冠状动脉粥样硬化性心脏病

汉中市中心医院乔亚妮 冠状动脉硬化性心脏病 一 概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞导致心肌缺血 缺O2而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 CHD 简称冠心病 也称为缺血性心脏病 冠状动脉粥样硬化冠状动脉功能性改变 痉挛 血管腔狭窄 阻塞心肌缺血缺氧冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病 冠心病或缺血性心脏病 心冠状动脉 血液循环图 二 动脉粥样硬化病因 引起动脉粥样硬化的原因是多方面的 目前认为主要和下列因素有关 1 年龄 多见于40岁以上人群 49岁以后进展较快 2 性别 男 女 2 1 女性绝经期后与男性发病率接近 可能与雌激素分泌水平 HDL 即 脂蛋白 下降有关 3 高BP BP持续升高 动脉粥样硬化的发生率明显增高 冠状动脉粥样硬化病人60 70 有高血压 高血压病人患本病者为血压正常者的4倍 且收缩压和舒张压增高都重要 4 血脂 血胆固醇 甘油三酯 LDL与VLDL升高 HDL降低者易患 5 吸烟 造成动脉壁氧含量不足 加速动脉硬化形成 与不吸烟者比较 本病的发病率和病死率增高2 6倍 且与每日的吸烟支数呈正相关 6 糖尿病 代谢增加 血管内皮受损 脆性增加 弹性下降 其发病率较无糖尿病者高2倍 7 肥胖 超标准体重的肥胖者易患本病 体重迅速增加者尤其如此 8 职业 从事体力活动少 脑力活动紧张 经常有紧迫感的工作易患本病 9 饮食 常进食较高热量 较多动物脂肪 糖 盐 胆固醇等食物者易患本病 10 遗传 家族中有在较年轻时患本病者 其近亲得病的机会可5倍于无家族史者 常染色体显性遗传所致的高脂血症常是这些家族成员易患本病的因素 11 其它 微量元素铬 ge 锰 锌 硒摄入减少 铅 镉 ge 钴的摄入增多 A型性格者易患 其中高BP 高脂血症 糖尿病 吸烟被认为是冠心病的主要危险因素 依据 病变部位 范围 血管阻塞程度 心肌血供情况 1 隐匿型冠心病 又称无症状型冠心病 不是单纯的冠脉粥样硬化 这类病人因为病变较轻或有较好的侧技循环 或病人痛阈较高而无自觉症状 预后一般较好 织形态改变 ST段压低 T波降低或倒置 2 心绞痛性冠心病 有发作性胸骨后疼痛 为一时性心肌供血不足引起 病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变 3 心梗型4 缺血性心肌病型冠心病 临床表现与扩张型原发性心肌病类似 表现为心脏增大 HF和心律失常 为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起 5 猝死型 因原发性心脏骤停而猝然死亡 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱 引起严重心律失常所致 猝死 SuddenDeath指自然发生 出乎意料的突然死亡 WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死 上述5种类型的冠心病可以合并出现 新近文献中常提到 急性冠状动脉综合征 被认为是冠状动脉粥样板块破裂 表面破损或出现裂纹 继而出血和血栓形成 引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致 约占所有冠心病病人30 可变现为不稳定型心绞痛 急性心肌梗死或心源性猝死 心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足 心肌急剧的暂时的缺血 缺氧引致的临床痛综合征 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉 主要位于胸骨后部 可放射至心前区和左上肢 常发生于劳动或情绪激动时 持续数分钟 休息或用硝酸脂制剂可缓解 一 病因及发病机制1 病因 1 基本病因 冠状动脉粥样硬化 主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎 肥厚型心肌病 2 诱发因素 劳累 情绪激动 受寒 饱食 急性循环衰竭 心绞痛 2 发病机制 冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要 引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧 心肌氧耗指标 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩强度 平时心肌细胞摄取血液氧含量65 75 冠状循环储备力大 6 7倍 疼痛感觉 心肌内积聚过多的代谢产物 冠状血管异常牵拉或收缩 二 临床表现 1 症状 发作性胸痛部位 胸骨体上 中段之后 心前区性质 压迫 发闷 紧缩感诱因 劳累 情绪等诱发因素发生的当时持续时间 3 5分钟 停止诱发因素后即缓解 舌下含用硝酸甘油也能在数分钟内缓解 2 体征 平时无异常发作时自动停止原先的活动表情痛苦 出汗 心率 血压 心尖区出现S3 S4 SM 三 心绞痛的临床分型 劳累性心绞痛 稳定型 