脊髓损伤并发症的治疗及预防.ppt

脊髓损伤并发症治疗及预防,福州市第二医院康复科王宏秀,脊髓损伤并发症危害,一般认为脊髓损伤后，病人失去自由不能行动是最大的问题，因此运动功能训练、代偿和辅助器具的运用成了脊髓康复的主要内容，随着康复研究的深入，并发症危害远比运动障碍严重：1、患者生活质量的下降2、造成死亡3、给家属、社会带来严重的负担,脊髓损伤常见并发症,脊髓损伤的心理康复,脊髓损伤后对病人而言精神打击很大，长期的瘫痪生活、病痛、经济、家庭等诸多的问题极易带来沉重的精神压力，从而产生消极的情绪。由于患者的心理状态和参与康复治疗的积极程度直接影响治疗效果。因此，早期进行心理康复，可以帮助患者摆脱消极心理影响，树立战胜疾病的信心和决心。,脊髓损伤的心理康复,不同阶段的心理特点和心理康复治疗：1）震惊阶段2）否定阶段3）抑郁阶段4）对抗阶段,压疮,脊髓损伤后，由于运动功能的丧失，病人缺乏自主改变体位的能力，骶部、坐骨结节等突出部位长期持续受压，局部组织缺血性坏死，形成溃疡，就会发生压疮，又称褥疮。,压疮产生的原因,脊髓损伤后损伤平面以下感觉运动消失皮肤在骨突起部分长时间受压，使局部毛细血管血流障碍，造成局部皮肤细胞代谢障碍而产生坏死血液循环功能障碍护理不当（不正确翻身、牵拉、按摩）全身代谢和营养状况,压疮的分度,I度：有红斑出现，仅限于表皮度：皮肤破溃，累及真皮度:累及皮下组织，但在筋膜之上IV度：深达肌肉和骨,度压疮,度压疮,度压疮,度压疮,压疮处理原则,I度压疮1）解除局部受压2）改善局部血运3）去除危险因素4）避免压疮进展,压疮处理原则,度防止水泡破裂，保护创面，预防感染度、IV度清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长,压疮的治疗,1）解除压疮区域所受的压迫。对于四肢部位的压疮无论变换何种体位，都应用两块小海绵垫将压疮部位架空，对躯干部的压疮（如骶尾部，两侧坐骨结节）可用两块大海绵垫将压疮部位架空。目前使用的气圈不合适作压疮减压。,压疮的治疗,2）改善全身营养状态：根据患者的病情制定较为合理的膳食，保证蛋白质、糖、脂肪及微量元素的摄入，均衡不偏食。3）创面处理：破溃的创面可用生理盐水清洗，并采用湿或半湿的生理盐水敷料局部使用，即将湿生理盐水敷料置于压疮上，在即将干燥时换上新的纱布，利用纱布干燥过程中的”虹吸作用”把分泌物清除。,压疮的治疗,4）抗感染：一般不需要全身使用抗生素感染创面可采用碘伏辅料或稀释的次氯酸盐治疗。局部不使用抗菌药物，以免影响肉芽组织生长个别患者严重感染，有全身症状，应做伤口细菌培养和药敏试验，选择适用的抗菌素控制感染，应该全身用药（口服或注射），而不是局部用药。,压疮的治疗,5）理疗：紫外线疗法：治疗前应清洁创面，清除坏死组织，不涂任何药物，以利紫外线吸收。红外线疗法：适用于各期溃疡创面，感染已完全控制，创口肉芽新鲜，无脓性分泌物患者。超短波疗法：未累及肌肉者使用无热量或微热量；累及肌肉或骨骼者使用微热量；治疗前清洁创面，少用外用药。,压疮的治疗,6）局部营养：可使用10%葡萄糖盐水10ml加16u胰岛素，或复方氨基酸10ml加胰岛素16u，在红外线灯局部照射时滴洒在创面上；碱性成纤维细胞生长因子局部湿敷。7）护理：保持创面及其周围皮肤的清洁，尤其是臀、骶部的压疮；加强对大小便的护理，防止粪便的污染，一旦污染要立即清洁创面更换敷料。,压疮的治疗,7）手术治疗针对于度压疮。经长期保守治疗不愈合，创面肉芽老化，创缘有瘢痕组织形成，且合并有骨关节感染或深部窦道形成者也应考虑手术治疗。在术前应注意控制感染、清洁创面、改善全身营养，进行体位训练（如取俯卧位，以避免术区受压）。,压疮的预防及护理,定时变换体位减轻骨突出部位受压选择良好的坐垫和床垫改善全身的营养状况皮肤护理向患者及家属进行防治压疮的教育,定时变换体位,防止患者某一部位长时间持续受压。一般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位的方法。卧位变换体位的时间一般不超过2h；坐位时应间隔20-30min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30S，以改善受压部位的血液循环。,减轻骨突出部位受压,可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节以及足跟和内外踝部。,选择良好的坐垫和床垫,应选择具有较好的机械性能的床垫。床垫应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，能够减少骨突部位压力，并有良好的散热、吸汗、透气性能。坐垫厚约10cm为宜。应使用天然面料，使局部干燥透气；坐垫重量轻，便于携带，耐用。