病历与处方管理ppt课件.ppt

门诊病历与处方规范化管理 目录 一 病历格式二 如何书写病历三 处方规范化管理 一 病历格式 病历概述 定义 病历是临床医生根据问诊 体格检查 实验室和其他检查获得的资料经过归纳 分析 整理 按照规定的格式而写成的 是关于病人发病情况 病情发展变化 转归和诊疗情况的系统记录 病历概述 病历的重要性 1 病历为医疗 教学与科研提供重要的基本资料 2 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3 可作为健康保健档案和医疗保险依据 4 可作为考核临床实际工作能力 评价医疗质量 学术水平的内容 病历概述 病历书写的种类 住院病历门诊病历 包括急诊病历 病历书写的基本要求 内容要真实 格式要规范 传统病历与表格式病历描述要精炼 用词要恰当 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式译名的症状 体征 诊断可使用外文 填写内容要全面 及时 版面整洁 字迹清晰 用蓝黑或碳素墨水书写 错字用双线划去 不得用刮 粘 涂等方法掩盖原来的字迹 完整病历的格式 一 一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业电话住址 完整病历的格式 二 主诉现病史既往史个人史婚姻史月经史 生育史家族史体格检查实验室及特殊检查 主要的阳性及阴性结果 健教处方初步诊断 主诉 一 定义 患者就诊的主要症状或体征 持续的时间 起病到就诊的时间 内容 1 感觉异常 如头痛 头昏 腹痛 发热2 功能障碍 吞咽困难 瘫痪3 身体某部形态异常 颈前肿大 甲状腺 水肿 腹部膨隆等4 其他 消瘦 食欲不振 主诉 二 要求 1 主诉要简明扼要 不大于20字2 有明确的意向性 可指向何系统的疾病 如 咳嗽 咳痰3个月 咯血2天3 不用诊断用语 不能用病名代症状4 能反应疾病起病方式如 持续时间为1h 急性持续时间为20年 慢性5 要用医学术语 不照搬患者的言词 主诉 三 特殊情况 1 病情不连续性 20年前发现心脏杂音 近2周出现气促 浮肿 发现心脏杂音20年 气促 浮肿2周 2 白血病复发2周 要求化疗入院 3 患者如无症状 可用 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年 现病史 一 是病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程 即疾病发生 发展 衍变及诊疗的经过 现病史 二 1 起病情况 起病日期 缓急2 可能的原因及诱因3 主要症状的系统描述 症状特点 包括症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素 现病史 三 1 部位 上腹痛 考虑为胃 十二指肠 胰腺疾病右下腹痛 阑尾炎 2 性质 灼痛 绞痛 胀痛 割痛 刺痛 3 持续时间 胆绞痛 每次发作持续数小时阑尾炎 右下腹持续性疼痛 阵发性加剧 4 缓解 十二指肠溃疡病 进食后疼痛缓解 现病史 四 4 病情发展与演变 1 好转 通过治疗后 2 间歇性 时好时坏 如溃疡病 活动期有症状 愈合期无症状 3 逐渐加重 4 加剧 如肺结核 慢性 肺气肿 有轻度呼吸困难 如突然呼吸困难加剧 胸痛 要考虑有自发性气胸的可能 心绞痛患者 本次发作加剧 持续时间长 要考虑心梗的可能 现病史 五 5 伴随症状 主要症状的同时又出现其他症状 这往往是鉴别诊断的依据 1 腹泻伴呕吐 可能为急性胃肠炎 饮食不洁或误食等 2 腹泻伴里急后重 可能为菌痢 3 急性上腹痛 若伴恶心 呕吐 发热 特别是又出现黄疸和休克 要想到有急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状 实际上没有出现 如肺癌可能出现痰带血 这种没有出现的症状 称为阴性症状 可能出现而没有出现的症状 往往具有重要的鉴别意义 在病历中应记述 现病史 六 6 诊疗经过 1 病后曾在何时 何地就诊 作过何种检查 结果诊断如何 2 作过什么治疗 药名 剂量 途径 疗效 有无不良反应 7 病后一般情况的变化 饮食 大小便 睡眠 体力 体重的变化 发热等不能放在此处描述 既往史 1 既往健康情况 体健 多病 虚弱2 急 慢性传染病史及传染病接触史 肝炎 结核 伤寒 痢疾等 3 预防接种史4 外伤手术史5 输血史6 局部病灶史 扁桃体炎 齿龈炎 鼻窦炎7 药物过敏史 PNC 磺胺药过敏等8 患过何系统的疾病 如慢支 胆石症等 个人史 婚姻史 月经生育史 1 个人史 出生地 所到地方 职业 嗜好 毒物接触 有无重大精神创伤 性病冶游史 2 婚姻史 结婚年龄 爱人 配偶 健康情况3 月经 生育史 经期 天 初潮年龄未次月经日期 或绝经年龄 周期 天 经量 经痛 白带 量 气味 孕次 产次 人流状况 分娩 早产 难产 计划生育 家族史 1 家庭中有无遗传性疾病 血友病 女性遗传 男性患病 哮喘 高血压病 肿瘤等 2 直系亲属死亡的原因 体格检查 生命体征 TPRBP一般状态 发育 营养 神志 体位 表情皮肤 粘膜 颜色 水肿 湿度 