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NICE指南摘要 初级和二级护理中褥疮的预防与处理 NICE是指英国国立健康与临床优化研究所 是一个为促进健康和防治疾病而提供国家性指导意见的独立机构 是全球最大的国家级资助指南制定项目 截至2002年 已发表超过120个指南 NICE指南覆盖所有疾病领域 并在 英国医学杂志 BMJ 刊出 每4年更新一次 褥疮的概念 褥疮又叫压疮 是身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 而引起的组织破损和坏死 褥疮常发生于骨突出部位 如骶尾部 足跟 枕外隆凸部等 多见于长期卧床的病人 如中风患者 褥疮发生的原因 局部长期受压 经久不改变体位 导致血液循环障碍而发生组织营养不良皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激使用石膏绷带 夹板时 衬垫不当 松紧不适 致使局部组织血液循环障碍营养不良 malnutrition 高龄不活动 专业术语 低危 临床诊断或有效风险评估量表 或两者 评估可能发展为褥疮 高危 临床诊断或有效风险评估量表评估多种危险因素 如活动明显受限 营养不良 被迫体位 重度认知障碍 既往有褥疮病史或已患褥疮的患者 常用的风险评估量表 14分 则有发生压疮的危险 Norton量表 Waterlow量表 褥疮的分期 一 皮肤完整 非苍白性发红 二 部分皮层受损或出现水泡 三 全层皮肤缺失 皮下脂肪可见 四 全层组织缺失 骨骼肌肉可见 不可分期 伤口被痂皮 腐肉覆盖不能探其深浅 一 皮肤完整 非苍白性发红 局部完整皮肤非苍白性红斑 常出现于骨凸处 皮肤变色 温暖 水肿 坚硬或局部疼痛 深色皮肤可能看不见苍白 相较邻近组织 这些区域疼痛 坚硬 柔软 温暖 冰冷 黝黑皮肤患者也许很难发现这些变化 这可能暗示病人有褥疮危险 一 皮肤完整 非苍白性发红 二 部分皮层受损或出现水泡 部分真皮层破损 开放性表浅溃疡 类似粉红色的伤口床 无结痂 也可为完整或破溃的血泡或水泡 干燥或有光泽表浅溃疡 无结痂 无破溃 这一类不应该诊断为皮肤渗液 烧伤 尿失禁相关的浸渍性皮炎或表皮脱落 二 部分皮层受损或出现水泡 三 全层皮肤缺失 皮下脂肪可见 全层皮肤缺失 皮下脂肪可见 但肌肉 肌腱和骨骼尚未暴露 可有结痂 溃疡可侵蚀至皮下 3期溃疡的深度取决于解剖位置 鼻梁 耳 枕部和踝部没有 脂肪 皮下组织 此处溃疡表浅 相反 皮下组织丰富的部位可有极深的溃疡 骨骼和肌腱未见或不明显 四 全层组织缺失 骨骼肌肉可见 全层组织缺失伴有肌肉 肌腱和骨骼的暴露 常有结痂和焦痂 皮下窦道 4期溃疡的深度取决于解剖位置 鼻梁 耳 枕部和踝部没有 脂肪 皮下组织 此处溃疡表浅 4级溃疡可侵蚀肌肉和承重结构 如筋膜 肌腱 关节囊 可出现骨髓炎和骨炎 骨骼和肌腱明显可见 三 全层皮肤缺失 皮下脂肪可见 四 全层组织缺失 骨骼肌肉可见 不可分期 伤口被痂皮 腐肉覆盖不能探其深浅 褥疮的易发部位 褥疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄 缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处 如枕部 耳廓 肩胛 肘部 脊椎体隆重突处 髋部 骶尾部 膝关节内外侧 内外踝 足跟部等处 三种最常发生褥疮的部位是骶骨 大转子及坐骨 成年人褥疮的预防 风险评估 开展和记录成人发展成为褥疮患者的危险因素 二级护理或NHS护理 根据危险因素采取有效量表支持临床诊断 成年人褥疮的预防 皮肤评估 专业医护人员参与评估高危成年人 评估包括疼痛 主诉及皮肤检查 1褥疮区域皮肤完整性 2颜色改变3热量 硬度和湿度改变 成年人褥疮的预防 变动体位鼓励高危成人经常变动体位 至少每隔六个小时变动一次 假如他们不能自主变换 家人应提供帮助 必要时需借助适当的辅助工具 记录变动体位的频次 预防压疮的设备初级和社区护理的高危成年人 予以二级护理 使用高规格泡沫床垫 新生儿 婴儿 儿童和青少年褥疮的预防 风险评估开展和记录新生儿 婴儿 儿童和青少年发展成为褥疮患者的危险因素 二级护理或三级护理采取有效量表支持临床诊断 新生儿 婴儿 儿童和青少年褥疮的预防 皮肤评估专业医护人员评估高危人群 考虑 枕部皮肤颜色改变 皮温 皮肤烫伤样红斑或变色 变动体位高危新生儿和婴儿应该至少每四个小时变动体位一次 记录次数 鼓励高危儿童与青少年变大于四个小时一次的频率变动体位 假如他们不能自主变换 予以提供帮助 