,改善全身的营养状况,摄入饮食营养均衡。多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。,皮肤护理,保持皮肤的清洁和干燥。每天检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉；平时应注意清理床面及座椅上的异物；入厕时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿疹等。,防治压疮的教育,向患者及家属详细介绍压疮的预防1)认识病因，自觉防治；2)减少压迫，身不离垫；3)定时翻身，变换体位；4)天天检查，早期发现。,排尿障碍,SCI患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、间歇导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱，使病人摆脱尿管，有效地预防泌尿系感染、肾功能衰竭等，提高患者的生活自理能力和生活质量。1）膀胱冲洗最佳频率？2）更换导尿管最佳时机？,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症是外伤性脊髓损伤患者早期死亡的主要原因。其发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高，对呼吸系统及其功能的影响也就越大。,呼吸系统并发症,主要原因：由于胸部呼吸障碍，呼吸变慢，肺部通气量明显减少，肺部排痰不畅，肺小叶膨胀不全，为细菌繁殖提供了条件；加上病人长期卧床，机体抵抗力差，因此容易并发肺部感染（肺炎），肺部感染最终不能控制或反复发生，导致呼吸衰竭，进而危及生命而造成死亡。,呼吸系统并发症的预防,定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流；强化呼吸体操、胸廓运动。湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物；,呼吸系统并发症的预防,呼吸功能训练，手法辅助排痰；鼓励患者进行深呼吸，大声说话、唱歌；监测肺部体征、行血气分析及痰培养；注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿；加强营养，增强患者抵抗力。,呼吸系统并发症的治疗,1）对意识障碍或颈髓损伤伴呼吸道不通畅或已有通气障碍者必要时可行气管切开术；对已经发生或估计将要发生呼吸衰竭者则应使用机械通气。2）发生感染可应用敏感抗生素。,痉挛,由不同的中枢神经系统损伤引起的，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍。此症状的发生，多见于胸12以上的脊髓损伤，下腰段的脊髓损伤若发生继发性神经损害同样可以出现痉挛症。痉挛性瘫者可在任何时候发病，因而影响日常生活。,痉挛分级（改良Aslworth量表）,0级：无肌张力增加1级：肌张力轻度增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力1+级：肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时前1/2ROM关节活动度有卡住感觉，后1/2有轻微阻力2级：肌张力轻度增加，被动活动患肢在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动,痉挛分级（改良Aslworth量表）,3级：肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4级：肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,痉挛,有利因素：一定程度的痉挛对于预防压疮或骨质疏松的发生，对不全截瘫患者的站立都是有利的。1）股四头肌痉挛有助于患者站立和行走2）膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿3）下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压4）预防深静脉血栓形成,痉挛,不利因素：过度痉挛影响日常生活动作和康复训练的进行，应进行治疗。1）导致较强的皮肤剪力-皮肤损伤或压疮2）关节活动限制而影响日常生活活动3）股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生4）诱发疼痛或不适5）腹肌、呼吸机严重痉挛可引起呼吸困难；尿道括约肌痉挛可致排尿困难，诱发肾积水。