外周血细胞形态学检验及诊断技巧.doc

外周血细胞形态学检验及诊断技巧病理性形态学改变：中性粒细胞中性粒细胞分叶分化程度，被认为从干细胞至粒细胞生成是否正常及与粒细胞年龄相关；如核分叶不良，Pelger-huet现象；核仅一叶或二叶，其百分率增加时谓之左移，反之，多数细胞四叶以上谓之右移，一般认为正常中性粒细胞胞核分叶情况：-4叶者为1525%3叶者为4050%-2叶者为2040%1叶者为5%-5叶以上者提示有巨幼细胞性贫血的可能。右移现象：-多见于巨幼细胞性贫血、肝脏疾患，并可以5叶与4叶所占比例计算，得出简单实用的分叶指数：分叶指数=5叶/4叶100%正常核分叶指数：017%还见于缺铁性贫血、类风湿性关节炎、遗传性高分叶症(显性遗传)及某些败血症(以左移多见)。左移现象-见于感染、败血症、出血、小儿慢性中性粒细胞减少症等。中性粒细胞毒性颗粒及空泡改变：中性粒细胞由于受到外来刺激(包括感染及应激反应)引起颗粒变性，粗大着色深染及浆内空泡等病理性改变。上述改变及白细胞数增多和出现幼稚及原始细胞则为类白血病反应。慢性粒细胞白血病(CGL)的中性成熟粒细胞一般胞浆颗粒较正常稀少，但无空泡及毒性颗粒，而慢性中性粒细胞白血病(CNL)的中性成熟粒细胞则与类白血病反应形态相似。假性嗜酸性颗粒形态异常：类似嗜酸性样颗粒的出现。-在某些干细胞疾病如MDS、粒细胞缺乏症、肾性贫血某些患者中性粒细胞的颗粒增多遗传性白细胞异常疾病：是先天性白细胞异常疾病，临床上虽罕见，但为了提高辨别的能力，应有所认识。Pelger-Huer白细胞异常：属于显性遗传，其白细胞形态特点：核分叶不良，不分叶，核呈花生形、亚铃形等形状，无核丝形成，胞浆正常，此外，还有假性(即继发性)Pelger-huet白细胞异常应加以鉴别，后者常见于急性肠炎、伤寒、疟疾、流感，无家族史，但在原发病得到治疗后白细胞形态恢复正常。Alder-Reilly颗粒异常：常染色体隐性遗传性多糖代谢障碍性疾病，常伴有软骨畸形、肝、脾肿大等，中性、嗜酸性及嗜碱性粒细胞含有多量嗜天青颗粒遮盖整个细胞，单核细胞亦有类似改变。May-Hegglin异常：为常染色体显性遗传疾病，在中性及嗜酸性粒细胞浆内含有Dunle小体，常伴有巨血小板及血小板减少、紫癜，由于细胞的游走功能差，故病人常出现感染症状。继发性也可见于猩红热、球菌性感染、烧伤早期等某些病例。嗜酸性粒细胞此种细胞在人体每日规律性变动，晨至午下降，午后始升，午夜至次晨3时达高峰数值，哮喘患者及夜间工作者其规律与正常相反，晨9至12时达高峰。临床上嗜酸性粒细胞增多见：过敏性疾病：如血管神经性水肿、哮喘、食物及药物过敏、血清病、荨麻疹、枯燥热等。寄生虫病：常见于血丝虫、钩虫、包囊虫、肺吸虫、蛔虫、吕弗氏(Lofllers)综合征、蛲虫、旋毛虫、疟疾(偶见)及血吸虫等。皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、牛皮癣、疟疾、疥、感染、猩红热早期等。血液病：高嗜酸性粒细胞综合症、CML、嗜酸性粒细胞白血病、何杰金氏病(占10%病例)、嗜酸性肉芽肿、家族性嗜酸性细胞增多症、热带嗜酸性细胞增多症、甲状腺癌及播散性结缔组织病。与化学药物有关：镍(致皮肤炎)、青霉素、PAS、苯、呋喃妥因、磺胺等。嗜碱性粒细胞：在正常人血液中为数甚少，该细胞嗜碱性颗粒含大量组织胺及肝素类物质：临床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜碱性粒细胞增多如CGL、CGL嗜碱变、嗜碱性粒细胞白血病、M4EO、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、何杰金淋巴瘤、溶血性贫血、肿瘤等，还可见于感染恢复期、甲状腺功能低下、肝硬化、结核病、流感、以及月经初潮等.淋巴细胞：淋巴细胞为免疫反应细胞，来源于骨髓淋巴干细胞，经胸腺素作用分化为T淋巴细胞，参与细胞免疫，另一类经骨髓而成为B淋巴细胞，产生免疫球蛋白，可作为体液免疫。