心肺康复PPT课件.ppt

吉林大学第二医院康复科王欢,心肺康复,HandicapInternational,Contents,1.肺康复常用技术2.冠心病患者的全面康复3.慢性阻塞性肺疾病的康复,内容,HandicapInternational,紧张的枕骨下的骨骼肌线粒体酶活性增强;毛细血管床增大及氧利用能力增强;亚级量运动时心搏数减少,血及尿中儿茶酚胺浓度降低,血中乳酸浓度减少伴无氧代谢阈值升高;还有高血压改善,高密度脂蛋白(HDL)增多,糖耐量增加,体脂肪率减少和不安、抑郁改善等。,HandicapInternational,运动疗法的分类,按治疗部位分类全身运动疗法局部运动疗法按治疗程序分类个别功能训练综合功能训练按运动方式分类被动运动疗法主动运动疗法按运动疗法的原理分类手法生物力学疗法神经生理学疗法,HandicapInternational,运动疗法的基础理论,超量恢复理论条件反射理论外周适应机制中心适应机制功能重塑机制组织再生机制,HandicapInternational,运动疗法的基本原则,因人而异循序渐进持之以恒主动参与全面锻炼应用时机,HandicapInternational,运动疗法的工作流程,收集资料分析研究制订计划初期评价会议康复治疗中期评价会继续康复治疗末期评价会随访,HandicapInternational,心功能评价临床心功能分级：美国纽约心脏病学会分级（级）、Weber运动耐量分级（VO2max和AT）超声多普勒心动图检查收缩功能：心输出量（正常值：47L/min）左室射血分数（正常值：5070）舒张功能：E、A峰值（正常值：EA，E/A1）负荷试验（心电图）结果判定：以下情况提示心功能不全：缺血型ST段下移或上移0.2mV运动负荷增加时收缩压下降20mmHg出现缺血型ST段下移或典型心绞痛时：收缩压心率6min；Ptfv1-0.04mms；运动诱发ST-T波正常化或u波倒置；运动诱发室性心动过速等严重心律失常。日常生活能力（ADL）及生活质量（QOL）评定ADL评定常采用改良的巴氏指数和功能独立性评定。QQL评定可采用“36条简明健康状况调查表”进行评估。,冠心病患者的康复评定,HandicapInternational,（1）适应证：隐匿型冠心病患者；稳定型心绞痛患者；PTCA和冠脉旁路手术后患者。（2）禁忌证：不稳定型心绞痛；新发生的心肌梗死，病情不稳定者；重度主动脉瓣狭窄；安静时ST段水平下移0.2mV，使用洋地黄则ST段下移0.3mV；安静收缩压180mmHg或舒张压110mmHg，或直立性低血压20mmHg，并有症状；未代偿的充血性心衰；未控制的心律失常（包括窦性心动过速，心率120次/分）；伴有未控制的糖尿病（静息血糖400mg/dl）；急性全身性疾病、急性心包炎、心肌炎、血栓性静脉炎、发热、或伴有严重的精神、神经疾病及影响运动的骨关节疾病等。,HandicapInternational,注意事项,1不稳定血流动力学障碍、不稳定心肌缺血及未控制的心律失常的患者不适应运动训练。2运动能诱发心力衰竭和心肌缺血的患者运动最大心率应低于诱发症状心率至少10次/分,此类患者运动训练应在监测下进行。3运动训练对心律失常的影响尚不明确,运动可诱发室性心律失常的高危患者不适应运动训练。,HandicapInternational,（1）冠心病I期康复：I期康复是指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复，CABG或PTCA术后早期康复也属于此列。一般在发病后2周以内，发达国家此期已经缩短到37天。（2）冠心病期康复(出院后的心脏病康复)：期康复是指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间56周。目标主要是逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到46METS。