BOTOX 皮肤美容注射技巧首医PPT课件.ppt

BOTOX在皮肤美容领域的应用及注射技巧,首都医科大学附属北京朝阳医院范巨峰教授,2019/12/15,1,什么是肉毒毒素?(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素),肉毒毒素(botulinumtoxin，BTX)是由革兰阳性厌氧芽孢肉毒杆菌(clostridiumbotulinum)所产生的毒素，它有8个不同的血清型：A、B、C1、C21、D、E、F、Gc现在临床上应用的是A型BTX(BTA)。BTA是150kD的多肽，它由100kD的重(H)链和50kD轻(L)链通过一个双硫链连接起来。,2019/12/15,2,肉毒素结构,150KD,100KD,50KD,与靶位受体结合，促轻链内转,以锌肽链内切酶实施毒效,分子量为90120万由神经毒素和血凝素组成的复合形式易溶于水，但稳定性较差。受热、机械力和氧的作用而降解。,2019/12/15,3,作用机理(1),2019/12/15,4,作用机理(2),尚有其它作用机理如疼痛,2019/12/15,5,历史,1940年肉毒毒素被分离纯化1979年FDA批准A型肉毒毒素使用于治疗斜视1985年扩展带治疗眼睑痉挛1989年FDA批准扩展到治疗面肌痉挛2003年FDA又批准A型肉毒毒素用于对眉间皱纹的治疗(65岁及65岁以下）。,2019/12/15,6,2008年最常用的5种微创的美容手段,2019/12/15,7,2008ASAPS统计结果,2019/12/15,8,接受BOTOX治疗的名人,2019/12/15,9,肉毒毒素的种类,目前世界上只有四个国家能够生产肉毒毒素-美国，英国、中国和德国。美国的商品名为BOTOX英国的商品名为Dysport我国的商品名为“衡力”,2019/12/15,10,临床有效性、安全性不完全相同,均来自肉毒梭菌，甚至来源于相同菌株,生产工艺不同导致产品特性不完全相同,为什么不同的肉毒毒素品质不同？,2019/12/15,11,采用独特工艺，呈现均一大分子量物质,采用Schanze纯化工艺，保妥适为均一900KD大分子量物质。分子量越大越不易引起弥散。1,1.FosterAFetal.NeurotoxicityResearch2006;9(2,3):133-40.,2019/12/15,12,使用真空干燥法，无需使用明胶作保护剂,保妥适真空干燥法液体固体,其他肉毒毒素冰冻干燥法固体固体,EdwardJ.Schantz,etal.Microbiologicalreviews.1992;56(1):80-99Blairetal.JClinNeurosci.2004;22(suppl1):s103-4汤晓芙等.中华神经杂志.1999；32(3):135-138,冻干法更易形成类毒素，引起患者对药物治疗产生免疫。1动物实验显示明胶是强致敏剂，反复暴露会增加皮肤过敏率。2临床试验显示，不含明胶的保妥适皮肤过敏反应发生更少。3,2019/12/15,13,良好的弥散系数,全身效应,弥散系数(DiffusionMargin),=,Atrthresh,ED50,Atrthresh:注射腓肠肌后引起同侧四头肌萎缩的最低剂量,作为局部注射药，肉毒素一般没有口服药所具有的全身作用在临床使用中，很多副反应是由于药物不适当弥散造成的临近肌肉全身,在达到最大局部效应前就从注射部位弥散出去了,Atrthresh:注射腓肠肌后引起同侧四头肌萎缩的最低剂量,临床相关性需进一步确认,2019/12/15,14,不良反应维持在较低水平,2019/12/15,15,高品质肉毒毒素的特征,纯度高批与批、瓶与瓶之间质量恒定不含有易引发过敏反应的物质如明胶效力高作用集中于靶肌肉,2019/12/15,16,Botox的配置和注射,配药：40U/ml（100UBotox+2.5mlNacl)储存：普通冰箱，配制后应在4小时内注射完毕。