外周血内淋巴细胞可分为大、中、小淋巴细胞，其形态一般不难辩认。在临床由于各种因素刺激出现异常淋巴细胞，常出现于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症，传染性肝炎、水痘、风疹、流感、结核病、药物过敏、慢性感染、放射病、应激状态及免疫异常等。异常淋巴细胞形态学特点：其胞体增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色质疏松、增多，胞浆丰富或不规则、有很强嗜碱性呈深兰色、不均匀不透明或有泡沫或深兰色、周边着色加深，可见嗜天青红颗粒或空泡。董莱氏(Doney)氏类型分三型：型：最多见，胞体增大，核圆、卵圆或肾形，染色质疏松、粗糙，胞浆丰富、深染,有泡沫或空泡，偶有嗜天青颗粒，核/浆约1：1。型：胞体较大，主要胞浆明显增多，且不规整(体如单核细胞)，染色质较致密，不如型增多聚集，胞浆淡兰染，少数有嗜天青颗粒或少许空泡，核/浆为1：2。型：少见，大致与型相似。可有核仁。此外,Tuck细胞即刺激细胞也是一种异常淋巴细胞,其意义与上述异常淋巴细胞相同。外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病：原幼淋巴细胞-见于ALL CLL或淋巴瘤。骨髓瘤细胞-见于多发性骨髓瘤淋-浆细胞-见于华氏巨球蛋白血症毛细胞-见于毛细胞白血病幼淋细胞(Prolympho Cytic Cell；PLC)属于幼淋细胞白血病(Prolymph Cytic Lenkemia；PLL)的病理性细胞，介于幼淋与成熟淋巴细胞之间的特殊幼淋细胞，具有成熟的核染色质与核仁并存的发育失衡的异相为最突出的特征。单核细胞：是血中吞噬性细胞，参与免疫作用，在新生儿出生后一周内，在外周血中单核细胞可高至4.0109/L，平时由于采血部位及时间不同也有差异。临床上单核细胞增多见于以下情况：常见于细菌感染、结核、细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、菌痢或感染性疾病恢复期。寄生虫病：疟疾、锥虫病、黑热病、阿米巴肝脓肿等。恶性疾病：慢性单核细胞白血病、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)、MDS及恶性肿瘤。(二)红细胞形态学诊断技巧：1.RBC/Hb、网织RBC、MCV、MCH、MCHC及RBC体积分布宽度(RDW)是判定贫血类型重要依据：(1)Hb/RBC比值：正常人：Hb/RBC比值为3gHb/L=100万RBC/L即3：1。AA、溶血性贫血及继发性贫血等属此类。3：1者即为大细胞高色素性贫血,3：1者为小细胞低色素性贫血.(2)网织RBC是新生的RBC，可反映造血机能的好坏：正常情况下为0.51.0%,代偿性反应者多5%。其网织RBC内嗜碱性网织增多，代偿性功能减低者，低于正常水平。多见于AA，但有不典型AA(1/4)患者可有网织RBC增高。网织RBC计数1000个RBC中有多少网织RBC，以其%数表示，是一个比值数，不是绝对值。精确应计算绝对值或用流式细胞仪计数更为确切。(3)MCV、MCH、MCHC反映RBC病理变化：可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血(即小细胞性正常色素性贫血)，其诊断标准及其病因。2.RBC形态学在检验中常被忽视：观察RBC形态一般以外周血涂片较为可靠。RBC形态与排列(如重叠、缗钱状)与涂片技术、涂片部位及厚薄有很大关系。这点在镜检时应予注意。即是合格涂片，RBC形态依然与涂片部位及厚薄等多种因素有关：如取涂片中心区域，RBC中心淡染，多1/3细胞面积大小；取自涂片薄处或尾部，RBC形态误给人以球形，失去双凹盘形，中心淡染消失，所谓类球形改变；取厚片或制片干燥过慢，RBC未摊开，收缩变形，甚至出现人工中心染色过淡等；取厚片RBC则重叠堆积，呈假缗钱状，不便查清形态；玻片不清洁，油脂过多，制片干燥不快，RBC则会形成人工的中心淡染区或空白区。