初发型 恶化型自发性心绞痛 卧位型 变异型 梗死后心绞痛 急性冠状动脉功能不全 中间综合征 混合性心绞痛 具有劳累性和自发性两类心绞痛的特点 为冠状动脉狭窄使冠脉血流储备量减少 而这一血流储备量的减少又不固定 经常波动性地发生进一步的减少所致 四 实验室检查 1 心电图1 静息时ECG2 心绞痛发作时ECG ST段下移或上抬3 心电图负荷试验 活动平板 阳性 ST段水平型或下斜型压0 1mV持续2分钟 4 心电图连续监测 Holter 2 放射性核素检查 心肌显像 心腔造影3 冠状动脉造影4 其他 二维超声心动图 冠状动脉内超声显象 血管镜 六 治疗要点 原则 改善冠状动脉的血供 减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化 1 发作时的治疗 休息快作用的硝酸酯制剂 硝酸甘油 五 诊断要点依据 典型发作的特点 发作时的ECG改变负荷试验阳性 冠脉造影 2 缓解期治疗 避免诱发因素 1 抗心绞痛药物 硝酸酯制剂 硝酸甘油 单硝酸异山梨酯 受体阻滞剂 美托洛尔 钙通道阻滞剂 氨氯地平 地尔硫卓缓释胶囊 冠状动脉扩张剂 右旋糖酐 中药 丹参滴丸 2 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 PTCA 3 外科手术治疗 搭桥4 运动锻炼疗法 5 不稳定型心绞痛的处理 住院治疗 正常冠状动脉造影图例 女 63岁 活动后胸闷5年 加重20天 CAG示 LAD偏心性狭窄 80 A B 支架 常用护理诊断 措施及依据 1 疼痛与心肌缺血 缺氧有关 1 心绞痛发作时立即停止活动 卧床休息 协助病人采取舒适的体位 解开衣领 2 必要时给予氧气吸入 3 评估疼痛的部位 性质 程度 持续时间 严密观察血压 心率变化和有无面色改变 大汗 恶心呕吐等 嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士 警惕心肌梗死 4 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服 若服药后3 5min仍不缓解 可再服一片 5 病人疼痛缓解后 与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因 总结预防发作的方法 如避免过度劳累 情绪过分激动或悲伤 寒风刺激 特别是一次进食不应过饱 保持大便通畅 禁烟酒 保持心境平和 2 活动无耐力与心肌氧的供需失调有关 1 评估心绞痛的发作过程 找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量 2 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼 最大活动量以不致发生疼痛症状为度 一般不需卧床休息 但对于初发型 恶化型 卧位型 变异性 梗死后心绞痛及急性冠状动脉功能不全 疑为心肌梗死前奏的病人 应予以卧床休息一段时间 并严密观察 按心绞痛发作的规律 在必要的体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作 避免重体力劳动 竞赛性运动和屏气用力动作 推 拉 抬 举 用力排便等 避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间 以免诱发心绞痛 适当运动有利于侧枝循环的建立 从而提高病人的活动耐力 3 观察病人在活动中有无呼吸困难 胸痛 脉搏过快等反应 一旦出现上述症状 应立即停止活动 并给予积极的处理 如含服硝酸甘油 吸氧 其他护理诊断 1 知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防型药物应用知识 2 潜在病发症心肌梗死 保健指导 1 告诉病人应摄入低热量 低脂 低胆固醇 低盐 高纤维素饮食 保持大便通畅 戒烟 酒 肥胖者控制体重 调整日常生活与工作量 适当参加体力劳动和身体锻炼 2 指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法 3 坚持按医嘱服药 自我监测药物副作用 外出时随身携带硝酸甘油以应急 在家中 硝酸甘油应放在易取之处 用后放回原处 家人也应知道药物的位置 以便需要时能及时找到 此外 硝酸甘油见光与分解 应放在棕色瓶中 6个月更换一次 以防药物受潮 变质而失效 4 定期进行心电图 血糖 血脂检查 积极治疗高血压 糖尿病 高脂血症 5 告诉病人洗澡时应让家属知道 且不宜在饱餐或饥饿时进行 水温勿过冷过热 时间不宜过长 门不要上锁 以防发生意外 6 嘱病人如疼痛比以往频繁 程度加重 服硝酸甘油不宜缓解 伴出冷汗等 应立即由家属护送到医院就诊 警惕心肌梗死的发生 预后 心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险 尤其是初发型 恶化型和自发型心绞痛病人 控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化 六 心肌梗死 是指因冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死 往往在饱餐 特别是进食多量脂肪后 