但有报告称：配制即刻注射与配制后2周、4周甚至6周再注射的效果并无显著差别。注射器：胰岛素注射器注射针头：30G，32G麻醉：无需麻醉，有特殊诉求可表面麻醉,2019/12/15,17,配制步骤:1,最好在塑料布上进行配制，以防止液体的外溅。选用21Gauge（0.813mm）,约1.5英寸（3.8cm）长的针头抽取适量(参见稀释表)的不含防腐剂的生理盐水(0.9%氯化钠液),2019/12/15,18,以45的角度将针插入保妥适瓶内，瓶内真空会将生理盐水自动吸入,为避免产生过多泡沫,请稍用力持住筒芯,使生理盐水缓慢进入。这一过程能检验瓶内是否真空，若为非真空则弃用。,配制步骤:2,2019/12/15,19,将注射筒从针头上拔下，让空气通过针头进入瓶内，中和负压。轻轻地旋转小瓶，使保妥适在生理盐水中溶解，不要翻转震动瓶子。,配制步骤:3,2019/12/15,20,用另一新的无菌注射筒接上针头，从瓶底一角抽出稀释液，勿将小瓶翻转。,配制步骤:4,2019/12/15,21,将用于配制的21Gauge(0.813mm）针头拔下，换上与所注射适应症相应的针头：眼睑痉挛、面肌痉挛使用30Gauge（0.305mm）针头；如需肌电图引导定位，使用涂有特氟隆的针头.,配制步骤:5,2019/12/15,22,注射Botox禁忌症,重症肌无力Lambert-Eation综合症（肌无力综合症）周围运动神经疾病注射部位皮肤软组织感染者哺乳期、妊娠期妇女,2019/12/15,23,注射Botox相对禁忌症,有些药物具有干扰神经-肌肉传导的作用，使用这些药物时应用BTX可能引起不良反应，例如：氨基糖苷类抗生素胆碱酯酶拮抗剂（新斯的明）琥珀酰胆碱（司可林）箭毒样除极拮抗剂硫酸镁、奎尼丁、钙离子通道拮抗剂林可霉素、多黏菌素等,2019/12/15,24,保妥适在中国的适应症,1998：眼睑痉挛、面肌痉挛及相关局灶性肌张力障碍。,2009年2月：暂时改善65岁及65岁以下成人因皱眉肌/或降眉间肌活动引起的中度至重度皱眉纹。,2019/12/15,25,显著改善皱眉纹,2019/12/15,26,65岁以上使用只能部分缓解皱纹,2019/12/15,27,上半面部皱纹的注射方法,皱眉纹抬头纹鱼尾纹联合注射,2019/12/15,28,皱眉纹（glabellarlines),2019/12/15,29,皱眉纹相关肌肉,注射的靶肌肉为皱眉肌、降眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌上缘纤维束。,2019/12/15,30,脸部肌肉的功能,2019/12/15,31,避免并发症的方法,小注射体积老年人特别注意头直立34个小时，避免局部运动不要注射到瞳孔中线外侧眶上方1cm手指压迫眼眶，阻止弥散,2019/12/15,32,术前评估,询问病人最在意或最困扰的是什么?照片记录皱眉纹严重程度（用力皱眉和静息态）评估及解释那些皱眉纹是动态性,那些是静态性，并与患者共同讨论治疗方案评估肌肉大小、眉毛位置考虑性别及种族差异,调整剂量注意肌肉的起点及走向观察表层静脉,2019/12/15,33,皱眉纹注射手法,观察表层静脉避开眶上静脉,2019/12/15,34,皱眉纹注射手法,女性5个点，每点注射2.54U，总共12.520U；男性7个点，每点注射46U，总共2840U；,2019/12/15,35,注射手法,2019/12/15,36,随访,病人2周后随诊:评估结果29:46146,2019/12/15,42,照片,2019/12/15,43,并发症,眉毛下垂对于2045岁的女性效果最好;老年人或男性可能会在眉毛下产生多余的皮肤,pseudoptosis。