直肠癌手术并发症及处理PPT课件.ppt

,直肠癌手术并发症及处理,1,天津市人民医院,肛肠外科张春泽,2,3,骶前静脉出血,发生率2.9%，死亡率13%，是临床医生常感难以处理的棘手问题，是术中死亡的主要原因,4,出血原因,对局部解剖不熟悉：骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄、弹性差、损伤后难以止血。另外：正常下腔静脉压其值为812cmH2O，术时取双下肢举起的截石位时其值为1723cmH2O，约为正常的23倍。一支口径仅24mm的静脉断裂，其两端的术中分离直肠后壁时损伤骶前筋膜，撕裂静脉丛，引起出血。,5,癌肿较大，向后浸润并累及骶前筋膜，强行分离，损伤出血。患者肥胖盆腔窄，用力钝性分离，骶前筋膜撕裂出血。在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜。手术过程，用纱布擦拭蘸血时过分粗暴。会阴部分离层面不当，撕裂骶前筋膜。,6,骶前出血处理,1、暂停操作，以纱布或手压迫止血。2、止血钉法，简单有效。3、医用胶，粘合时间614秒，57天后自行脱落。4、纱布填塞，23天后取出。,7,吻合口出血,8,原因,1、吻合器应用不当2、近端结肠周围处理不当：主要是血管处理不当，未予结扎。3、吻合口附近浆膜下血肿形成4、迟发出血，常见于吻合口炎症及吻合钉暴露距肛门口很近的肠腔，造成直肠刺激症状便频（1020次），损伤粘膜。,9,临床表现,早期：（一周以内），从肛门口有鲜血流出，肛门刺激症状（下坠便频），指检：指套有血染。晚期：（两周至一个月后），直肠刺激症状，大便次数多达1020次/日，大便带血或血便。直肠镜：吻合口炎症表现。,10,吻合口出血的治疗,明确诊断出血原因非手术治疗：保证循环的稳定应用止血药关腹前出血：缝合止血拆除重新吻合止血：手术止血,11,吻合口瘘,早期主要并发症之一。国外报道发生率1%39%；国内报道发生率5%14%低位吻合后瘘的发生率明显高于高位吻合术,12,原因,一、局部因素：（一周以内）二、全身情况：（10天左右）,13,局部因素：（一周以内）,1、吻合口的位置：吻合口位置越低，瘘的发生机会越高。距肛缘7cm以内者发生率7.7%，而7cm以上者仅1%。其原因：低位操作困难低位吻合血供差吻合口张力大盆腔污染机会多。2、吻合口血供：地低位或超低位吻合，经侧韧带的直肠血供完全切断，残端直肠与盆腔其它脏器的交通支也已切断，故吻合口血供不良，吻合口瘘发生率升高。,14,3、吻合口张力：腹膜反折平面以下无浆膜层的保护，因而对张力的耐受性差。勉强拉拢对合。积粪积气都对吻合口产生张力。4、吻合技术：Fielding等统计84位医生所做结直肠吻合手术，吻合口瘘从0.5%到30%不等。说明手术技巧也是影响瘘的关键因素。手法缝合与吻合器应用，都应掌握技巧。5、局部感染：术中污染，术后引流不畅，使盆腔积液和吻合口周围发生感染。,15,全身情况：（10天左右）,如低蛋白血症、贫血、营养不良、老龄、肥胖、长期应用激素、糖尿病、凝血机制障碍等。另外，男性高于女性。,16,临床表现,直肠吻合口瘘多发生于术后7天以内。表现：不明原因发热、心率加快、乏力等中毒症状，个别表现心肺功能异常，气短胸闷等。根据范围分为：局限性瘘和扩散性瘘。局限性瘘：无腹部体征;扩散性瘘：全腹腹膜炎体征。引流管情况：量增加，颜色由血性浑浊脓性粪便或气体。,17,吻合口瘘治疗,手术治疗适应症：1、吻合口位于腹膜返折以上，形成弥漫性腹膜炎者，吻合口虽在返折以下，但引流不畅者。2、估计瘘口大，短期难以自愈者。3、全身中毒症状明显4、引流已拔除，局部处理困难。,18,非手术治疗适应症：1、临床上无上述全身症状及腹膜炎表现，仅表现为引流管中出现粪便的病例可暂不手术。,19,处理,1、保持引流通畅2、全身营养支持3、2周以上无引流液可拔管4、对保守无效且出现全省症状者应该行手术。,20,排尿功能异常,是直肠癌术后最常见的并发症。包括：尿潴留、尿失禁和排尿困难。约10%60%,永久性障碍不到5%。尿潴留：尿量超过正常膀胱容量（400600）而不能自主排尿。尿失禁：表现为尿液淋漓不尽，不能控制。排尿困难：表现排尿无力，尿液不能顺利排出。,21,原因,麻醉：麻醉导致骶管阻滞，抑制了膀胱反射过程。年龄：年老者尿潴留发生率较高，其原因：存在膀胱功能不全。一部分为流出道梗阻，一部分为膀胱无力。手术时间：长于120分钟，易发生尿潴留。盆神经损伤,22,处理方法,手术中预防：保留盆神经的手术：TME。手术后预防：保留尿管7天以上间断导尿处理流出道梗阻抗胆碱药采用三环抗抑郁药物和,23,吻合口狭窄,国内报道：3.3%9%；国外报道：0.6%22%。需要指出的是，大多数患者发生的是轻度狭窄，没有明显症状，而是在检查时被发现的。,24,原因,吻合口瘘：0.5%30%继发吻合口狭窄吻合口出血局部感染：吻合口周围感染产生炎症手术操作及吻合器使用不当吻合口狭窄：无成形便通过低位吻合：吻合口在收缩状态下愈合放射治疗：放射性吻合口炎,25,吻合口狭窄的治疗,一、非手术治疗：药物及食物：便软化剂、规律排便、增加食物纤维扩肛法：自然扩张方法：手指扩肛：术后34周开始，每周一次，持续半年。机械扩肛方法：气囊扩肛：Foleys导尿管气囊扩张。二、介入治疗：经肛门置入可自行膨胀开的金属支架，是一种无创伤、安全有效的新疗法。但，费用较高，支架有脱落的可能。三、手术治疗：适用于：中度吻合口狭窄、经非手术治疗3个月以上无效者；重度狭窄或伴有肠梗阻者。,26,原则