晨6时至12时或用力大便时发生 这与餐后血脂升高 血粘增高 PLT粘附性增强 局部血流缓慢 PLT易于聚集而致血栓形式 上午冠状动脉张力高 机体应激反应又强 易便冠脉痉挛 用力大便时心脏负荷加重 一 病因及发病机制1 病因冠状动脉粥样硬 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 炎症 冠状动脉先天畸形2 发病机制冠状动脉病变的基础上 血供急剧 或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺血缺氧 超过1小时即发生心肌梗死 二 病理及病理生理 冠状动脉病变 弥漫或局限的粥样硬化引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后20 30分钟心肌少数坏死1 2小时候心肌凝固性坏死2小时以后肌溶 肉芽组织形成1 2周后坏死组织吸收6 8周心肌纤维化 瘢痕愈合根据梗死部位 范围 程度引起不同的血液动力学变化 三 临床表现 与梗死的大小 部位 有无侧支循环有无密切相关1 先兆表现 半数以上的心梗患者在发生明显的心梗之前 可有数日至数周的先兆症状 最常见而明显的是既往无心绞痛者 新近出现心绞痛 或原有心绞痛症状加重 2 疼痛表现 部位 胸骨体上段或中段之后 可波及心前区 放射至左肩 左臂内侧 达无名指和小指 或至颈 咽或下颌部 性质 压迫 发闷或紧缩性 也可有烧灼感 但不尖锐 偶伴濒死的恐惧感觉 少数心梗患者可无疼痛 一开始即表现为休克和急性心力衰竭 诱因 心绞痛明显 而心梗者多无明显诱因 持续时间 心绞痛疼痛出现后逐步加重 在3 5分钟内消失 而心梗者持续30分钟以上 缓解方式 心绞痛患者停止原来诱发活动或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解 心梗者休息或含服硝酸甘油多不能缓解 伴随症状 心绞痛无或少 而心梗者常有胃肠道症状 低BP 休克等 发病前数日心绞痛症状加重 2 其他症状 全身症状 发热 心动过速 白细胞 血沉 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛心律失常 室早 室速 室颤 房室传导阻滞低血压和休克 常因心肌坏死广泛 周围血管扩张 血容量不足等因素引起心力衰竭 左心衰多见4 体征 发作时均有HR加快 BP升高 皮肤冷或出汗 奔马律 心绞痛者有暂时性心尖部收缩期杂音 心梗者尚有少数HR减慢 心尖部第一心音减弱 早期后几乎所有病人BP都降低 此外有心律失常 起病后24小时内死亡的主要原因 休克 HF等并发症 5 并发症 心梗后常有 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 常在起病后1W内发生 心室壁瘤 栓塞 梗死后综合征 四 实验室检查 1 心电图 1 有特征性改变 宽而深的Q波损伤区 弓背抬高的ST段缺血区 倒置T波坏死区 2 急性者有动态衍变3 有定位和定范围的价值 五 诊断 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 2 心梗的血清学检查 心肌损伤特异性标志物 心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度 持续时间大致与梗死范围 严重程度成正比 3 血液检查 血白细胞 血尿肌红蛋白 血沉 4 其它检查 心向量图 放射性核素 超声心动图 六 治疗要点 及早治疗极为重要 1 原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重的心律失常 衰竭和各种并发症2 目的 保存生命 保护心功能3 方法 1 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测心电 血压 呼吸 加强护理 2 解除疼痛 吗啡 杜冷丁 硝酸甘油 中药 3 再灌注心肌 溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通 尿激酶100 150万u静滴30分钟经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 PTCA 4 对症治疗 消除心律失常 控制休克 治疗心衰 5 其他 极化液 受体阻滞剂 ACEI 抗凝疗法 6 恢复期的处理 7 右心室心梗的处理 8 无Q波心梗的处理 10 抗血小板聚集和粘附 阿司匹林50 300mg 日 氯吡格雷75每日1 2次 噻氯匹啶 11 预防AS调脂治疗 七 护理 一 评估 1 护理病史 疼痛 情绪心理 病史2 体检 休克 心律失常 BP 心音 呼吸及肺部情况等的检查 3 有关检查 ECG 化验检查 二 主要护理诊断 疼痛 胸痛 与心肌缺血有关 三 护理措施1 一般护理 1 休息 卧床休息1W 并使病人保持情绪稳定 减少探视 2 吸氧 最初几日可4 5L 分钟间断吸氧 或2 4L 分钟持续吸氧 2 遵医嘱给予药物止痛3 病情观察与心电监护 1 患者收入CCU 连续监测ECG BP 呼吸3 5天 2 注意有无心源性休克 严重心律失常先兆和心力衰竭的早期表现 3 对抗凝治疗者每天需要测定凝血酶原时间并观察有无出血倾向 