弹性 出血 皮疹 结节等淋巴结 头颅 五官 头颅 大小 形态 压痛 包块 头发 眼 眉毛 睫毛 眼睑 眼球 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 大小 对光放射 耳 分泌物 乳突压痛 听力 鼻 副鼻窦 口 牙 咽 扁桃体 体格检查 颈 气管 甲状腺 颈静脉 胸廓及肺 胸廓形态 肺部视 触 叩 听诊心 视 触 叩 听诊血管 脉搏 周围血管征 腹部 视 触 叩 听诊 脊柱四肢 肛门 外生殖器 神经反射 膝反射 克氏征 巴彬斯基征专科情况 实验室检查结果 三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查 二 书写病历 病史收集 应全面详细了解患者病史 1 病程 患高血压的时间 血压最高水平 是否接受过降压治疗及其疗效与副作用 2 症状及既往史 目前及既往有无冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况 3 有无提示继发性高血压的症状 例如肾炎史或贫血史 提示肾实质性高血压 有无肌无力 发作性软瘫等低血钾表现 提示原发性醛固酮增多症 有无阵发性头痛 心悸 多汗提示嗜铬细胞瘤 病史收集 4 生活方式 膳食脂肪 盐 酒摄入量 吸烟支数 体力活动量以及体重变化等情况 5 药物引起高血压 是否服用使血压升高的药物 例如口服避孕药 生胃酮 滴鼻药 可卡因 安非他明 类固醇 非甾体类抗炎药 促红细胞生长素 环孢菌素以及中药甘草等 6 家族史 询问患者有无高血压 糖尿病 血脂异常 冠心病 脑卒中或肾脏病的家族史 7 心理社会因素 包括家庭情况 工作环境 文化程度及有无精神创伤史 体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况 体格检查包括 1 正确测量血压和心率 必要时测定立卧位血压和四肢血压 2 测量体重指数 BMI 腰围及臀围 3 观察有无库欣面容 神经纤维瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿 体格检查 4 听诊颈动脉 胸主动脉 腹部动脉和股动脉有无杂音 5 触诊甲状腺 6 全面的心肺检查 7 检查腹部有无肾脏增大 多囊肾 或肿块 8 检查四肢动脉搏动和神经系统体征 实验室检查 1 基本项目 血生化 钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇和尿酸 肌酐 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞比容 尿液分析 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 2 推荐项目 24小时动态血压监测 ABPM 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 当空腹血糖 6 1mmol时测定 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查项目 尿蛋白定量 用于尿常规检查蛋白阳性者 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度 PWV 以及踝臂血压指数 ABI 等 实验室检查 3 选择项目 对怀疑继发性高血压患者 根据需要可以分别选择以下检查项目 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素 MN 及甲氧基去甲肾上腺素 NMN 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等 对有合并症的高血压患者 进行相应的脑功能 心功能和肾功能检查 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 应及时转上级医院进一步检查确诊 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 降压效果差 不易控制 初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 因诊断需要到上级医院进一步检查 随诊高血压转出条件 按治疗方案用药2 3个月 血压不达标者 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并且难以控制者 血压波动较大 临床处理有困难者 随访过程中出现新的严重临床疾患 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 三 处方规范化管理 处方规范化管理 处方是由在本中心执业医师和执业助理医师 以下简称 医师 在诊疗活动中为患者开具的 由药学专业技术人员审核 调配 核对 并作为发药凭证的医疗用药的文书 处方规范化管理 处方格式由三部分组成 1 前记 包括中心名称 处方编号 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊号或住院号 