3.RBC形态及其临床意义：正常红细胞为直径7.27.6mm，厚度2mm圆盘状，两面凹陷，中央较薄，着色较浅，在涂片中形态基本一致。正常RBC在体内能经受通过微血管的严重变形而不受损害。在高度粘稠血液中的RBC变成椭圆形，红细胞膜围绕着所含Hb旋转，像坦克的踏板(Tread)。脾脏可筛选缺乏弹性红细胞、红细胞异常变形或丧失弹性红细胞，加强对这些红细胞的清除。在贫血或有关疾病时红细胞可出现异常，往往一张较满意的血片，观察红细胞形态，对贫血的性质确定和某些疾病的诊断有一定的帮助。(1)贫血在红细胞形态中主要表现个体及群体大小、形状、血红蛋白浓度的差异：大小不等(Anisocytosis)及形态异常(Poikilocytos|is)，由于骨髓红系代偿性增生旺盛，而产生大小不等的红细胞及形态多样化异常，常见有：红细胞显著大小不等及形态异常如梨形、铃形、少数卵圆形，常见于严重性贫血(包括继发性贫血)及溶血性贫血。红细胞胞体小，大小不等，一般形态异常及中心染色过浅，见于缺铁贫、VitB6缺乏及慢性失血性贫血等。红细胞胞体小，大小不等，异形，中心染色过浅，出现靶形及小红细胞，多为地中海贫血及某些Hb病。红细胞胞体普遍增大，并呈大小不等，色素浓染，无中心浅染区，多为巨幼细胞性贫血。(2)多嗜性红细胞(或网织红细胞、Polychro matcphiliomacrocyte、Reticalocyte)为胞体较大的成熟红细胞，由于胞浆含有核糖核酸(Cytoplamia-RNA)，淡灰兰色，若经煌焦油兰染色即为网织红细胞。根据细胞嗜酸性物质多少，按Hielmyer分类法：0型：胎幼红细胞浆内嗜碱性网状物质；型：系卷丝状网状物质；型：网眼状物质；型：不完全网眼状物质；型：整个网丝斑点残体。(3)点彩红细胞(Basophilic Stipplins)：晚幼红细胞胞浆及成熟红细胞中出现大小不等、分布不均的嗜碱性点彩物质。在溶血性贫血、铅中毒(因铅使核苷酸酶受抑制和嘧啶与核苷酸酶缺乏患者增多)。(4)豪周氏小体(Howell-Jolly Bodies)：在晚幼红细胞浆内和成熟红细胞内含单个或多个紫红的包含物为核碎片或染色体残留物。此物具有DNA物质，是严重溶血、MDS、脾切除后等出现。(5)卡玻氏环(Cabos Ring)：在红细胞内具有淡紫红色的环形或8字形环状物.曾被认为是核的残余和一种豪周氏小体变种。但日前认为是人工造成的，是退变细胞中凝集和变性的蛋白质，也有认为含有组蛋白(Hisfone)和铁(Feulgen)，相差镜下则看不见.见于铅中毒、溶贫、白血病、恶性疟疾等。4.特异性红细胞形态改变：(1)刺(棘)状细胞或锯形细胞(Aca Ntbocyte，Burr Cells)：在血细胞表面呈不规则的、较多的刺状突出，呈锯齿状或刺状。加EDTA-Na2更显著。此细胞由膜质改变所致；见于吸收不良反应、肝病、脾切除后、PK缺乏性贫血、先天性缺乏-脂蛋白血症。(2)刺毛细胞(Echinocyte)：整个细胞表面有棘突状突起，从皱绉圆盘形发展或皱缩球形，直至棘突消失。见于尿毒症、PK缺乏症、输注低钾库血、胃癌、胃溃疡出血等.(3)裂细胞(Schlzocyte)：为大小不等、形态不规则、呈盔形、带刺、三角碎片.多由于微血管堵塞、管腔狭小，红细胞可塑性降低，RBC通过时被挤压或纤维切割所致。可见于微血管病性溶血、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合症、严重烧伤、心瓣膜溶血、行军性Hb尿。(4)靶形红细胞(Codocyte)(扁平红细胞-墨西哥帽形细胞)：此细胞比正常红细胞薄，细胞表面积比其容积量相对较大。靶点(Hb的中心点)和周围Hb环缺乏连接桥.这种细胞对渗透脆性试验有较大抵抗性，能耐受比正常红细胞更多的水分渗入，使其成为球形乃至最后溶血之前则容积增大50%，见于地中海性贫血、Hb-S-C病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)减少或缺乏，使血清中胆固醇与卵磷脂积聚,影响了细胞膜的改变而致靶形细胞。