7月份不良有事件分析全解.ppt

,7月护理不良事件分析总结,1、执行单丢失漏肌注（用药错误1）,妇科2015-06-30N1班护士因接班后把放在治疗台面20床产后出血病人22:00缩宫素肌注执行医嘱单丢失，未及时发现，导致漏给病人执行肌注。早上07：00医生查房询问病人疗效发现后，立即向病人道歉并及时补回肌注，病人无不适，病人及家属无异议。,1、执行单丢失漏肌注（用药错误1）,原因分析：1、护士工作责任心不强，医嘱执行单丢失。2、交接班不够细致，对下班待执行的医嘱未进行双人核对。3、下班前未检查班内治疗情况。4、护长对加强护士安全教育力度不够。5、科室交接班针对待执行医嘱交班流程有待改进。整改措施：1、对当事护士进行教育批评。2、加强工作责任心及风险意识的教育，加强护士责任心的教育，认真工作，及时执行医嘱。3、科室实行床边交班未执行医嘱登记本，夜班护士执行后签名，防止遗漏。4、要求全体护士交接班要认真细致，做到班内的治疗心中有数，下班前检查医嘱执行情况。5、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生,2、接错液体（用药错误2）,神经内科二2015年7月10日15时00分N1护士在输液时未进行认真查对，错将38床吴家贤的输液0.9%NS100ml加哌拉西林钠他唑巴担钠2.25g输给39床的罗耀平，护长发现错输液体后，立即停止输液，及时收回剩余的药物，立即向病人及家属道歉解释，报告医生，检查病人病情无变化及无不适反应，经处理后，取得病人及家属的谅解，病人及家属无异议,2、接错液体（用药错误2）,原因分析：1、未认真依照标准操作流程2、护士工作责任心不强，工作粗心大意，未严格执行医嘱查对制度，特别是反问式查对。3、护士的风险防范意识不强。4、护长对加强护士责任心及风险防范意识的教育不够。整改措施：1、对当事护士进行教育批评。2、一定要认真依照标准操作流程。3、加强护士责任心的教育，认真细心地工作，严格执行医嘱查对制度，特别是要反问式查对。4、护长要加强护士工作责任心及风险防范意识的培养5、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生。,3、漏滴液体（用药错误3）,内分泌科2015年7月15日8：46分医生将44床尹桂清长期医嘱(NS50ml+氨茶碱1支)方停止，在临时医嘱医生改开NS50ml+氨茶碱1支+地米1支输液泵推注，7月16日医生查房发现15日氨茶碱泵推方输液没有执行，经查问15日长期医嘱氨茶碱方已静脉滴注（因医嘱停止前已加药用上，医生也没有特殊交待），临时医嘱氨茶碱泵推方责班A班都说没看见过执行单，但主班说已打印放在指定位置，医嘱登记本已记录打勾。,3、漏滴液体（用药错误3）,原因分析：1、主班过了医嘱后未亲手交执行单给责班执行。2、医嘱交接流程不合理，存在扯皮的风险。3、临时医嘱执行了没能留下痕迹。整改措施：1、主班过医嘱要认真细致，正确执行医嘱内容。2、当天新开的所有临时输液执行单、输液卡，主班统一打印交责班执行，责班执行后在执行单上签名。3、临时输液执行单执行签名后予保存一个月。,4、漏滴液体（用药错误4）,肿瘤科2015年7月19日10时0分检查发现26床黄亚妹7月19日开的长期医嘱静推的白眉蛇毒血凝酶无执行单且没有给病人用上，经查看医嘱发现医嘱归类错误，发现后及时给病人用上，并把医嘱类型更改正确，向病人道歉，经处理后病人无不适。,4、漏滴液体（用药错误4）,原因分析：1、护士工作责任心不强，过医嘱、查对医嘱不够细心。2、过医嘱流程不规范。3、护长培训不到位。4、护士风险意识不强。整改措施：1、对当事护士进行教育批评。2、加强工作责任心及风险意识的培养，加强护士责任心的教育，认真工作，过医嘱要细心，进行双人查对。3、安排固定人员上主班。4、护长加强培训。4、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生。,5、未执行停止医嘱（用药错误5）,呼吸内科2015-07-21-09时主管医生发现他昨天17时已停了27床的长期输液头孢哌酮舒巴坦钠，现在又多滴给病人，责班护士核对医嘱属实，立即向病人道歉，待滴完头孢哌酮舒巴坦钠液体后拔针，病人无不适，取得病人及家属的谅解，病人及家属无异议。,5、未执行停止医嘱（用药错误5）,原因分析：1、主班护士工作责任心不强，工作疏忽，过停止医嘱后未把输液卡除去。2、N班护士早上加药时未再次核对医嘱。3、护长对加强护士安全教育力度不够。整改措施：1、对当事护士进行教育批评。2、加强工作责任心、风险意识的教育，提高安全意识，认真工作，准确及时执行医嘱，过停止医嘱后及时把输液卡除去。3、强调N班护士早上加药时要再次核对医嘱，无误后方可加药。