科别 床号 临床诊断 开具日期及联系电话 病历号或地址等 2 正文 以Rp或R标示 分列药品名称 规格 数量 用法用量 3 后记 医师签名和 或加盖专用签章 药品金额以及审核 调配 核对 发药的药学专业技术人员签名和 或加盖专用签章 处方规范化管理 处方量规定 1 处方一般不得超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 2 对于某些慢性病 老年病 高血压 冠心病 肺结核 糖尿病 慢性肝炎等 及特殊病种 指各类恶性肿瘤 系统性红斑狼疮 血友病 再生障碍性贫血 精神分裂症 情感性精神病 慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗等 处方一般不得超过一个月量 处方规范化管理 3 麻醉药品注射剂处方开一次用量 麻醉药品控缓释制剂处方一次不超过七日用量 其它剂型的麻醉药品处方一次不超过三日用量 精神药品注射剂处方开一次用量 其它剂型的精神药品处方一次不超过七日用量 4 开具药品处方时 应有病历记录 处方规范化管理 药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品 认真审核处方 准确调配药品 正确书写药袋或粘贴标签 发出药品的药袋或标签上必须注明患者姓名 药品名称 用法用量 且清晰可辨 发出药品时应按药品说明书或处方医嘱 向患者或其家属进行相应的用药交待与指导 包括每种药品的用法 用量 注意事项等 处方规范化管理 药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核 包括下列内容 1 对规定必须做皮试的药物 处方医师是否注明过敏试验及是否有试验结果 2 处方用药与临床诊断的相符性 3 剂量 用法 4 剂型与给药途径 5 是否有重复给药现象 6 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 处方规范化管理 药学专业技术人员经处方审核后 认为存在用药安全问题时 应告知处方医师 请其确认或重新开具处方 并记录在处方调剂问题专用记录本上 经办药学专业技术人员应当签名 同时注明时间 处方调剂问题专用记录本内容应包括对处方内容完整性 药品配伍 相互作用 超剂量 超适应症等问题的记录 药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误 应拒绝调剂 并及时告知处方医师 但不得擅自更改或者配发代用药品 对于发生严重药品滥用和用药失误的处方 药学专业技术人员应当报告医疗部 处方规范化管理 药学专业技术人员调剂处方时必须做到 四查十对 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 规格 数量 标签 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 处方规范化管理 药学专业技术人员在完成处方调剂 并经核对后 调配人及核对人应当在处方上签全名 药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方 不得调剂 处方规范化管理 卫生部2010年制定的 医院处方点评管理规范 试行 第十六条 不合理处方包括不规范处方 用药不适宜处方及超常处方 处方规范化管理 有下列情况之一的 应当判定为不规范处方 一 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 二 医师签名 签章不规范或者与签名 签章的留样不一致的 三 药师未对处方进行适宜性审核的 处方后记的审核 调配 核对 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 或者单人值班调剂未执行双签名规定 四 新生儿 婴幼儿处方未写明日 月龄的 五 西药 中成药与中药饮片未分别开具处方的 处方规范化管理 有下列情况之一的 应当判定为用药不适宜处方 一 适应证不适宜的 二 遴选的药品不适宜的 三 药品剂型或给药途径不适宜的 四 无正当理由不首选国家基本药物的 五 用法 用量不适宜的 六 联合用药不适宜的 七 重复给药的 八 有配伍禁忌或者不良相互作用的 九 其它用药不适宜情况的 处方规范化管理 六 未使用药品规范名称开具处方的 七 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 八 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 九 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 十 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 处方规范化管理 十一 单张门急诊处方超过五种药品的 十二 无特殊情况下 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年