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成都市建筑工程和市政基础设施工程质量监督备案表(市政基础设施工程)监 督 备 案 号 工 程 名 称 建 设 单 位 (盖 章) 备 案 日 期 年 月 日成都市建设委员会制工 程 概 况工 程 地 址勘 察 单 位资质等级设 计 单 位施 工 单 位监 理 单 位建 设 代 理单 位工 程 规 模(长度、管径或面积)工 程 类 别计划开竣工日期 工 程 造 价 万元监 督 费 元勘 察 文 件施工图设计文件施工图设计文件审查机构施工图设计文件审查批准书号建设单位项目负责人联系电话建设代理单位项目负责人施工项目经理、资格等级及证号总监理工程师、资格等级及证号见 证 取 样送检人及证号 以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写,在所选的相关项目打“”或填写具体内容。工程基本情况桥梁基 础 类 型下部结构类型上部结构类型(有预应力选1,无预应力选2)桩基础刚性扩大基础其它桥墩桥台承台盖梁简支架续架简拱桥连钢架桥斜拉桥钢结构其他12121212桥梁全长(m)荷 载 等 级桥梁最大跨径(m)备 注单 跨(联)多 跨(联)城A(级)城B(级)河堤基 础 类 型主体结构类型全 长(m)备 注桩基础砼基础有 卸荷 台无 卸荷 台下穿隧道基 础 类 型主体结构类型泵房全长(m)开挖方式备 注桩基础钢筋砼底 板框 架U型槽有无道路面层结构类型道路全长(m)道路宽度(m)备 注水泥砼沥青砼排水管 径(mm)管 道 类 型全 长(m)备 注雨 水主 管污 水主 管砼平口管承插管塑料管工程基本情况给水设计压力(MPa)管 径(mm)管 道 类 型备 注钢 管PCC管球墨铸铁管电力浅沟全 长(m)结 构 类 型备 注U型槽排 管砖砌体煤气设 计压 力(MPa)管 径(mm)全 长(m)重 要穿跨越管 道 类 型备 注钢 管PE 管其 它水处理构筑物几何尺寸(m)基 础 类 型主体结构类型(有预应力选1,预应力选2)备 注钢筋砼底 板其

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