,痉挛的诱因,受到患者身体及精神状况，环境的影响，痉挛程度会发生变化，但其原因仍不清楚，可能与总体反射有关：1）尿路感染、尿路结石等并发症2）压疮及其感染灶3）关节挛缩4）痔疮等肛门疾患,痉挛的诱因,5）骨折、脱位等外伤及异位骨化6）膀胱、直肠充盈7）紧而瘦的衣服和鞋子8）精神紧张、烦躁等情况9）气候、气温的急剧变化,痉挛的防治,1）应发现并去除促使痉挛恶化的因素(如寒冷、疼痛、泌尿系统感染、便秘、关节挛缩、被动活动时用力过度等)。2）早期采用床上或轮椅上适当的体位，避免肌紧张发生，是控制痉挛重要措施。如：养成仰卧位的睡眠习惯；仰卧位时，尽量使髋、膝关节保持接近伸展的状态，膝关节下方置一枕头以避免过伸位。,痉挛的防治,3）关节活动范围训练是处理痉挛最基本的方法。每日最少应进行2次，每次20min左右。无论是主动还是被动关节活动范围训练，都可防止发生关节痉挛及活动受限。活动过程应轻柔、缓慢、稳定，并达关节全范围。,痉挛的防治,4）站立训练由于脊髓损伤患者的肌痉挛与上运动神经元损伤后发生的牵张反射活动亢进有关。站立可对髋关节屈肌、膝关节屈肌及踝关节跖屈肌产生良好的静态牵张，可使早期的挛缩逆转并降低牵张反射的兴奋性，从而缓解肌痉挛。站立训练每日最少进行2次，每次3045min。,痉挛的防治,5）冷疗法冷疗可以降低肌梭的敏感性，从而缓解肌肉痉挛。根据治疗的部位不同，可以选择应用冷水、冰袋等方法，作用时间需持续1030min，一旦肌肉被冷却到足够解除痉挛状态，这种效果可持续11.5h。由于冷疗法降低痉挛的有效持续时间短且每次施冰所花时间较长，所以不宜每日进行，但可以和其他疗法联合应用。,痉挛的防治,6）热疗热疗法通过刺激皮肤温度感受器，减缓了神经纤维速度，从而降低肌梭的兴奋性，可短时间地缓解肌肉的痉挛。临床上常用的方法有：蜡疗法、热蒸汽疗法、湿热疗法等。对于感觉迟钝或感觉缺失的病人，治疗时需特殊防护，防止烫伤。,痉挛的防治,7）直肠电刺激(RPES)RPES适用于服用抗痉挛药物无效或不能长期坚持服药的患者。有文献报道：RPES平均可缓解痉挛8.5h，患者早晨起床后做1次电刺激，就可保证白天日常生活的顺利完成，这对于康复训练具有很大的意义。另外，直肠电刺激对截瘫患者的神经痛和尿频也有一定治疗作用,痉挛的防治,8）药物治疗：用药前应判断是否由某些诱因引起，某些患者清除激发痉挛的潜在因素后即可无需使用抗痉挛药物。妙纳的用法：成人起始量25mg次，3次d，饭后口服。3d后达常规用量50mg次，3次/d。可视年龄、症状控制情况酌情增减，最大剂量不超过400mgd。,痉挛的防治,巴氯芬：是治疗脊髓损伤痉挛最佳药物，它可减低屈曲性抽搐，增加关节活动范围及减少痉挛性高张力，又可降低尿道外括约肌过度反射性收缩。口服每日3次，每次5mg，以后逐渐增加剂量，每3-7d增加5mg，至痉挛明显减轻时的剂量为维持剂量。连续服用后不能突然停药，否则可能引起严重的停药反应，甚至可能发生意识错乱、躁狂等精神病症状。,疼痛,绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，病人可能发生各种各样的疼痛，有的足、腿等部位疼痛十分严重，病人坐卧不安，夜间难以入眠，严重影响康复治疗及生活治疗。,疼痛的分类（病因）,中枢性疼痛肌肉骨骼源性四肢痛早期肩痛晚期肩痛压榨性单神经病变退行性骨质改变反射性交感神经肌营养不良综合症内脏痛,疼痛的治疗,1）预防性措施：感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免和处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态、正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节被动和主动活动以及正确的体位均有助于避免疼痛发生或治疗疼痛。,疼痛的治疗,2）心理治疗:所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、暗示技术、生物反馈、教育均有助于治疗。3）运动疗法：运动有助于增加关节活动范围，提高肌力，改善心理状态。4）物理治疗:按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环。,疼痛的治疗,5）药物治疗：一般使用的药物为非激素类消炎镇痛药，麻醉镇痛药较少使用。抗抑郁药目前已经广泛用于治疗中枢性和周围性疼痛。单纯使用药物治疗的有效性只有22%，因此最好和其它措施配合使用。6）神经注射：外周性的疼痛可在疼痛相关部位神经干局部注射无水酒精,疼痛的治疗,7）神经外科手术：手术治疗包括神经干切断术、交感神经切除术、脊髓前外侧或后根切断术和脊髓切断术（效果不佳）9）中医治疗：中药、针刺、针灸。总之，对于外周性疼痛的治疗方法较多，效果也较好。但中枢性疼痛的治疗目前尚无良策。