甲亢基础治疗PPT课件.ppt

甲亢基础治疗,甲亢的基层诊治规范,目录,2,甲状腺小器官却有大作用,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,3,甲状腺：很小的蝴蝶形器官，位于颈部前下方，仅重约2030克，血供丰富，但却是人体最大的内分泌腺小器官却有大作用：甲状腺是新陈代谢的“主控制器”，并在维持人体健康方面扮演着重要角色,甲状腺,甲状腺通过分泌甲状腺激素作用于全身,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,4,甲状腺激素可促进生长发育，调节能量代谢及物质代谢,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,5,甲状腺激素影响多器官系统,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,6,因甲状腺腺体功能亢进，产生甲状腺激素过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，称甲状腺功能亢进症，简称甲亢。,什么是甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)？,滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学(第8版).北京:人民卫生出版社.2013;685-692.,7,中美两国甲亢患病率调研结果,1.HollowellJG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87(2):489-99.2.ShanZ,etal.Thyroid.2016;26(8):1125-30.,(n=17,353),(n=15,008),甲亢患病率：约1.3%,甲亢患病率：1.61%,第3次美国健康及营养状况调查（NHANES）1，在全美人群中抽样调查17353名居民，年龄12岁2011-2012年中国10城市流调2，在我国中部和东部10个城市共抽样调查15,008名居民，年龄15岁,8,其他原因包括：毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)、毒性腺瘤(TA)甲状腺炎、碘甲亢、垂体性甲亢等1,Graves病是甲亢的主要病因,1.BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,9,甲亢病因以Graves病(GD)最常见1,GD是TRAb刺激TSH受体而引起甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态2,TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素,甲亢病因1,Graves病对身体多器官多系统造成危害,BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.,10,T3=三碘甲腺原氨酸;T4=甲状腺素;LDL=低密度脂蛋白,目录,11,甲亢的一般诊断流程,KravetsI.AmFamPhysician.2016;93(5):363-70.,12,多结节性甲状腺肿伴甲亢,甲状腺炎异位TSH综合征外源性甲状腺毒症,Graves病,自主高功能腺瘤,TSH，FT4和TT3或正常,TSH，FT4和TT3(罕见),可疑垂体TSH瘤,131I摄取及甲状腺影像学检查,低摄取,高摄取,放射性碘均匀分布,放射性碘结节分布,多区域聚集,单区域聚集,甲亢症状/体征,TT3=总三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺素;TSH=促甲状腺素,甲亢的典型体征,滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学,第8版.北京:人民卫生出版社,2013,685-692.,13,甲亢常见症状,滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学(第8版).北京:人民卫生出版社,2013,686.,14,全身症状：乏力怕热多汗消瘦,心血管：心率增快，心悸等,胃肠道：食欲亢进、腹泻,肌肉：肌无力、萎缩,神经系统：易激动，烦躁失眠,甲亢所致甲状腺肿大的特点,滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学(第8版).北京:人民卫生出版社,2013,685-692.,15,甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史长或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛,甲状腺上、下极可触及震颤，闻及血管杂音,少数病例甲状腺不肿大,甲亢眼部表现的特点,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-82.,16,轻度突眼（突出度不超过18mm）Stellwag征：瞬目减少上睑挛缩，睑裂增宽VonGruefe征：眼球下视出现白色巩膜Joffroy征：眼球上视前额皮肤不能皱起Mobius征：双眼看近物眼球辐辏不良,单纯性突眼,眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球突出度超过正常值上限4mm眼睑肿胀眼球活动受限，重者眼球固定眼睑闭合不全角膜外露形成角膜溃疡、全眼炎甚至失明,浸润性突眼,甲亢的实验室检查,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,17,*TPOAb对于甲状腺具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下,TT4=总甲状腺素;TT3=总三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺素;FT3=游离三碘甲腺原氨酸;L-T4=左甲状腺素钠;DTC=分化型甲状腺癌;TPOAb=甲状腺过氧化物酶抗体;TgAb=甲状腺球蛋白抗体;TRAb=TSH受体抗体;ATD=抗甲状腺药物,甲亢的影像学检查,向光大,主编.临床甲状腺病学,第1版.北京:人民卫生出版社,2014:108-130.,甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大，可增大2-3倍，边缘多规则，内部回声多密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变,甲状腺内丰富彩色血流呈弥漫性分布，为红蓝相间的簇状或分支状图像，似繁星闪烁的丰富血流，血流最大速度增快，超过70cm/s,18,B超,彩超,甲亢的影像学检查,向光大,主编.临床甲状腺病学,第1版.北京:人民卫生出版社,2014:108-130.,*正常8-12秒颈动脉显像，12-14秒颈静脉显像,可见颈动、静脉提前到6-8秒显像*，甲状腺于8秒时显像，其放射性逐渐增加，明显高于颈动、静脉显像,CT检查可见甲状腺弥漫性增大，边缘清楚，其内密度较均匀，但密度较正常甲状腺低,19,核素,CT或MRI,Graves甲亢的诊断标准,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,20,临床高代谢症状和体征,甲状腺弥漫性肿大（触诊或B超证实）,突眼,胫前粘液性水肿,TRAb/TSAb阳性,or,or,TSH=促甲状腺素;TT4=总甲状腺素;FT4=游离甲状腺素;TT3=总三碘甲腺原氨酸;FT3=游离三碘甲腺原氨酸;TRAb=TSH受体抗体;TSAb=甲状腺剌激抗体,实验室检查,*一般0.1mIU/L,以下情况需考虑发生甲亢的可能,向光大,主编.临床甲状腺病学,第1版.北京:人民卫生出版社,2014:108-130.,21,目录,22,甲亢的基础治疗：支持治疗+受体阻滞剂,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,23,注意休息,失眠较重者可给予苯二氮卓类镇静安眠剂(安定片),补充足够热量和营养(糖、蛋白质和B族维生素),甲亢三种治疗方法的利弊,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.,24,ATD=抗甲状腺药物,全球范围内ATD治疗是主要选择趋势,1.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(12):4549-58.