（3）冠心病期康复（慢性冠心病或慢性期康复）：期康复指病情处于较长期稳定状态，或期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗塞、稳定性心绞痛及隐性冠心病。PTCA或CABG后的康复也属于此期。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。目标是巩固期康复成果，控制危险因素，改善或提高心血管功能和身体活动能力，最大限度地恢复其生活与工作。,HandicapInternational,冠心病III期康复训练应本着因人而异、主动积极、循序渐进、持之以恒、全面整体的原则进行康复训练。康复方案包括：有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松性训练、行为治疗、心理治疗等。在整体方案中，有氧训练是最重要的核心。有氧训练的基本方法最常用的方式包括：步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。训练形式可分为间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。运动量是康复治疗的核心，要达到一定阈值才能产生训练效应。,HandicapInternational,运动处方：1)运动类型：基本形式是走步，可踏车、游泳。亦可在踏车、步行器、划船等器械上进行,每次运动都有热身期、锻炼期、恢复期。如10分钟预备活动、40分钟有氧运动及10分钟的放松运动。2）运动强度：以不引起心绞痛，心电图缺血表现，血压异常变动等为限度。开始运动时可相当于4060VO2max，靶心率（症状限止运动试验峰心率-基础心率）0.40.7基础心率。运动量用靶心率衡量,取70%85%年龄最大预测值。运动强度小可用延长运动时间来弥补，以降低运动强度、习惯的体力活动替代中、高强度运动更有益。3）运动持续时间：每次以2040min为宜。4）运动频率：每周35次。,HandicapInternational,常用间歇跑方案阶段慢跑步行重复次数总时间总距离第一周30s30s开始8次，以后每天8-12min500-800m1次，加至12次第二周lmin30s开始6次，以后每天1次9-15min1200-2400m加至10次第三周2min30s开始6次，以后每天1次15-25min2400-4000m加至10次第四周4minlmin开始4次，以后加至6次20-30min3200-4800m,HandicapInternational,(1)每次合适运动量的主要标志:运动后稍出汗,轻度呼吸加快,但不影响对话,全天无持续疲劳感,原有疾病无加重或出现,饮食、睡眠良好;(2)每天运动的选择时间以下午为宜,以避开体内肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌高峰;(3)运动治疗合并药物治疗时有以下常见副作用硝酸甘油类,常见血管扩张性头痛;ACEI类,常见体位性低血压和干咳;钙拮抗剂,常见头痛,面部潮红,心悸,体位性低血压等。(4)在运动疗法开始后1个月、3个月和6个月分别进行心肺运动负荷试验,用前述指标进行评价,以决定和调整运动疗法。,HandicapInternational,冠状动脉搭桥术后的康复（GABA）：CABG后只要患者的生命体征平稳，即可开始住院期间的运动性康复，并且运动强度的增加速度比急性心肌梗塞更快。由于胸部有手术切口，所以更注重上肢关节活动度范围内的训练。CABG后的康复可以明显地改善心脏的功能容量。有报告认为康复组的功能容量较对照组提高了1520。康复运动程序的具体方法基本同AMI。,HandicapInternational,经皮穿刺冠状动脉成形术(PTCA)后的康复：对接受PTCA术后的患者进行系统的康复训练，可使冠心病患者的体力和工作能力明显增强，改善心肌缺血状态。由于规律的有氧运动和适当的饮食控制，可使甘油三酯水平降低，减轻冠心病危险因素的作用和减缓作为基础疾患的动脉粥样硬化的进程，减少再狭窄的发生。