北京协和医院见习医生授课PPT课件.ppt

2019/12/17,1,2019/12/17,2,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,北京协和医院呼吸科肖毅,2019/12/17,3,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）是在睡眠期间反复出现的部分或完全的上气道阻塞事件。在吸气努力期间，气流完全停止（apnea）或减少（hypopnea）。缺少足够的肺泡通气常常导致低氧和二氧化碳逐渐增加。这种事件常常被微觉醒（arousal）终止。,2019/12/17,4,流行病学调查,2019/12/17,5,睡眠呼吸暂停流行病学研究（80年代）,2019/12/17,6,睡眠呼吸暂停流行病学研究（90年代）,2019/12/17,7,发病机理,2019/12/17,8,CrosssectionoftheupperairwayClearairway,2019/12/17,9,CrosssectionoftheupperairwayObstructedairwayinthecaseofapnea,2019/12/17,10,2019/12/17,11,睡眠打鼾,上气道阻力增加,张口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暂停,胸内负压增加,食道反流,打嗝、烧心、咽炎,窒息,血氧降低,血二氧化碳升高,血酸度增加,觉醒,植物神经功能紊乱,睡眠片断,睡眠不宁,下丘脑垂体内分泌功能紊乱,肾功能损害,红细胞生成增多,动脉硬化加速,体循环血管收缩,肺循环血管收缩,心律不齐,睡眠质量下降,辗转翻动易诱发癫痫,生长激素减少，糖、脂肪代谢紊乱，肥胖，性欲减退,夜尿增加蛋白尿,红细胞增多症,心脑血管疾病,心肌梗塞脑栓塞脑卒中,高血压,肺动脉高压肺心病,心律失常,白天嗜睡精神神经症状,病理生理及临床表现,2019/12/17,12,临床表现,2019/12/17,13,症状包括，白天过度嗜睡、疲劳、打鼾、被配偶所看到的呼吸暂停、晨起和夜间头痛、遗尿、压抑、思维、察觉和记忆受损、阳痿；物理检查发现，肥胖、颈围增加、上气道结构狭窄、扁桃腺肿大、鼻阻塞、下颌后缩、高血压、下肢水肿、肺心病的症征；检查结果可能包括，继发性红细胞增多症、呼吸衰竭、夜间心律失常、胃肠道反流、蛋白尿。,2019/12/17,14,诊断,2019/12/17,15,多导睡眠监测,2019/12/17,16,HypnogramHealthysleep,Sleepstagesandtheirdistributionforahealthypersonbetween20and30yearsofage.,2019/12/17,17,HypnogramApneapatient,2019/12/17,18,呼吸事件,呼吸暂停：指口和鼻气流停止至少10秒以上阻塞性（OSA）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在。中枢性（CSA）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。混合性（MSA）：指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。低通气：呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降。呼吸暂停次数+低通气次数呼吸紊乱指数（AHI）=X60睡眠时间（分）正常30次/小时,2019/12/17,21,PSG的使用指征：（1）怀疑有睡眠相关呼吸疾患的患者的诊断（2）CPAP的滴定（3）OSA患者将进行UPPP术，术前检查（4）使用口腔矫治器或外科手术患者为证实改善的随访（5）体重增加或减少后患者治疗的评估或尽管最初对CPAP反应良好但有症状出现。,2019/12/17,22,可携带的家庭睡眠监测PSG费工、不方便新的监测系统从简单的脉氧仪到可记录各种通常在实验室记录指标的多导系统。单独使用脉氧仪可作为一种筛选SDB的工具，但敏感性和特异性较低。