫氏 型房室传导阻滞D 第三度房室传导阻滞E 右