,HandicapInternational,对AMI后进行PTCA的患者，基本方案同冠心病I期康复，对于只有心绞痛而进行PTCA的患者,术后即可进入住院期的运动性康复，但分为三个阶段：冠心病监护室阶段，缓慢步行，每次510min，靶心率小于症状限制心率的50，以间歇性运动为主，每天23次；普通病室阶段，进行有节律的低强度运动，步行或缓慢上下楼梯以及上下肢活动和转体运动，每次510min，每天34次，靶心率约为症状限制心率的50左右，出院前阶段，运动分为热身期（平地步行35min，速度由慢逐渐加快，以自我感觉有点累为度）、锻炼期（运动强度以最大心率的6580作为靶心率，运动时间为2040min，运动方式为功率性自行车、手臂摇车、活动平板）、恢复期（活动结束后再进行510min的放松运动以使血压、心率恢复至运动前热身水平），每天运动23次。出院后的康复治疗同冠心病的III期康复治疗。,HandicapInternational,作业治疗患者出院进入恢复期后，可逐步参加一些放松性的作业治疗活动。音乐治疗：适宜聆听节奏缓慢、旋律优美典雅的乐曲，包括镇静性松弛性乐曲，合并有抑郁者宜听解郁消虑性乐曲。放松功练习：配合轻松自然呼吸，有意识地放松身体和精神。,HandicapInternational,心理治疗神经心理因素能影响内分泌、植物神经及免疫功能，故对冠心病的发展及转归也发挥重要作用。冠心病患者易产生恐惧、焦虑情绪，医护人员应以热情、亲切、诚恳的态度与之接触，使病人产生安全感。鼓励患者保持良好情绪，对患者家属做好心理工作，协助医患共同战胜疾病，给患者造与一个舒适安逸的环境，得到家庭和社会的关怀。从而降低疾病的复发率。,HandicapInternational,功能结局冠心病在全球是发病率极高的一种疾病，治疗的结局除死亡和治愈外，更多的是带病存活，大多留有一定的功能障碍，如心功能、肺功能及日常生活能力障碍等。,HandicapInternational,健康教育（一）饮食起居为维持患者正常体重，减轻心脏负担，使血脂接近正常水平，防止和延缓并发症的发生，应限制脂肪、蛋黄和动物内脏的摄入，进行低脂（脂肪占总热量的25%30%）、低盐（每天摄入盐为6g）饮食。同时嘱患者少量多餐，防止暴饮暴食，过快、过急的进餐会刺激迷走神经兴奋，使心率减慢，严重者引起心脏停搏。要适当增加一些粗纤维饮食，宜多吃蔬菜和水果，保持患者大便通畅，防止便秘，因便秘易导致心衰。合理安排作息时间，让患者培养良好的睡眠节律，学会应付和处理睡眠问题的能力，提高睡眠质量。,HandicapInternational,（二）自我锻炼冠心病患者在力所能及的情况下应该鼓励适量运动，尤其是步行、慢跑、太极拳等有氧运动，在心功能允许的前提下进行上述运动有利于心功能的改善、运动耐量的增加，并且避免血栓的形成及肺栓塞的发生。但不主张晨起大量运动，因为晨起血流动力学及体内神经调整均处于不稳定状态，容易诱发心肌梗死、猝死等恶性心脏事件，可以在上午或下午、傍晚进行适量活动，但是应该避免餐后活动，最好餐后半小时之后。（三）戒除不良嗜好吸烟有害健康人人皆知，主要由于尼古丁的直接缩血管作用和对血管内皮的破坏作用，此外烟草的不充分燃烧产生一氧化碳等产物，严重影响血红蛋白携带氧的能力，导致心、脑等脏器供血不足。少量饮酒尤其是红酒具有一定的扩张血管作用，但大量饮酒或酗酒则严重影响身体健康，所以要限制饮酒。,HandicapInternational,（四）注意事项指导患者遵医嘱用药，患者住院期间经过药物治疗，病情稳定后要继续服药维持疗效。患者出院后不遵医嘱用药，自行决定减药或停药，是加重病情的主要原因。因此，指导患者遵医嘱用药是非常重要的措施之一，告知患者药品名称、用量、目的、功效，长期服药的注意事项和主要的不良反应，以提高患者在服药过程中的自我监测能力，从而稳定病情，改善预后的目的。,HandicapInternational,慢性阻塞性肺疾病的康复慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是以慢性进行性不完全可逆性的气流受限为特征的一组疾病的总称，可以伴有气道的高反应性。