治疗时要注意明确疼痛原因和诱因，采取综合措施，以取得最佳效果。,骨质疏松,脊髓损伤病人常常会发生骨质疏松，好发部位在腰骶骨和双下肢。发病机制尚不十分明确，目前比较推崇的说法是因截瘫初期尿中钙的排泄增多，又因长期卧床，运动量减少，对骨骼的机械性刺激减弱，造成肌肉萎缩，影响骨血液循环，造成骨营养缺失、骨形成减少，而骨吸收增加，使骨密度下降、力学强度降低所致。,骨质疏松的治疗,运动疗法是预防骨质疏松症的最简单而积极的有效的措施之一。通过功能锻炼可使内分泌发生正性改变，提高睾丸酮及雌激素分泌，促进骨骼生长发育，使骨质增厚，促进钙的保留和沉积；可增加骨内血流量，促进骨细胞活性升高，进而促进骨形成。,骨质疏松的治疗,锻炼共分为4个阶段进行:床上训练坐位训练轮椅训练步行训练注意运动强度和力度（以不使患者过度疲劳为原则）,骨质疏松的治疗,饮食疗法：食物疗法对预防骨质疏松症的效果更为显著，饮食结构不合理会加速钙丢失而并发骨质疏松症，膳食营养因素是影响骨量的重要因素，如蛋白质、钙、维生素(C、D、E、K)、钾、微量元素(锌、铜、锰)等。保持良好的心态，放松心情，学会派遣压力。过重的压力会导致酸性物质沉积，影响代谢的正常运行,骨质疏松的治疗,药物：减少骨吸收药物（雌激素类、降钙素）促进骨形成药物（氟制剂、他汀类药物、雄激素）钙剂及维生素D,排便障碍,SCI患者因神经系统通路的完整性受到破坏，可出现感觉、运动、反射等功能障碍，对肠道神经系统的影响可使肠蠕动、肛门括约肌功能即肛门反射、直肠感觉、排便协调性等发生改变，导致出现神经源性肠道功能障碍，出现便秘、腹胀、大便失禁、排便时间延长、饮食受限等一系列问题。,排便障碍的康复训练,1）对患者说明大便训练的重要性，以取得患者的合作。2）刺激直肠、肛门括约肌：患者侧卧、放松，四指并拢或手握拳于肛门向内按压510次。两手或单手于肛周有节律地往外弹拨，使肛门外括约肌收缩、扩张、收缩，左右方向各1020次。戴手套，手指插入肛门，往各方向按摩510次，刺激直肠、肛门括约肌，诱发便意。,排便障碍的康复训练,3）盆底肌功能训练：患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部，缩肛、提肛1020次，促进盆底肌肉功能恢复。每天练习46次。4）根据病情，患者坐于坐厕，嘱患者深吸气，往下腹部用力，做排便动作，把大便排出。排完大便后根据病情塞入棉条。,排便障碍的康复训练,5）定时排便训练训练时间：在餐后0.51小时或习惯排便的时间训练，训练定时排便。6）药物应用：车前子、硫酸镁、番泻叶等缓泻剂应用，可软化粪便，刺激肠蠕动，但长期应用可引起结肠壁神经丛的病理改变，出现”泻剂结肠“进而诱发或加重便秘，并形成依赖。,排便障碍的康复训练,7）饮食管理：含糖及高纤维膳食（如糙米、全麦食品、蔬菜、水果等）可提高肠内部被吸收负离子数量，增加粪便的液体容积和流动性；亲水性食物也能增加粪便的液体容积和流动性，缩短结肠通过时间；摄入适量的液体（2000-2300ml/d）；某些水果汁（如橘子汁、柠檬汁）可刺激肠蠕动，促进排便。,异位骨化,异位骨化是指在解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成。多发生在伤后14个月内，晚的可在伤后3年半后发生，通常发生在损伤水平以下，局部出现红、肿、热、硬结，最常见于髋关节周围，膝、肩、肘关节少见。发生机制可能与暴力地被动活动关节所致关节周围软组织损伤有关，,异位骨化的预防,活动关节时，动作要轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。如确定发生异位骨化，运动训练时应避免造成疼痛，否则会加重病情。早期局部冰水冷敷，减轻局部炎症反应，理疗也可减轻局部症状。大剂量的超短波可能有一定疗效。,自主神经反射异常,自主神经异常反射，又称自主神经过度反射，即反射亢进，它的发生主要是对一些刺激作出过度的反应。常见于胸6以上水平损伤的病人。自主神经反射异常可以突然发生，是急症，有致死的可能性，是脊髓损伤最严重的并发症。,自主神经反射异常,原理：在正常情况下所有的内脏血管反射均在脑干的血管运动中枢整合，维持血压正常。T6以上脊髓损伤时则失去了脊上中枢神经系统的抑制作用，脊髓损伤平面以下部位受到各种疼痛刺激和本体刺激导致交感神经兴奋，肾上腺素类递质大量释放，从而导致自主神经反射不良这一个病理状态。,自主神经反射异常,例如过度的膀胱充盈。这个刺激可以传导神经冲动到脊髓，在脊髓损伤患者它们向上传导直到损伤平面的时候被阻断。因为传导不能够到达大脑，所以这个反射被加强，这样就可能增加自主神经系统的交感神经的活动性。其结果可以导致血管的痉挛以及狭窄，引起血压的增高。,自主神经反射异常,症状包括头痛(常被描述为剧烈的、厉害的头痛)、冒汗、皮