4、要求全体护士认真交接班，下班前检查医嘱执行情况。5、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生。,6、未执行停止医嘱（用药错误6）,感染科2015-07-29-15：30主N0级护士给1床病人接上她本人自己加的一瓶液体。15：30P班床旁接班时，该病人说注射部位疼痛，发现正滴液体为5%GNS+10%KCL15ml，立即停止输此液体，并查看患得生命何，病人无不适。,6、未执行停止医嘱（用药错误6）,原因分析：1、年轻护士个人培训不到位，业务能力差。2、工作过于粗心，未能认真核对或双人核对。整改措施：1、对于年轻护士，加强培训，特别是专科特殊用药。2、强调加药时必须要双人核对,7、跌倒/坠床1,神经内科二于2015年7月15日25床患者于05:55自行上卫生间小便突然在床边发生跌倒，N1级护士马上赶到，并安慰病人，扶患者到床上平卧，立即报告医生。协助医生检查发现右膝有一擦伤12cm，表皮破溃，无出血，测生命体征平稳。,7、跌倒/坠床1,1、宣教不到位。2.巡视不到位。3、患者肢体行动障碍、步态不稳在没有家属陪同的情况下自行下床活动。4、家属不够重视整改措施：1、对患者及家属加强宣教及对防跌倒知识指导，并及时作效果评价。2、加强巡视，及时发现问题及时处理，做好交接班。3、肢体行动障碍病人叮嘱家属一定要留人陪护，尽量在床上大小便，如有需要帮助请及时按床头铃。4、病人下床活动一定要有家属陪同,8、跌倒/坠床2,肿瘤科2015年7月17日14时50分21床患者从卫生间出来，经过阳台回病房时，不小心踢到台阶，右脚跪在地上，右膝盖处轻微肿胀，皮肤未破损，,8、跌倒/坠床2,1、癌症晚期病人体质虚弱。2、护士、病人、家属风险意识不高。3、环境无明显温馨提示标识。4、健康宣教不到位。整改措施：1、对多次化疗病人，要反复与病人及家属沟通，必要时床边大小便。2、护士对多次化疗及癌症晚期病人要提高跌倒的风险意3、做好环境的健康宣教，4、当班护士要加强巡视。,9、跌倒/坠床3,肿瘤科于7月21日早上6时50分3床在病房门口走廊上，突然间晕倒在地上，头部着地，发现后马上报告医生并搬回病房，神清、测量生命征正常，头顶部有5*6cm的肿胀，予观察治疗，现病人无不适。,9、跌倒/坠床3,原因分析：1、对多次化疗病人评估不到位。2、护士、病人、家属风险意识不高。3、沟通无效，无家属陪护。4、宣教不到位。整改措施：1、对多次化疗病人，要反复与病人及家属沟通，必须留陪人。2、护士对多次化疗病人要提高跌倒的风险意识。3、当班护士要加强巡视。4、加强宣教，对床上休息时间较长的病人起床时先床边休息无头晕后方可离床活动。,10、管道脱落1,新生儿科2015年6月30日中午患儿经镇静后仍较烦燥，于14时20分患儿头部转动较多，吸吮反射明显，导致气管导管脱出，脱出后即予呼吸囊人工呼吸，半分钟后改头罩输氧，经处理后患儿生命体征平稳，血氧饱和度维持在85-95%之间，无其他不良反应，继续观察病情。,10、管道脱落1,原因分析：护士对烦燥的危重病人措施欠到位。医生固定气管导管欠牢固。整改措施：1、加强危重病人的护理，对较年轻经验不足的护士护长多指导、督促，确保护理措施到位。2、改进气管导管固定方法。,11、管道脱落2,神经内科二2015年7月15日5时15分巡查病房，患者神清，生命体征平稳，气管套管及呼吸机连接管通畅。于05时30分，患者家属发现患者口唇及四肢紫绀，呼之不应，值班医护人员经询问家属，家属诉气管套管与呼吸机连接管道不明原因脱出，家属即自行连接好呼吸机连接管道，值班医护人员立即处理，见患者面色口唇紫绀、呼之不应，深刺激无反应，四肢冰凉，心电监护提示心率0次/分，血氧饱和度0%，呼吸0次/分，血压85/30mmHg。瞳孔散大，对光反射消失。考虑心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏（继续持续呼吸机辅助呼吸），并给予肾上腺素静推强心等处理。经抢救至05时55分，患者心跳恢复至152次/分，血氧饱和度恢复97%，血压162/105mmHg，呼吸仍由呼吸机维持，予碳酸氢钠静滴减轻代谢性酸中毒，予呋塞米注射液、甘露醇联合脱水降颅压减轻脑水肿，予极化液减慢心率、纳洛酮促醒等处理。患者生命体征逐渐稳定，但意识无好转。瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射消失。,11、管道脱落2,原因分析：1、可能是患者活动时滑脱。2、管道衔接不稳固整改措施：1、继续加强巡视病房，及时发现患者病情变化，及时处理；2经常检查管道是否在位、通常、是否稳固。