围生期窒息、脑病和脑瘫陈自励PPT课件.ppt

围生期窒息、脑病与脑瘫,陈自励,1,前言,围生期窒息HIE脑瘫儿科神经学中的百慕大三角（Bermudatriangle),2,脑瘫是一群复杂的神经学症状体征病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病、脑血管意外、IUGR、多胎、感染、糖皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅内感染、颅内出血围生期窒息可以引起脑瘫脑瘫的病因不一定是窒息,3,判断脑瘫由围生期窒息引起须先确证曾有围生期窒息和HIE对围生期窒息、HIE的概念混乱诊断标准不一致使问题复杂化以下重点叙述近年国内外对围生期窒息和HIE的认识、诊断标准及其与脑瘫关系研究的最新进展,4,一、围生期窒息,1.围生期窒息的现代概念特指各种病因（高危因素）使母儿子宫-胎盘血流间气体交换发生障碍导致儿体严重缺氧、酸中毒出现中枢N、呼吸、循环等系统抑制出生后不能建立和维持正常呼吸可发生在产前、产程中、出生时国际上统称“围生期窒息”,5,既不包括其他原因引起的类似表现或慢性缺氧所致的IUGR也不包括出生后其他原因（呛入、蒙被、溺水等等）导致的意外窒息（Accidentalsuffocation),6,2.围生期窒息应有科学严密的诊断标准产前和产程中窒息尚乏早期确诊手段：窘迫征象（胎动、胎心率、羊水粪染异常胎心监护图等）声震刺激试验、胎儿生物物理相评分脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高难以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿,7,近年高新技术探索：电子计算机胎心监护图形分析光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测近红外波谱胎儿脑代谢分析均未获决定性突破除非胎儿窘迫征象十分明显当娩出后才能确证是否存在窒息,8,新生儿窒息是胎儿窒息在出生后的表现和继续Apgar评分:产房评价新生儿的方法后被误用为新生儿窒息的诊断标准半个世纪的实践证明其敏感性高、特异性低单用其诊断窒息的误诊率约5080%中华儿科杂志2006，44(3):167-72中华儿科杂志2010，48(9):668-673ObstetGynecolClinNorthAm,1999,26:695-709,9,Apgar评分能识别有无抑制表现但不能识别抑制的病因除窒息外许多其他病因也可出现低评分极低胎龄儿、出生时一过性缺氧先天性呼吸、循环、N系统畸形和疾病神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血胎儿水肿、母产程中用药的影响等等,10,美国ACOG和AAP明确指出：“低Apgar评分并非窒息的同义语单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息则是对Apgar评分的误解和滥用！”Pediatrics1996,98(1):141-142Pediatrics2007,117(4):1444-7发达国家早已不单用Apgar评分诊断窒息,11,窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒Avery,sNeonatology6thed,2006:304-2ClinPerinatol2007,34(2):451-9其诊断不能没有血气和脏器损伤指标窒息的病理生理程序：缺氧酸中毒代偿失代偿脏损生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒失代偿产生了后果才能诊断窒息,12,“缺氧、酸中毒”和“窒息”因果关系、发展程序、临床意义有别缺氧、酸中毒窒息概念不可混淆！ArchDisChildFetalNeonatalED2006,91(3):F234以上程序可见：1个脏器受损就是失代偿不需严重到MOD、HIE才能诊断窒息中国小儿急救杂志2008，15(1)：1-4,13,目前国外新生儿窒息的诊断标准共识点：均纳入三项指标待解决：指标的尺度不统一脐血pH:7.00;7.05;7.10;7.20Apgar评分：1分钟7；5；35分钟7；5；3脏器损伤：1个；多个；HIE不统一原因：小样本、经验性、主观性,14,新近研究提出5项指标的新诊断标准：高危因素Apgar1min7,须有呼吸抑制（ICD-10）脐A血pH7.207.00至少1个脏器损伤排除其他病因具备5项或后4项可诊断合并MOD和(或)HIE可诊断重度窒息,15,临床应用的3个步骤先以Apgar评分作初筛低评分儿(占2%)查脐A血pH低评分或有体征查脏损，作鉴别诊断经11家医院160000余例临床应用验证尚未发现误诊或漏诊，可供临床参考中华儿科杂志2006,44(3):167-72中国小儿急救杂志2008,15(1):1-4中华儿科杂志2010,48(9):668-673,16,3.