稳定性冠心病诊断评估PPT课件.ppt

稳定性冠心病的诊断与评估,山东中医药大学第二附属医院心内科王营,1,.-,2019/11/12,目录,2013ESC稳定性冠心病管理指南要点2017我国稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识,2,.-,2019/12/15,两次ESC的SCAD指南时隔7年,3,.-,2019/12/15,2013指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新,定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准,治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析,4,.-,2019/12/15,重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病,TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30,传统定义的SCAD,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,2013指南定义的SCAD,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状,5,.-,2019/12/15,6,.-,2019/12/15,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛既往急性心肌缺血和（或）冬眠导致的左心室功能不全以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,心肌缺血的发病机制,7,.-,2019/12/15,稳定型冠心病的临床类型,1.稳定心绞痛：大血管或/和小血管病变2.ACS稳定期：大血管病变3.冠状动脉痉挛：大血管病变4.无症状心肌缺血：大血管或/和小血管病变5.微血管心绞痛：小血管病变,8,.-,2019/12/15,非阻塞性CAD同样存在心肌缺血但缺血特点与阻塞性CAD不同,弥漫性心内膜下缺血,缺血成点状散布于小面积范围内,LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325,9,.-,2019/12/15,瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄,瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系,JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-6,1VD：1支血管病变2VD：2支或以上血管病变,10,.-,2019/12/15,非梗阻性与梗阻性冠心病的ACS患者远期死亡相似,AmJCardiol,2013Jul15;112(2):150-5.,共纳入2438例行冠脉血管造影的ACS患者，318例（13%）为非梗阻性CAD。结果显示，梗阻性CAD比非梗阻性CAD患者在2616月随访期间心肌梗死发生率较高（5.3%对0%，P=0.001）。但死亡率、ACS所致住院和非致命性卒中发生率两组间相似。对基线特点校正后，严重心脏事件发生风险也无差异,11,.-,2019/12/15,冠状动脉微循环障碍（CMD）的分类,12,.-,2019/12/15,冠脉微循环障碍的发生机制和特点,冠脉微循环系统由直径200m的微动脉、毛细血管和微静脉等冠脉微血管构成。冠脉微循环障碍的发生机制包括：微血管堵塞、微血管顿抑与微血管痉挛。冠脉微循环障碍的特点包括：冠脉微循环侧支血流形成；冠脉微循环储备减少或耗竭。冠脉微循环的结构和功能发生异常会导致微血管心绞痛的发生。,13,.-,2019/12/15,微血管心绞痛诊断标准,14,.-,2019/12/15,ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南（2013年）针对疑似冠脉微血管病变患者的检查方法推荐,15,.-,2019/12/15,2013指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新,定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准,治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析,16,.-,2019/12/15,17,.-,2019/12/15,指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策,PTP是指胸痛患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性，决定检查手段的价值影响PTP的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，需进行危险分层,不同PTP的临床意义：,18,.-,2019/12/15,胸痛根据症状特点分类,典型心绞痛：三个特点都具备不典型心绞痛：只具备上述两个特点非心绞痛样胸痛：只符合上述一个特点不符合任何一个特点,19,.-,2019/12/15,在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗,确定疾病的临床可能性,Nothing,85%：为进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息,低危(死亡率1%/年),中危(1%死亡率200/110mmHg);(11)不能耐受负荷药物或者对负荷药物过敏者;(12)肥厚型梗阻性心肌病;(13)明显的低血压(双嘧达莫);(14)患者拒绝负荷试验。,32,.-,2019/12/15,3冠状动脉CT：疑似冠心病患者是否进行CCTA检查应当根据PTP进行判断。CCTA除了能评价冠状动脉管腔狭窄程度，还可以定量评价斑块，对冠心病的诊断有极高的阴性预测价值，对于患者危险分层的评价具有重要价值。,稳定性冠心病无创影像检查,33,.-,2019/12/15,3冠状动脉CT：CCTA适应证：CCTA主要用于PTP为中度风险或低-中度风险(PTP分层为15%50%)患者。部分无法耐受负荷心脏影像检查的患者也可选用CCTA进行替代检查。目前认为，CCTA可观察3mm以上的冠状动脉支架通畅性，也可观察是否存在支架完全闭塞、支架周边再狭窄、支架断裂等。CCTA禁忌证：(1)碘对比剂过敏;(2)肾功能不全(肌酐清除率60ml/min1.73m2);(3)严重心功能不全;(4)未经治疗的甲状腺功能亢进症;(5)妊娠期妇女。,稳定性冠心病无创影像检查,34,.-,2019/12/15,3冠状动脉CT：CCTA检查不足之处在于：(1)存在电离辐射和碘对比剂潜在损伤，虽然目前CCTA的辐射剂量已显著降低，绝大多数患者辐射剂量可以降低到3mSv以下，CCTA的临床应用越来越安全。(2)CCTA可以评价管腔狭窄，但容易受到钙化晕状伪影的影响，钙化病变会高估管腔狭窄程度，导致诊断假阳性，严重钙化会使狭窄程度无法评价。(3)CCTA使用碘对比剂，会出现过敏反应甚至是休克状态，还会出现肾功能受损的不良反应，目前并不推荐进行碘对比剂的过敏皮试检查。(4)CCTA对冠状动脉功能的评价还有待完善。,稳定性冠心病无创影像检查,35,.-,2019/12/15,3冠状动脉CT：近年来心脏CT的功能评价成为研究的热点。无创冠状动脉血流储备分数(FFRCT)与有创FFR比较有较高的准确性。CT心肌灌注可以定量评价心肌缺血程度，一次检查可以提供冠状动脉解剖和心肌缺血的信息，但目前还存在辐射剂量和对比剂用量较高、线束硬化伪影影响等局限性，还需要进一步的临床验证。,稳定性冠心病无创影像检查,36,.-,2019/12/15,可疑稳定性冠心病PTP为中等的患者无创影像检查路径,37,.-,2019/12/15,确诊冠心病的患者评价心肌缺血状态的无创影像检查路径,38,.-,2019/12/15,心血管无创影像检查功能评价表,39,.-,2019/12/15,ESC2018,2019年即将发布新的慢性冠脉综合征管理指南，以取代2013年的稳定性冠心病管理指南。指南工作组主要成员WilliamWijns和JuhaniKnuuti提出，新版指南将“稳定性冠心病”的命名改为“慢性冠脉综合征（CCS）”。他们认为，虽然冠状动脉疾病（CAD）在急性事件里看起来经常是“稳定（stable）”的，但根本的疾病状态绝非“稳定”。粥样硬化斑块积聚是一个