4 有条件者还应有床旁血流力学检测 4 饮食护理 病初2 3d以流质饮食为主 以后随病情缓解逐渐过渡到半流食 软食和普食 食物应低脂 易消化 少量多餐 5 排便护理 排便时严禁用力以免加重心脏负担 在心梗急性期应常规给予病人缓泻剂 6 溶栓护理 1 病史询问有无禁忌症 2 配药 3 用药后有无寒战 发热 皮疹等过敏反应 用药期间观察病人有无出血倾向 4 使用溶栓药后检测冠脉再通情况 冠脉再通指标 2小时胸痛消失 心电图ST段回降 50 出现再灌心律失常 CPK MB峰值提前 14小时 7 活动安排与监护 1 病初1 3天绝对卧床休息 2 4 6天卧床休息 被动活动 主动活动 无合并症者可试行坐起活动 3 第1 2周床边 病室活动及完成个人卫生活动 根据病情和对活动的反应逐渐增加活动量和活动时间 4 第3 4周试行上下楼梯 监护 活动中若出现乏力 头晕 呼吸困难 恶心 心前区疼痛时 应立即停止活动 卧床休息 8 出院指导 饮食指导 低脂 低盐 限制热量 避免饱餐以减少应激 戒烟 适度活动 防止便秘 坚持服药 定期复查 保持情绪稳定 护理措施及依据 疼痛 疼痛时应绝对卧床休息 保持环境安静 限制探视 减少干扰 告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量 有利于缓解疼痛 间断或持续吸氧 以增加心肌氧的供应 当病人胸疼剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁 避免只忙于抢救而忽略病人的感受 允许病人表达出内心的感受 接受病人的行为反应如呻吟 易激怒等 向病人介绍 的环境 监护仪的作用等 帮助病人树立战胜疾病的信心 解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量 不利于病情的控制 医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作 不要表现出慌张而忙乱 以免病人产生不信任感和不安全感 更不要在病人面前讨论其病情 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯 烦躁不安者可肌注地西泮 并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况 注意有无呼吸抑制 脉搏加快等不良反应 随时监测血压的变化 迅速建立静脉通道 保持输液通畅 心肌梗死不足 h的病人 可遵医嘱给予溶栓治疗 其护理包括 询问病人是否有脑血管病病史 活动性出血 消化性溃疡 近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症 溶栓前先检查血常规 血小板 出凝血时间和血型 配血备用 准确 迅速地配制并输注溶栓药物 观察病人用药后有无寒战 发热 皮疹等过敏反应 是否发生皮肤 粘膜及内脏出血等副作用 一旦出血严重应立即中止治疗 紧急处理 使用溶栓药物后 应定时描记心电图 抽血查心肌酶 询问病人胸痛有无缓解 溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功 胸痛2h内基本消失 心电图抬高的ST段于2h内回降 50 2h内出现在灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通 活动无耐力 评估进行康复治疗的适应证其适应症为 生命体征平稳 无明显心绞痛 安静心率低于110次 分 无严重心率失常 心力衰竭和心源性休克 解释合理活动的意义向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷 减少心肌氧耗量 缩小梗死范围 有利于心功能的恢复 病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成 提高活动耐力 深静脉血栓形成 便秘 肺部感染病发症 活动耐力的恢复是一个渐进的过程 既不能操之过急 过度活动 也不能应担心病情而不活动 3 指导病人进行康复训练根据病情和病人活动过程的反应 逐渐增加活动量 活动持续时间和次数 若有并发症 则应适当延长卧床时间 4 训练时的监测开始进行康复训练时 必须在医务人员监测下进行 最好有心电监护 运动以不引起活动不适为度 心率增加10 20次 分为正常反应 运动是时心率增加小于10次 分可加大运动量 进入高一阶段的训练 3 有便秘的危险 1 评估病人排便状况如排便次数 性状 排便难易程度 平时有无习惯性便秘 是否已服通便药物 是否适应床上排便 2 向病人解释床上排便对控制病情的重要意义 指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便 或因怕床上排便而不敢的进食 从而加重便秘的危险 病人排便时应提供隐蔽条件 如屏风遮挡 3 指导病人采取通便措施 如进食清淡易消化 含纤维素丰富的食物 每日给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮 适当腹部按摩 按顺时针方向 以促进肠蠕动 遵医嘱给予通便药物如麻仁丸 果导等 嘱病人勿用力排便 病情允许时 尽量使用床边坐便器 必要时含服硝酸甘油 使用开塞露 4