(5)泪滴红细胞(Pacryocyte)：此细胞形如泪滴状、网球拍形、长形或豆点状.多见于骨髓纤维化，也可见于地中海贫血及其他溶血性贫血等。(6)球形红细胞(Spherocyte)：此细胞胞体比正常的较小，浓染的圆球形，平均厚度增大(厚径3.2mm),直径缩小(6.3mm)，MCV正常，中心淡染区消失，由于变形性差，故易发生溶血，正常人有2%的球形细胞。见于遗传性球形红细胞(20%)、获得性球形红细胞增多症(如ABO血型不合引起新生儿溶血性贫血等)。(7)椭圆形红细胞(Elliplocyte)：为卵圆形，如骆驼的红细胞，此为红细胞膜的缺陷。此种红细胞在37孵育48小时可发生自溶，加葡萄糖和ATP即可纠正。正常人1.5%，贫血时可稍多。见于恶性贫血和其他巨幼细胞性贫血、严重缺铁性贫血、地中海性贫血、重症贫血、严重感染、肿瘤、白血病及骨髓纤维化患者。在遗传性椭圆形红细胞增多症可70%，此病为显性遗传，男女均可，同等遗传，可能与Rh因子有关.未成熟的红细胞仍为圆形，而无此种改变。在出生后第3个月始出现明显异常。约2%受孕者有轻度溶血现象，Hb多为正常(代偿性)或减低(失代偿性)。(8)口形红细胞(Stomatocyte)：此种红细胞中央为中空裂隙，形如口形或椭圆形淡染区，又因该细胞内水分减少，故又称为干细胞(Xerocyte)。在37自溶加重，但加葡萄糖症状减轻，细胞内G6PD和PK活性升高，但还原型谷胱甘肽浓度很低，过度失K和Na时异常增加。小量口形红细胞增多见于：肝硬化、遗传性球形红细胞增多症、轻型地中海贫血、血型不合和输血、铅中毒、传染性单核细胞增多症、谷胱甘肽酶、过氧化物酶缺乏，恶性肿瘤及酒精中毒等。明显增多见于有溶血性贫血的口形红细胞增多症。(9)镰形红细胞(Drepanocyte)：由于Hb-S的聚合作用，在缺氧情况下所致红细胞变成镰刀状、细长新月形、燕麦形等形状。此种细胞被脾脏阻止破坏产生血管外溶血。镰变试验是用还原剂偏重亚硫酸钠(具有夺氧作用)处理后，造成红细胞的镰变更明显。此为诊断Hb-S方法之一。多见于黑人Hb-S病(10)缗钱状排列：红细胞处于异常高分子蛋白环境中呈缗钱状排列。多见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及免疫球蛋白增多症。(三)外周血中出现有核(类巨幼)红(幼粒)细胞意义：外周血中有核(巨)红细胞及幼稚红细胞的出现提示红细胞成熟紊乱，是严重疾病的反应，见于：溶血性贫血、PNH、自家免疫性贫血、新生儿溶血性贫血(Rh、ABO不和等)。婴幼儿假白血病性贫血、巨幼细胞性贫血、红细胞酶缺乏性贫血(PK、G6PD)、Hb病、不稳定血红蛋白以及极度贫血等。急慢性白血病、红血病及红白血病、MDS、骨髓纤维化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真红、血小板增多症。晚期肿瘤反应及临床危象反应。上述外周血出现幼红幼粒细胞等的临床意义，必须结合临床及其他检查综合分析。这些异常现象只能作为阳性发现的一部分或者起向导作用，决不能单凭出现异常现象就武断做诊断。因许多情况如技术原因(即人为的)造成的假象是常有的。(四)、外周血血小板及巨核细胞形态学诊断技巧：1.血小板数，形态及聚集性：?血涂片也是估计Plt计数及形态的主要依据。根据RBC正常值500万/ul：PIT正常值1020万/ul=RBC：PIT=50：1(2)个，一个油镜视野RBC数约RBC 200个：PLT48个，计数1020个油镜视野PIT数(分别计数正常和巨大异常PIT数)平均每个油镜视野PIT数如若4个相当于10万/ul；8个相当20万/ul；2个相当5万/ul；1个相当2.5万/ul。由于巨大和异常的PLT自动化的仪器不能有效计数，造成误差。2.血小板增多或减少或出现巨核/小巨核细胞增多：见于原发性、特发性血小板增多症、继发性血小板增多症(肿瘤或感染引起如肾衰、肾脓肿、脾切除后、肺癌等)、血小板增