主要包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、囊性纤维化、支气管扩张症等。,HandicapInternational,（一）临床表现慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧，严重时可出现呼吸衰竭的症状。早期体征不明显。随着病情的发展，查体时，视、触、叩、听各方面均可出现相应体征。（二）辅助检查COPD患者行X线、心电图、呼吸功能、动脉血气分析及血液、痰液检查，出现明显改变，其中以呼吸功能、动脉血气分析改变最为显著。通过临床表现及辅助检查一般可作出明确诊断。,HandicapInternational,（三）功能障碍1呼吸功能障碍由于COPD患者肺脏的通换气能力明显下降，可出现明显的呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。2其他器官功能受损长期COPD患者由于全身氧供减少，可出现全身脏器功能损害，如发生心功能不全、肾功能不全等；当COPD患者发展为肺性脑病时，患者可出现意识障碍，甚至死亡。3运动功能障碍主要表现为肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降，骨根据退行性改变及继发性骨质疏松等。4日常生活能力障碍长期COPD患者，由于缺氧导致呼吸困难出现，秋冬季节更为明显，每于过量活动后加重，这就一定程度上限制了患者的日常生活能力。5心理功能障碍沮丧和焦虑是COPD患者最常见的心理障碍，沮丧常出现在中度到重度的COPD患者中。挫败感在健康不良和无法参加活动的患者中表现为异常的激惹性，使患者变得更悲观并且改变对他人的态度。绝望和自悲常出现在COPD的后期，并且呈进行性增加。,HandicapInternational,二、康复评定（一）生理功能评定1肺通气功能检测2呼吸肌力量评估3吸气肌耐力试验（二）心理功能评定（三）日常生活能力评定COPD患者日常生活能力明显下降。因此，对ADL进行评价可以了解患者的病情和所处的功能状态，对指导临床康复治疗和判断疗效有很大帮助。具体评定可采用下列简易分级法：0级：如常人，活动不受限，无症状。1级：一般劳动时气短。2级：较快行走、上坡或上下楼梯时气短。3级：行走百米气短。4级：说话、穿衣轻微活动时气短。5级：安静时气短，不能平卧。,HandicapInternational,三、康复治疗（一）基础治疗应用舒张支气管药物，如抗胆碱能药、茶碱类、2肾上腺素受体激动剂。如有过敏因素存在，可适当选用糖皮质激素。急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手术治疗。（二）胸部物理治疗1物理因子的治疗2腹式一缩唇呼吸是一种高效的呼吸方式，它可以增加膈肌的移动度，提高肺通气，减少残气量，改善肺功能。具体方法：让患者采取放松体位，常用半卧位和前倾坐位。治疗师将自己的手或患者的手置于患者剑突下方，嘱咐患者用鼻缓慢吸气，然后用嘴呼气。吸气时，患者应放松，让吸人的气体达到肺底部，并感受气体将治疗师的手推起。呼气时，治疗师的手轻轻按压，帮助膈肌上移，这样也有利于激发下一次吸气时膈肌更好的收缩。缩唇呼气方法：患者在呼气时，将嘴唇缩小并向前撅出，使气体缓慢呼出。这样呼气可以延长气体流出的时间，提高气道内压力，从而防止远端气道的过早闭合，使气体充分排出，减少残气量。可以用吹蜡烛方式进行练习，将火苗吹斜，注意不要吹灭，以免过度用力呼气。也可以将手置于嘴前约20cm处，通过手感觉气流进行练习。膈肌呼吸配合缩唇呼气时，吸、呼时间比例为1：2。吸气时，让患者默数1、2；呼气时，默数1、2、3、4。,HandicapInternational,注意事项：吸气时，避免背部过伸体位。避免单纯活动腹部。患者应放松上胸部。避免过度换气。缩唇呼气时，应避免用力呼气，否则胸腔内压力增高，反而可能会导致气道的过早闭合。