,12、药液外渗（药物事件1）,神经外科2015年7月17日13时45，D班护士巡视病房时穿刺部位肿胀，肿胀部位为左手下臂下三分之一及整个手掌和五指，立即拔除留置针，药液在针孔处流出，用棉签按压局部，流出较多液体，马上报告值班医生及科护长，遵医嘱予无菌纱布包扎针孔，予用硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂并安慰患者及家属。经处理后（7月18）日患者红肿消退，皮肤无异常,12、药液外渗（药物事件1）,原因分析：1.病人于10:50刚刚手术回病房，麻醉未清醒，烦躁厉害；2.病人年纪较大，且每天用对血管刺激性大的药物甘露醇Q12，血管弹性差；3.护士巡视观察不及时部到位；4.护士风险意思差；5.对家属的宣教不到位。整改措施：1.对于烦躁的病人做好固定；2.加强巡视，尤其是对年纪大及血管弹性差的患者更应加强巡视，及时发现问题；3.提高护士的风险意识，加强年轻护士的培训；4.做好宣教工作，提高家属的配合能力。,13、药液外渗（药物事件2）,消化内科2015年7月9日13时58，A1班护士巡视病房时穿刺部位无肿胀.输液滴速好，13时45分输液滴速有点慢给予观察.输液部位无肿胀，13时58分发现输液不滴局部肿胀3cm3cm立即拔除留置针.马上报告值班医生及科护长，予用硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂并安慰患者。经处理后患者红肿消退，皮肤无异常,13、药液外渗（药物事件2）,原因分析：1、病人白蛋白23.2gL四肢浮肿明显.末稍循环感觉神经异常。2、护士责任心不强.未及时巡视病房。整改措施：1、加强护士责任心.应常巡视病房2、晨会后加强学习输液外渗的有关知识。,14、标本采集错误,感染科2015年7月7日7时20分左右，护士要帮78床许耀才抽血，在没有认真核对床号、姓名的情况，错抽到76床陈明珍病人，第二天医生查看检查结果时发现结果与病情不相符，经护长调查发现是抽错另外一个病人的血。向78床病人及家属道歉，重新再抽血检查，病人及家属表示能接受，重新抽血检查后没有影响治疗,12、药液外渗（药物事件2）,14、标本采集错误,原因分析：1.护士没有做到认真核对床号、姓名、性别，凭印象操作。2.没有按要求用反问式查对。整改措施：1、批评教育当事人。2、召开不良事件分析会，让当事人及大部分护士发言：如何防范此类事件的发生。3、加强工作责任心，认真使用反问式查对方式进行查对。,15、漏输氧（医嘱执行事件1）,肿瘤科于2015年于7月2日9时26分27床开中心吸氧医嘱，主班已过医嘱，责班未给病人输上，至7月3日16时才发现病人无输氧，予报告医生，立即给病人输上氧气，病人无明显的缺氧征，经处理后病人无不适。发现后立即给病人输上氧气，并在收费处减去所产生的费用，病人及家属无异议，病人无不适。,15、漏输氧（医嘱执行事件1）,原因分析：1、护士工作责任心不强。2、责班、主班医嘱交接不规范。3、护士工作欠细心，交接班不够仔细。整改措施：1、加强护士工作的责任心，对当事护士进行教育批评。2、规范医嘱交接流程，主班过医嘱后，责班及时查对并签名。3、护士工作中要细心，各班下班前要检查班内病人治疗执行情况，交接班要认真、仔细查对治疗本。,16、漏发检查单（医嘱执行事件2）,普外科于2015年7月5号上午为新入院病人（2033床黄素健）开出螺旋CT全腹部平扫检查单，主班过完医嘱后放到未执行检查单的抽屉内。我上责班，因不严格执行新入院病人处理流程，当时未按要求查看病人检查单，上午及下午下班前也未再查，致使当天检查单未发给病人，导致病人的CT未能按时检查。于7月6日早上医生追问结果，才发现检查单还在抽屉内。2015年7月6号7点30分医生追问结果，发现检查单还在抽屉内.与CT室沟通后立即安排该病人检查，但病人及家属不同意行腹部CT检查，经沟通后仍然要求签字出院，回梧州当地治疗。,16、漏发检查单（医嘱执行事件2）,原因分析：1、护士对责班职责不够熟悉。2、护士工作责任心不强3、护士工作欠细心，交接班不够仔细。整改措施：1、对当事人进行批评教育。2、加强对年轻护士岗位职责的培训，强调规范执行新入院病人处理流程。3、加强新入院病人交接管理，督促完成各种检查。,17、针刺伤,普外科2015年7月8号10点为45床重打留置针，打好后拔出针芯放在治疗车的留置针包装上，整理用物时不小心被针头刺伤左手中指。刺伤后，轻轻挤出血液用清水反复冲洗伤口。随后报告护士长，护士长立即按照职业暴露发生的应急处理逐级上报，（报告科室主任，感控科主任）感控科主任指示抽血检查常规五项，已抽血检查，各项指标正常。,17、针刺伤,1、未严格执行操作流程2、工作不小心3、个人防护意识不强整改措施：1、立即按“针刺伤”处理流程对伤口进行处理，安慰当事人2、加强个人防护意识，工作要小心，吸取教训。3、晨会上强调严格执行技术操作流程。4、加强职业暴露的相关