围生期窒息的发生率、与HIE的关系围生期窒息的发生率含窒息所致死胎、死产、新生儿窒息迄今未见围生期窒息发生率的报道发达国家后者发生率0.530.55国内报道后者发生率27.8国内用单一Apgar评分，诊断扩大化实际发生率可能只有其报道的一半,17,二、缺氧缺血性脑病(HIE),HIE的现代概念狭义的HIE仅指围生期窒息性脑损伤足月儿主要损害矢状区、大脑小脑皮层早产儿主要累及生发层、脑室周围白质重者累及脑干、延髓生后短时内出现神经系统症状体征并有相应的影像学改变,18,围生期窒息与HIE的关系围生期窒息是HIE的病因HIE是重度窒息的严重并发症儿体缺氧时存在潜水反射机制生命器官血流血流再分布非生命器官血流脑可免于受损或最后受损除非急性完全性窒息，脑受损常伴MOD,19,当持续严重的缺氧使循环系统失代偿血压下降脑灌注压下降脑才受损脑血流下降故只有重度窒息才可能发生HIEAvery,sNeonatology6thed,2006:304-26诊断HIE须先确证存在重度围生期窒息,20,轻者预后良好，重者非死即残是当前新生儿主要死因和残因之一HIE(hypoxic-ischemicencephalopathy)是缺氧缺血性脑病不能称作缺血缺氧性脑病发病的原始动因是缺氧，继发缺血缺血后更加重脑损伤临床上、建立动物模型时应明确此点,21,2.应防止HIE诊断扩大化常见把1，评分47伴轻微兴奋或软弱或不明原因惊厥诊断为HIE也有不管胎龄和临床资料仅据脑密度影稍低诊断HIE的CT报告不仅造成误诊误治甚至招致不必要的医疗法律纠纷,22,美国ACOG的HIE诊断标准是国外最严格的诊断标准，需兼备：脐动脉血pH7.00Apgar评分03分持续5分钟以上生后短时内出现HIE的症状体征多脏器功能障碍(MOD)Pediatrics1996,98(1):141-142,23,Adock等:HIE患儿19达不到第条Pediatrics1998,102(3):770Phelan等:HIE患儿36达不到第条JMaternFetalMed1998,7(1):19-22Korst等:用其诊断HIE漏诊率79JMaternFetalMed1998,8(1):101-6加拿大妇产科学会:用其诊断漏诊率88CanadianOB/GYNSociety2000上述标准实为导致脑瘫的重度HIE标准将窒息和HIE混为一谈，亦欠妥当,24,国内HIE新诊断标准（2004修订）有明确的导致窒息的病史Apgar评分1，3，5，5和（或）脐动脉血pH7.00生后不久出现神经系症状,24h排除其他病因有相应的脑电图、影像学改变中国当代儿科杂志2005,7(2):97-8,25,与ACOG标准比较增加了产科病史和排除其他病因两条将Apgar5，评分放宽到5分删除了多脏器损伤一条更切合实际。也有微瑕：即第条中的“（或）”应去掉因Apgar评分和脐动脉血pH两者可互相补充，不能互相取代,26,3.HIE的发生率及其与脑瘫的关系HIE的发生率发达国家报道：0.774国内文献诊断标准大多偏松不能反映HIE真正的发生率据少数严谨报道发生率为0.778.5,27,HIE与脑瘫的关系脑瘫病因繁多，HIE仅是其病因之一早年文献：重度和部分中度可致脑瘫Gill等：中度4070有后遗症重度存活者80有后遗症NeurochemRes2008,33(12):2379-89Pin等：中度32死亡或有后遗症重度100死亡或有后遗症EurJPediatrNeurol2008,Jun26(Epub),28,目前中、重度病死率2750NeurochemRes2008,33(12):2379-89国际所有报道：轻度HIE预后良好判断脑瘫由HIE引起必须先确证患过重度窒息且并发过重度或中度HIE并进行细致的鉴别诊断排除其他病因和夹杂因素,29,三、脑瘫,1.脑瘫的的现代概念各种病因引起的局部脑损伤表现为一群复杂的神经学症状体征运动功能：单瘫、偏瘫、四肢瘫、舞蹈症、手足徐动、共济失调精神发育:认知、语言、情感、性格感官：视觉、听觉、体感癫痫：30脑瘫患儿伴有癫痫欧美40年来发生率1.54未变,30,2.围生期窒息所致脑瘫的临床特点出现时间：平均5.1m(6w11m)表现：痉挛性四肢瘫、运动失常、认知缺陷偏瘫通常不是足月儿HIE引起双瘫见于早产儿脑室周围白质软化共济失调不可能由窒息引起注意力缺陷、多动症与窒息无关SeminFetalNeonatalMed2007,12(5):398-407,31,痉挛性脑瘫的鉴别诊断,双瘫四肢瘫偏瘫PVLPVL脑血管意外多巴敏感性张力障碍脑畸形脑裂畸形HIV感染HIEIVH(4级）脑积水脑积水精氨酸酶缺乏症非意外伤鱼鳞癣样红皮综合征TORCH、细菌、病毒,32,锥体外系运动障碍的鉴别诊断,张力障碍/手足徐动舞蹈病型张力低下/共济失调HIE核黄疸遗传性疾病型戊二酸血症泵后综合征线粒体病丙酸血症丙酸血症甲基丙二酸血症高尿酸血症肝豆状核变性幼年帕金森病幼年亨廷顿病其它进行性疾病,33,3.围生期窒息所致脑瘫的诊断标准ACOG和国际脑瘫课题组(ICPTF)提出的4条诊断标准见前述近年国外文献提出新的4条诊断标准脐A血pH7.00,BD12mmol/L胎龄34w,生后早期发作的HIE痉挛性四肢瘫，运动失调型脑瘫排除其他病因ObstetGynecol2003,102(3):628-36MinervaGinecol,2009,61(5):421-429,34,4.围生期窒息在脑瘫病因学中的比重脑瘫中有多少可归至于围生期窒息？长期以来倍受产科、儿科、儿保科关注迄今国内未见基于循证医学的报道近年加拿大一组36368例活产儿中由围生期窒息引起的脑瘫20例在全部活产儿中的发生率0.55JObstetGynecolCan2008,30(5):396-403,35,瑞典1篇脑瘫病因复习中产前因素占7080，窒息10BestPractResClinObsGyn2004,18(3):425-36意大利1家医院婴儿脑瘫发生率2由窒息引起的占10ArchGynecolObstet2008,278(1):17-22美国1篇文献荟萃脑瘫发生率2.5其中仅15与HIE有关AmJObstetGynecol2008,199(6):587-95,36,可见围生期窒息虽是脑瘫重要原因之一但绝大部分脑瘫非围生期窒息引起这可解释为何窒息