鼓励患者将膈肌呼吸方式作为常用呼吸模式，在卧位、坐位、站位、行走及上下楼时练习使用，使之成为习惯。指导患者在任何呼吸困难时，应用膈肌呼吸进行自我调整。对于极度严重的阻塞性肺病患者，膈肌呼吸方式应慎用，因为有可能干扰胸壁的协调运动，使呼吸困难进一步加重。,HandicapInternational,3呼吸肌训练由于在呼吸运动中，吸气需要吸气肌收缩使胸腔扩张，而呼气是吸气肌舒张，肺组织依靠自身的弹性而回缩，所以，呼吸肌训练通常是指吸气肌肌力训练。虽然呼吸运动有助于改善呼吸肌肌力，但是，借助某些训练器对吸气肌进行一定强度的特殊训练，对提高呼吸肌肌力，效果更为显著。常用的训练方法有：膈肌抗阻训练、持续性最大吸气训练、抗阻吸气训练及阈压力负荷吸气训练等。4促进气道分泌物的排出（1）体位引流：（2）胸部叩拍、振动：（3）咳嗽练习：,HandicapInternational,5运动疗法患者通过适当的运动训练主要是有氧训练，可使患者体质增强，在一定程度上增强呼吸困难的耐受力，改善呼吸功能。户外步行(走平路)，逐步增加时间和距离，对几乎所有能走动的患者是一种简单易行又有效的方法。其他锻炼法有：游泳、踏车、爬山、上下楼梯、做呼吸操、太极拳、气功等。尽管一些心肺能患者运动中可能受到疼痛、疲劳、呼吸困难或头晕等限制，但运动强度仍能以临运动测验参数为指导。例如，可将目标心率作为运动强度指标：以(200-年龄)其80为最高值。初始阶段运动510min，每天45次，逐步适应后可延长至2030min，每天4次。应将每日行走或蹬自行车的距离和时间等记录反馈给患者和医生。运动耐力增加可单独表现在呼吸肌耐力的变化上。运动计划应每周重新评估，连续1012周，在此期间应复阅患者记录，调整运动参数。,HandicapInternational,四、功能结局该病早期主要以慢性支气管炎的临床表现为特征，即反复发作的慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，随着病情的缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。进行性呼吸困难是困扰肺气肿患者生活的主要问题。肺气肿并发肺部感染，常使病情急剧恶化，导致呼吸衰竭、循环衰竭、肺性脑病，甚至引起死亡。五、健康教育,HandicapInternational,高血压病患者的康复高血压病是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高，又称为原发性高血压，继发于其它疾病的血压升高不包括在内。高血压持续进展可引起全身小动脉病变，进而导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤。高血压病是最常见的心血管疾病之一。,HandicapInternational,三、康复治疗高血压病一旦确诊之后便应该长期坚持治疗，包括非药物和(或)药物治疗以及高血压病危险因素的预防。综合的康复治疗较单纯的药物治疗能够更好的控制血压，减少药物用量，从而降低药费和高血压病并发症，提高患者生活质量。（一）基础治疗近年来，抗高血压药物发展迅速，根据不同患者的特点可单用或联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为六大类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂及血管紧张素II受体阻滞剂。,HandicapInternational,（二）物理治疗1物理因子治疗（1）脉冲超短波及短波疗法：（2）正弦调制电流疗法：（3）直流电药物离子导入疗法：（4）静电疗法：（5）磁疗法：（6）水疗法：（7）血压生物反馈(BPBF)疗法：,HandicapInternational,2运动疗法主要适用于临界性高血压、12级高血压病以及部分病情稳定的3级高血压病患者。对于目前血压属于正常偏高者，也有助于预防高血压的发生，可达到一级预防的目的。高血压病患者的运动治疗侧重于