心衰心脏再同步(CRT)治疗.ppt

心衰心脏再同步（CRT)治疗,浙江大学医学院附属卲逸夫医院,主要内容,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.WhatisCRT?IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF？DoCRTjustimprovefunctionalstatus?UpdateofClinicaltrialsandReviewsHowtodoanCRToperation?ProceduresandtipsWhyareInsyncIIIandInsyncICDthechoiceofCRT?,什么是CRT治疗？,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。,WhyCRT?,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力-改善生活质量、降低住院率2002、2004NewEnglandJournalofMedicine-降低死亡和住院联合终点-极大方便优化药物治疗-显著降低心脏移植2003JHeartLungTransplant-降低因心衰进展导致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB常见,心脏不同步对预后的影响,心衰会有什么感觉?,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.限制患者日常生活能力,利尿剂,ACE抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,地高辛,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降,CardiacDysynchrony:CRT,Atrio-ventricular:LA:LVAVResynchronization,Inter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronization,Intra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization,再同步治疗带来益处的可能机制,1.改善室内同步,2.改善房室同步,3.改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,如何达到心室同步,方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,NYHAIII/IVQRS130msec左室舒张末期直径55mmLVEF35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF房颤病人均可。,ACC/AHA/NASPE2002心脏再同步治疗指征,中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为585万男性0.7%;女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增4070万,心衰流行病学,中华心血管病杂志200331（1)：3-6,中国CRT病人数估算,中国共36万患者适合CRT治疗！,UpdateofClinicalTrials,Heartfailure,Drugs,Devices,TherapeuticOptionsinCHF,Genes,探索中,DevicesForLong-termManagementofCHF,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CardiacresynchronizationImplantablecardioverter-defibrillatorLeftventricularassistdevices,IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF?,LOREMIPSUMDOLOR,心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图,实际计划,减少症状NYHAClass,QOL,ExerciseTolerance减少住院治疗#ofHospitalizations提高生活质量QOLQuestionnaires,#ofHospitalizations,ExerciseTolerance减慢疾病进程LVVolumes,EF,Neurohormones)降低死亡率，提高生存率TotalMortality,CHFMortality,SCD,Composites),慢性心衰的治疗目标,心脏再同步化治疗临床试验,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.InSync/InsyncICD前瞻性,非随机终点:安全性,有效性346:1845-1853,MIRACLE第一终点,完成预设目标所有指标均P0.05结果不受下列因素影响beta受体阻滞剂的使用,心衰病因,束支阻滞模式,QRS宽度,AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853,基线值,(ml/kg/min),13.73.8,14.03.5,基线值,(seconds),462217,484209,AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853,MIRACLE第二终点,MRJetArea,-4,-3,-2,-1,0,1,对照组,(n=118),CRT,(n=116),cm,2,P130m）和ICD植入指征。评价终点主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效）,369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗）,生活质量评分改善,P0.02,心功能分级改善,P0.01,CRT-D改善NYAH分级I级，ICD没有变化,峰值氧耗量改善,mL/Kg/Min,P0.05,运动踏板试验,P0.001,MiracleICD试验表明,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT+ICD较单纯ICD可以：明显改善患者运动能力明显降低NYHA分级明显提高生活质量,CRT逆转左室重构,二尖瓣返流面积,LV收缩和舒张末期容积,Pacing,Nopacing,N=25,YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445,起搏,不起搏,起搏,不起搏,JAMA2003Meta-analysis,资料来源：MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人结论：,心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%,CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响,JournalofHeartLungTransplantation2003,数据来源,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.符合心脏移植标准EF130ms，可能考虑为心脏移植的患者中CRT可以改善心功能、氧摄取和NYHA分级。在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植慢性心衰合并QRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植时应当评估是否进行CRT治疗。,国内移植状况,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.肾脏移植5000-10000?肝脏移植200500?心脏移植100?心脏再同步治疗？InsyncIIIChicago,Ill.,COMPANION:研究设计,目的:评判是否双室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力,主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点,CRT和CRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率,CRT和CRTD均显著降低死亡率或心衰住院率,二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059,COMPANION试验结论,在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上：CRT或CRT-D降低死亡率住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效应来自CRT（双室起搏）,比JAMA荟萃分析更新的InternationalJournalofCardiology荟萃分析,分析(包括COMPANION数据）发现CRT可以降低总死亡率！,最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。现在可以推动双心室治疗到与ACEI和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者,结论,发表在2004年8月17日网络版AnnalsofInternalMedicine上的全面分析和回顾表明：,心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中改善心脏功能和血液动力学状态，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。,OriginalArticle,CRT手术步骤,AbrahamWT,etal.NEJM2002;346:1845-53(MIRACLE),随着经验增加，操作时间减少,P0.001,Center-basedexperience,ImplantTime(minutes),心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？,Meansix-monthoutcomesofCRTinpatientswithHFofischemicvsnonischemicetiology,QoL=qualityoflife*Alldifferencesbetweensixmonthsandbaseline,p0.05.Differencesbetweenischemicandnonischemicgroupsatbaselineandsixmonths,NS.,.AmJCardiol2004;93:860-863.,Meantwo-yearoutcomesofCRTinpatientswithHFofisc