局部肿胀亚洲人有时发生上眼睑水肿瘀斑头痛表情呆板由于注射了瞳孔中线外侧眉型改变,2019/12/15,44,表情呆板,2019/12/15,45,外侧眉毛上扬,外侧眉毛上扬.(“Spock”orsamuraibrows)注射额头外侧较高位置,避免单纯麻痹额肌中部的肌肉2-4U注射在眉毛上方2cm处外侧额肌部位,2019/12/15,46,鱼尾纹（Crowsfeet),2019/12/15,47,2002S.E.Cox,MD2001.,鱼尾纹相关肌肉,靶肌肉是眼轮匝肌外缘肌纤维束,2019/12/15,48,眼轮匝肌的功能,Sphinctermuscle闭眼外侧部分拉低眉毛眨眼反应让眼睛湿润帮助淋巴液及眼泪排出,2019/12/15,49,术前评估,小心评估需求让病人微笑及完全大笑,观察皱纹程度小心观察血管走向,避免打到血管眼轮匝肌是表浅的肌肉,不必注射太深仔细检查两侧是否对称提醒病人注意眼下方皱纹,2019/12/15,50,鱼尾纹注射手法,注射距离眼眶骨性边缘至少1cm；距离外眦1.5cm;注射部位至少3点,各距离约1cm.每个注射部位,BOTOX2-5units;总量1230U,2019/12/15,51,鱼尾纹注射手法,如果鱼尾纹很强很长到耳朵交界处,可以加上外层注射.,2019/12/15,52,眶下纹（infraorbitalfolds),一些老年人于下眼睑处有细小的皱褶，它是眼轮匝肌下侧肌纤维束所致。在瞳孔中线，离下睑缘3mm处注射Botox48U。可以和鱼尾纹同时治疗。,2019/12/15,53,鱼尾纹特殊注射手法,1点注射:BOTOX8-12units,顺着眼角外侧,距离眼眶外1cm.按摩此点,往上方及下方,顺着眼轮匝肌的外侧边缘,以帮助分散BOTOX.优点：不容易疼痛,也不容易产生瘀斑.,2019/12/15,54,照片,2019/12/15,55,同时注射时皱眉纹和鱼尾纹剂量和平时相同而抬头纹则要用比平时低的剂量,常规手法,2019/12/15,56,面部皮肤主要皱纹特点,下面部：1面部各肌肉的共同作用使鼻唇沟加深；2口轮匝肌的作用使口周皱纹加深；3口角下垂。颌颈部：1颈横纹加深；2颈部皮肤松弛，出现“火鸡脖”。,2019/12/15,57,上面部皱纹的注射治疗,额横纹：1在额部作水平五点标记；2每点注射BTX-A45单位；注意：1不要距离眉毛太近（横纹以上，距眉上1cm以上）；2注意保持眉毛的平衡。,2019/12/15,58,上面部皱纹的注射治疗,皱眉肌：1在眉头和眉头外上方分别做两点标记；2每点注射BTX-A46单位；降眉肌：1于鼻中线与眉头和内眦连线的中点的交会处做标记；2注入BTX-A45单位,2019/12/15,59,上面部皱纹的注射治疗,眼轮匝肌：1距外眦水平眶缘约1cm以上部位做标记点，以外眦为圆心于该点上下月1.5cm处分别做标记；2每点注射BTX-A46单位；3浅层注射。,2019/12/15,60,咬肌肥大的注射治疗,1针对肌肉：咬肌2标记方法；画出咬肌轮廓范围，作横竖分别3点标记（共9点）3注射方法：每点注射BTX-A56U,2019/12/15,61,咬肌肥大的注射治疗效果,2019/12/15,62,BTX-A治疗的不良反映,眉下垂、眉不对称、眉形畸变；上睑下垂、眼周淤血、闭目不全；笑(面)容改变、面部动作不对称不协调、异常皱折；唇下垂、口形变化、口动作异常、咀嚼无力；颈部无力、吞燕困难、发音障碍；头疼、头晕；,2019/12/15,63,BTX-A治疗的不良反应,7注射部位疼痛、肿胀、红斑、淤血；8恶心、感冒样症状、口唇干燥；9颈部肌张力障碍、发音障碍；10头痛；11干眼症状；12心血管症状：心律失常、高血压、心肌梗塞；13远处肌力下降。,2019/12/15,64,上睑下垂,48hr7天