必要时借助适当的辅助工具 记录次数 感觉功能障碍认知功能正常患者的预防 教育患者认识褥疮发病机制建立患者的感觉代偿功能坚持进行合理的防压训练经常检查 早期发现局部使用支撑性工具 护理计划 对高危的各年龄段人群 制定和完善个性化护理计划 考虑以下因素 危险因素与皮肤评估的结果 要求缓解危险部位的附加压力 患者自我活动能力 其他合并症 患者喜好 护理方法 一般护理饮食护理压疮护理 各年龄段的管理 利用有效的测量手段记录所有褥疮患者表面面积 记录所有褥疮侵蚀深度及范围的估计值 皮下窦道不能直接观察 无需常规测量褥疮的体积 初期利用有效的分类工具 如国际NPUAP EPUAP2009压疮分类系统 对压疮分类 指导预防和处理 重复并记录每次评估褥疮后的结果 各年龄段的管理 不应常规使用局部抗菌剂 不使用高压氧治疗和电疗 各年龄段的管理 敷料治疗2 3 4期褥疮 使用敷料来保温保湿 促进伤口愈合 不使用纱布敷料 成人褥疮处理之营养 营养不良的褥疮患者应提供营养支持 营养足够的褥疮患者无需提供营养支持 不要皮下或静脉输液来治疗液体充足的褥疮成年人 成人褥疮处理之分散压力设备 成年人褥疮使用高规格泡沫床垫 如果还不足以分压 考虑使用动态支撑表面 成年人褥疮不能使用标准规格泡沫床垫 成人褥疮处理之清创 评估清创因素 主要为以下方面 坏死组织的量 褥疮的分级 大小 范围 病人耐受性 各种合并症 褥疮病人常规不使用以下手段 幼虫 蛆 疗法 酶清创 成人褥疮处理之抗生素的应用 治疗成人褥疮无需全身应用抗生素 成人褥疮伤口细菌培养阳性 但无临床感染证据 不应全身使用抗生素 新生儿 婴幼儿 儿童和青少年褥疮处理之营养 建议给予新生儿 婴儿 儿童和青少年阶段的褥疮患者 提供足够的营养促进生长和愈合 新生儿 婴幼儿 儿童和青少年褥疮处理之分散压力设备 所有新生儿 婴儿 儿童和青少年阶段的褥疮患者应使用高规格的婴儿床或床垫 新生儿 婴幼儿 儿童和青少年褥疮处理之敷料 新生儿褥疮治疗不使用碘敷料 伴有临床指征的新生儿 婴儿 儿童和青少年 考虑外用抗菌敷料治疗褥疮 例如 急性蜂窝组织炎 新生儿 婴幼儿 儿童和青少年褥疮处理之清创 坏死组织予以自溶清创并用适当的敷料 如果自溶清创失败 专业人员予以严格外科清创 新生儿 婴幼儿 儿童和青少年褥疮处理之抗生素的应用 新生儿 婴儿 儿童和青少年的褥疮 伴有局部或全身性感染的临床证据 考虑全身应用抗生素 分期治疗 一期 去除致病原因 防止压疮继续发展 尽快使用气垫床 增加翻身次数 保持床铺平整 干燥 无碎屑 避免摩擦 潮湿和排泄物对皮肤的刺激 加强营养的摄入 以增强机体的抵抗力 分期治疗 二期 此期应保护皮肤 防止感染 对未破的小水疱应尽量减少摩擦 防止水疱破裂 感染 小水疱予0 5 碘伏消毒 采用暴露疗法 使其自行吸收 每日4 6次 大水疱予0 5 碘伏消毒后 可在无菌操作下用注射器抽出疱内液体 不必剪去表皮 局部用0 5 碘伏消毒后 再用无菌敷料包扎 每日2 4次 分期治疗 三期 物理治疗西药中药 分期治疗 三期 物理治疗 湿润疗法 换药时提倡用整块湿润敷料覆盖 不用纱布 酒精和双氧水 可用碘伏消毒湿敷 敷料选用安普贴 优拓 湿润烧伤膏等氧疗 本指南认为不能用高压氧治疗 可用鸡蛋皮内膜贴 压疮专用的透明贴膜 羊膜囊贴膜 封闭式负压引流等 分期治疗 三期 物理治疗 按摩 适度的给予正常健康的皮肤做定时的按摩可促进血液循环 能起到预防压疮的作用 但应该注意避免摩擦 其他物理治疗 高频电疗法 激光治疗 直流电药物离子导入法 微波治疗 局部冷敷 拔火罐治疗 针灸疗法等 分期治疗 三期 西药 抗生素的使用 应尽量避免使用抗生素如果伤口有感染的征象 如伤口周围出现红 肿 热 痛渗液增多 有异味及白细胞升高等 可做伤口细菌培养加药敏试验 按药敏使用抗生素治疗其他可促进压疮创面愈合的西药 重组人表皮细胞生长因子 糜蛋白酶 胰岛素 透明质酸等 分期治疗 三期 中药 主要原则是清热解毒 活血化瘀 去腐生肌艾条熏灸加艾灰外敷云南白药外敷治疗生肌散联合红油膏外敷 分期治疗 四期 四期主要是手术治疗 切开引流术清创术清创缝合术传统植皮术皮瓣修复术埋入植皮术感觉功能重建术 需要克服的障碍 在某些情况下 任何年龄段人都可以进展成为褥疮患者 因此 所有的医疗环境都需要制定针对褥疮的预防和管理系统 这需要一个系统的方法 应时刻警惕系统的疏忽和私人改变 即使系统方法短暂失效也可以引起褥疮 而这需要数周或数月才能愈合 需要克服的障碍 每个病人有权要求安全护理 其中包括正确预防可避免的褥疮 通过提高认识和端正态度 许多机构都大大减少褥疮的发生率 实现这一方针将需要所有医疗机构的临床医生认识到预防褥疮是可行的 应该