其它的便携式系统，使用4到7个指标（呼吸运动、气流、心电、和氧饱和度，有或没有脑电或肌电。,2019/12/17,23,推荐它在下列条件下使用：（1）患者有严重OSA症状，当最初的治疗是迫切的，而标准PSG不容易应用时（2）已经诊断OSA患者的随诊（3）患者在睡眠实验室不能被研究时，如卧床患者和病情不稳定的患者。,2019/12/17,24,实验检查睡眠时呼吸紊乱,2019/12/17,25,其他检查,Machenzie悬雍垂，扁桃体，侧咽壁，舌体分为3-4度X线鼻咽侧位相CT及MRI鼻阻力测定呼吸调节功能：P0.1，低氧及高碳酸刺激通气测定。多次小睡潜伏时间试验：嗜睡症的诊断及鉴别诊断全身疾患的诊断：肥胖50%，甲低52%，肢大42.6%。,2019/12/17,26,治疗,ILLKILLHIM,ZZzzzzzzzzz,MANCLOSETODEATH,2019/12/17,27,2019/12/17,28,控制体重在肥胖患者伴有OSA时，减少体重是一个重要的治疗措施。在早期的报道中，23例具有中度睡眠呼吸暂停和肥胖的患者被随机分为减少体重组（N=15）和对照组（N=8）。中度（大约10公斤）体重减低导致AI从55降低到29并且日间警觉、血氧饱和度和多次小睡潜伏时间试验结果改善。减轻体重推荐给所有肥胖的阻塞性睡眠呼吸紊乱患者。但是，重要的是认识到要达到规定的控制目标是困难的，并且在大多数患者保持更困难。而且，尽管保持体重减轻，呼吸暂停可以再发生。文献中没有证据支持在具有睡眠呼吸暂停的肥胖患者控制体重其它措施的广泛使用，如外科和减肥药（厌食药）。,2019/12/17,29,避免酒精和镇静剂酒精和镇静剂应当避免使用，即使是白天。因为它们可引起咽肌松弛，加重睡眠呼吸暂停。酒精在没有真正OSA的打鼾者也促使睡眠呼吸暂停并且增加睡眠呼吸暂停患者的唤醒阈，导致呼吸暂停的延长。除此之外，酒精也能加重这组患者的白天嗜睡。,2019/12/17,30,睡眠姿势一些患者在平卧位比侧卧位有更多的睡眠呼吸暂停。不同的策略已经用以防止在OSA患者平卧位的姿势。尽管这种方法是有用的，但长期效果不明确。,2019/12/17,31,经鼻CPAPCPAP对OSA是最有效的治疗方法。它通过提供给上气道在吸气期间一个气垫（pneumaticsplint)因而防止负吸气压，它引起在阻塞事件中的咽部松弛。用经鼻CPAP治疗已经证实可改善白天警觉、神经心理功能，右心功能和全身血压。除此之外，经鼻CPAP治疗能够改善OSA患者的生存。但是，经鼻CPAP治疗的主要问题是长期的依从性问题，它限制了在一些病人的使用。其他的问题包括鼻干、鼻溢和局部皮肤损害。,2019/12/17,32,nCPAP-TherapyApplication,2019/12/17,33,CrosssectionoftheupperairwaynCPAPtherapy,2019/12/17,34,气道正压（PAP）通气原理,1.防止气道萎陷2.增加功能残气3.改善肺的顺应性4.减少呼吸功5.降低气道阻力6.神经反馈作用增加上气道开放改善呼吸中枢调节功能,2019/12/17,35,外科治疗外科手术有时在OSA患者实施，甚至在缺少明显的阻塞解剖异常时。在此种情况下，外科手术的目标是增加上气道并且矫正它不合适的解剖结构。这种方法通常用于其它方法失败时。咽部在功能上分为两个部分，腭后咽部和舌后咽部，不同的外科手术用于治疗不同部位的OSA。UPPP是最广泛应用的外科手术。在一个个体患者，该术式的结果是很难预测的。目前，UPPP作为重症OSA的治疗没有作用，其作用在中度病例的作用不清楚。激光-辅助UPPP已经被引进作为治疗OSA的一种方法。目前，它可以改善打鼾，但没有可信服的证据支持其在治疗OSA之中的作用。,2019/12/17,36,口腔矫治器口腔矫治器（IOA）已经被用来作为治疗阻塞性睡眠呼吸紊乱的一种方法。主要是作为一种替代CPAP治疗，用以轻度阻塞性疾患或不能耐受CPAP的患者。大约有40种不同的口器。主要分两种类型，下颌骨前移装置和舌保持装置。IOA在几乎所有的患者可改善和消除打鼾。另外，可改善大约一半的OSA患者。美国睡眠协会推荐下列情况使用口腔矫治器：原发性打鼾；轻度OSA患者对一般治疗