治疗胆胰疾病.ppt

ERCP治疗胆胰疾病,1.疗效与风险,ERCP已成为较为成熟的微创介入技术诊断性ERCP治疗性ERCP-经乳头胆管插管的成功率95%-清除胆总管结石的成功率90%-缓解梗阻性黄疸的成功率85%,1.疗效与风险,(FreemanMLNEJM2019.LoperfidoSGIE2019.MasciEAJG2019.WilliamsEndoscopy2019.PengWang,Zhao-shenLiAJG2009),腹腔镜胆总管探查破坏胆道的完整性ERCP破坏胆道括约肌胆道括约肌功能紊乱和返流结石再生,胆道疾病的ERCP治疗,胆总管结石,病例选择,病例选择-推荐意见,单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/EST胆管取石合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早(72h)行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度,建议由有经验的单位/操作者实施,胆道恶性肿瘤，金属支架放置,肝门部肿瘤：多支架引流,双极射频消融治疗(RFA),（2.5cm）,胆管肿瘤的RFA治疗,（AMonga,GastrointestinalEndoscopy.2019）,胆道良性狭窄,1年后,3个月1次。总的支架支撑时间12个月以上，55%88%可得以消除，长期随访复发在20%。,胆管损伤,治疗前,治疗后,LC胆管损伤性狭窄,胆囊切除术后胆囊管残端漏,SpyGlass+激光碎石,胰腺疾病的ERCP治疗,胰管结石的内镜处理,假性囊肿的内镜处理,交通性假性囊肿经乳头置入支架是首选治疗通常使用7.5F的支架4周后囊肿消失取出支架治疗成功率约70%,经乳头置入支架治疗假性囊肿,IDUS对胆管良恶性狭窄的诊断,IDUS鉴别诊断胆管良恶性狭窄,日本学者报道，IDUS鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏感性、特异性分别为89.7%、84%。证明IDUS用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。,InuiK,YoshinoJ,MyoshiH.ClinGastroenterolHepatol2009;7:S79S83,齐X，25岁，以“间断性右上腹疼痛一周”为主诉入院。诊断：肝左外叶胆管结石，胆总管结石，胆囊结石。双镜联合，行腹腔镜下肝部分切除+胆囊切除术十二指肠镜ERCP取石。,化脓性胆管炎-结石嵌顿性乳头,微创时代消化内科：内镜检查ERCP,ESD,POEM，内镜下胃造瘘术，EUS,上消化道出血套扎，息肉电切。一手拿刀，一手拿镜,什么是EUS？,超声内镜检查术(endoscopicultrasonography,EUS)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入消化管腔后，通过内镜直接观察腔内的形态结构和病变，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征、周围邻近脏器组织结构以及病变组织超声图像。,EUS在国内外的发展,1980年，美国DiMagno首次应用内镜与超声组合在一起的电子线阵式超声胃镜。同年，日本Olympus研制了机械扇形扫描超声内镜。1980-1981年：日本应用超声内镜，对各种胰腺疾病进行了描述。1982-1983年：报道了胃壁的超声内镜下分层与组织学分层关系。1984-1985年：对消化管壁的超声内镜下分层进行了临床应用研究。1986-1987年：报道了超声内镜对食管癌、胃癌淋巴结转移的诊断。1990年：日本报告了超声内镜下穿刺法的基础研究，并在临床应用。2019年以后：超声内镜下穿刺得到了广泛应用我国自1987年北京大学第一医院张齐联教授率先在中国引进Olympus超声内镜，并开展临床应用。经过20多年的发展，目前EUS已广泛应用于肝胆胰、胃肠疾病的诊断及治疗,EUS在胆道系统疾病的诊断,EUS对疾病的诊断,介入性EUS进展,不明来源的淋巴结EUS-FNA可准确判定不明来源淋巴结的性质（证据水平2+）。当不明来源的淋巴结可穿刺到，且无其他容易穿到淋巴结（如皮下淋巴结）存在，且病理结果会影响病人治疗时，我们建议行EUS-FNA（建议等级C）。,肾上腺肿块对左侧肾上腺肿块行EUS-FNA是准确、安全的（证据水平2+）。对于肺癌伴有左肾上腺增大时，约一半的病人对左肾上腺行EUS-FNA检查会影响其疾病分期和治疗方案选择（证据水平2+）；若细胞病理学阳性将改变患者治疗方案时，我们建议行EUS-FNA（建议等级C）。,肝脏局部实性病变肝脏实性病变行EUS-FNA应该是安全的；其结果对疾病的诊断和治疗的影响是较大的（证据水平2+）。以下情况我们建议对能行EUS-FNA的肝脏局部病变行EUS-FNA；（i）若病理结果为恶性，将改变其治疗方式的选择；（ii）病灶无法通过经皮FNA方式取活检，或EUS新发现的病灶，或经皮FNA结果无诊断意义时（建议等级C）。,治疗性EUS,EUS+经胃壁胰腺假性囊肿金属覆膜支架内引流术,术后7天，复查CT,术后四周后复查CT,EUS引导下胆管引流术(EUSGuidedBileDuctDrainage),CBD,当十二指肠狭窄内镜不能通过;当胆总管下段完全阻塞,导丝不能通过;当肝门部胆管完全阻塞,导丝不能通过;怎么办？-PTCD唯一选择？,EUS引导下射频治疗中晚期胰腺癌(Radiofrequencyablation,RFA),EUS引导下腹腔神经节阻滞术EUSGuidedCeliacPlexusNeurolysis(EUS-CPN/CPB),疗效短期止痛90%长期止痛30%,(MITSUHIROKIDA),EUSg