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,25,TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘,来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区1,缓解可能性高的患者（特别是女性，轻度甲亢，甲状腺轻度肿大，TRAb阴性或低滴度的患者）妊娠年老体弱者合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者预期生命有限或不能遵循放射安全守则者接受过手术或有颈部照射史的患者无法由高手术量甲状腺外科医生进行手术者中到重度活动性Graves眶病者,ATD治疗的适应证,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421,ATD=抗甲状腺药物；TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素,26,ATD的作用机制：主要通过抑制TPO治疗甲亢,1.OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab,1987,65(4):719-23.2.CooperDS.NEnglJMed.2005;352(9):905-17.,27,TPO,碘化酪氨酸,T3和T4,甲亢,缓解,合成,甲状腺,滤泡腔,滤泡细胞,顶端膜,ATD,TPO=甲状腺过氧化物酶,ATD常用药物：咪唑类和嘧啶类,OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.,28,日本一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组(n=135)和PTU300mg/d组(n=114),使FT4正常化的患者比例：MMI治疗12周显著优于PTU,NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.,FT4=游离甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶,29,使甲功恢复正常的时间：MMI显著少于PTU,OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.,30,回顾性研究比较Graves病患者MMI和PTU的疗效：MMI组66人，10mg每日3次；PTU组17人，100mg每日3次；结果显示，MMI组平均6.7周即可使甲功恢复正常，显著少于PTU组,P0.05,30例新诊Graves病患者，随机接受MMI(n=15,15mg/d)或PTU(n=15,150mg/d)，连续12周,降低血清TRAb活性：MMI治疗8周降低TRAb水平显著高于PTU,HeCT,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2004;60(6):676-681,31,TRAb=TSH受体抗体;TRAb活性表示为125I标记的牛TSH与TSH受体结合的抑制百分比；TSH=促甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶,OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.,抑制甲状腺激素合成：MMI显著强于PTU,32,MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶,日本研究，纳入97名新诊Graves甲亢患者进行过氯酸盐排泄试验检查，其中6名未服用抗甲状腺药物，其余口服MMI或PTU治疗，比较两药治疗Graves甲亢的疗效结果提示，MMI的甲状腺过氧化物酶(TPO)活性抑制效果显著强于PTU,总不良反应发生率：PTU显著高于MMI,NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.,33,来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，随机分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）及MMI15mg/d组（n=147）不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他,P=0.007,不良反应发生率（%）,MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶,PTU因严重肝脏不良反应而被警告,RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7.,AERS=美国食品药品监督管理局不良反应报告系统；FDA=美国食品和药物管理局,34,来自美国1991年到2008年的国家监测数据分析显示，选择ATD治疗Graves病的处方量不断增加1PTU鉴于其与罕见但可能致命的肝坏死风险，现在被归入二线治疗药物的位置2,MMI超过PTU成为美国最常用ATD,1.EmilianoAB,etal.JClinEndocrinolMetab.2010;95(5):2227-33.2.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.,35,MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;ATD=抗甲状腺药物,2016ATA指南推荐,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.,36,ATD=抗甲状腺药物;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶,MMI治疗甲亢的规范用药及疗程,1.赛治中国说明书(2016年版).;2.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016Oct;17(15):2005-17.,依疾病严重程度：2040mg，12次,依病情逐步调整剂量减量时大约24周减药一次,37,26周,3个月,FT3=游离三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺素;TSH=促甲状腺素;MMI=甲巯咪唑,初始治疗(日剂量)1,甲亢停药指标及病情缓解的判定,停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常者为甲亢缓解,TSH=促甲状腺素；TRAb=TSH受体抗体,38,停药指标1,病情缓解的判定2,MMI治疗12-18个月TRAb阴性TSH正常,1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2.滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学,第8版.北京:人民卫生出版社,2013,690.,甲亢复发的影响因素,缪婕,宁光等.中华内科杂志.2008;47(3):185-188.,ATD=抗甲状腺药物;FT3=游离三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺激素;TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素,39,国内一项回顾性研究，分析204例初发GD甲亢患者经ATD治疗的临床资料，根据ATD治疗结果分为有效组和失败组，失败组包括停药复发和未能停药两个亚组，比较各因素对ATD治疗转归的影响,甲亢复发的治疗,1.赛治中国说明书(2016年版).2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.3.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.,ATD=抗甲状腺药物；MMI=甲巯咪唑,根据患者意愿及客观情况，可选择：,40,ATD治疗期间的其他重点监测指标及注意事项,出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，需监测肝功能和肝细胞完整性,出现发热、咽痛立即查白细胞白细胞4.0109/L但中性粒细胞1.5109/L时减量不停药，加升白药物中性粒细胞1.5109/L时需停药,1.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.2.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.3.滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学(第8版).北京:人民卫生出版社.2013;685-92.,ATD治疗前、后均需要监测,肝功能1,白细胞分类计数2,3,41,其他治疗方案：131I治疗,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,42,131I治疗,适应证,甲减，发生率较高并且难以避免，需权衡甲亢与甲减后果的利弊关系,并发症,其他治疗方案：甲状腺切除术,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,43,甲状腺切除术,目录,44,甲