




已阅读5页,还剩82页未读, 继续免费阅读
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
休克的液体复苏,提纲,为什么治疗休克必须要液体复苏?如何选择液体复苏药物?创伤性休克液体复苏感染性休克液体复苏怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?,为何要关注休克与液体复苏问题,休克时急诊科最常见问题随着休克的进展,各种类型的休克都存在容量丢失的问题纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度,休克的定义,休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作用下,组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍,导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有效循环血量急剧减少,全身微循环功能障碍,脏器血流灌注不足,引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。,休克的定义,组织血液灌流不足组织缺氧无氧代谢,酸中毒炎性介质循环重分布早期改变内脏血液循环细胞损伤感染并发症MODS,各型休克发生发展的共同点(1),各型休克发生发展的共同点(2),液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征(SIRS)减少多脏器功能不全综合征(MODS),液体复苏终点标准,以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,仍存在内脏缺氧可能发生MODS,氧债和超常氧运输:纠正氧债是休克复苏的终点之一,新增指标-1,心脏指数4.5L/(min.m2)氧供指数600ml/(min.m2)氧消耗指数170ml/(min.m2),液体复苏终点标准(1),血乳酸,新增指标-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应,大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标2mmol/L。,液体复苏终点标准(2),碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15mmol/L,则有生命危险,-6mmol/L,ARDS、MOF明显增加,新增指标-3,液体复苏终点标准(3),混和静脉血氧饱和度(MixedVenousOxygenSaturation)静脉高碳酸血症(VenousHypercarbia)组织氧水平(TissueOxygenLevels),其他指标,液体复苏终点标准(4),胃粘膜内pH(pHi),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值:pHi7.30,新增指标-4,液体复苏终点标准(5),如何选择复苏液体?,应遵循的原则是:时刻考虑使用液体的目的,“缺什么补什么”,按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求,及比例。明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一,在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用,并没有随着研究的深入而发生根本的改变。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择,其适应症应为补充凝血因子。(Br.J.Haematol2004,12611;2000卫生部输血指南),生理盐水林格氏液,羟乙基淀粉明胶右旋糖酐,晶体,全血红细胞血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,急诊抢救时的输血指征:失血量大于全血容量30%单纯扩容,严禁使用血浆制品“卫生部输血指南”,扩容效果不理想全血的血浆增量效力仅76%,血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)全血输入后血浆粘滞度增加,不利于改善微循环灌注,并发危险性大病原体传播:HCV、HBV、HIV免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容!,晶体还是胶体?,复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成,复苏过程中应该保证一定的晶胶比例,白蛋白不应作为扩容剂的首选,晶胶之争焦点,晶体优点扩容有效(静脉输注后即达峰,但持续时间短)能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿,胶体优点扩容效果好(静脉后5min达峰)血管内容量维持时间较长(数小时)胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,生理盐水林格氏液,羟乙基淀粉明胶右旋糖酐,晶体,全血红细胞血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,优点晶体液低廉扩容有效(静脉输注后即达峰)能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布,等渗晶体的优缺点,缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时,须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,液体支持还是容量支持?,液体疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用,容量治疗胶体+晶体低血容量/休克主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标部分胶体有改善毛细血管漏的功效,生理盐水林格氏液,羟乙基淀粉明胶右旋糖酐,晶体,全血红细胞血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,胶体,2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好明胶和羟乙基淀粉(HES)是临床上最常用的人工胶体,天然胶体白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加,赞成不用者:白蛋白可造成有害作用,引起液体负荷过重降低Ca2+利用,影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄,促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制,赞成使用者:白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物,离子,脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能(通过影响血小板功能),国内目前临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征:25?30?35?,SAFEstudy任何死亡原因的相对风险度,0.51.02.0,AlbuminBetter,SalineBetter,0.99(0.91-1,09)1.36(0.99-1.86)0.96(0.88-1.06)0.87(0.74-1.02)1.05(0.94-1.17)0.93(0.61-1.41)1.00(0.91-1.09),总数726/3473729/3460创伤是81/59659/590否641/2831666/2830重度脓毒血症是185/603217/615否518/2734492/2720ARDS是24/6128/66否697/3365697/3354,适应症白蛋白生理盐水风险比值(CI)死亡例数/总例数,NEnglJMed2004;350:2247,三大类:琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶扩容维持时间相对较短副反应较少,对肾功能、凝血影响最小,明胶,人工胶体发展简史(1),蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能,引起凝血功能紊乱,并且它的过敏反应发生率高、程度重造成肾功能障碍(24小时不超过1000毫升)右旋糖苷已逐渐退出临床使用,右旋糖苷,人工胶体发展简史(2),玉米或土豆淀粉改造而成,是一种新型血浆代用品结构和糖原相似,过敏发生率低扩容强度主要决定于分子量的大小,取代级的高低无生物制品的传染病威胁,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史(3),Schorgenstudy,328例脓毒血症患者,166例不合格,162例合格,33例未登记:未获同意,129例随机分组,65例羟乙基淀粉组,64例明胶组,明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比,SchortgenF.etal.Lancet2001;357:911-916,Schorgenstudy,N=64,N=65,P=0.018,G,Renalthreshold:30.000-40.000Frster1998,G,A,A,70,70,130,130,ObservationperiodsofHESstudiesw/orenalimpairment,volumereplacement,hemodynamicstabilization,fluid-homeostasis,coagulation,sideeffects,暴力打击,组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题,重要脏器损伤大出血,有效循环血量锐减,创伤性休克,休克,剧烈疼痛恐惧等,低排血量综合征,组织灌注不足,氧输送降低,线粒体功能障碍,细胞肿胀损伤,炎性介质,感染,内皮损伤,低血容量,创伤低血容量的后果,传统的复苏概念:努力尽早、尽快地充分进行液体复苏,恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平,以保证脏器和组织的灌注,阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极(正压)液体复苏。,严重创伤液体复苏观点(1),限制性、延迟性液体复苏:近年来,动物和临床研究观察到,在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量,使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体(低压)复苏。,急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好,严重创伤液体复苏观点(2),实验证实,活动性出血存在的情况下,应限制大量液体输入,开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后,小血管内已形成的栓塞被冲掉,导致重新出血随着血压的回升,保护性血管痉孪解除,血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度,增加了出血量,严重创伤液体复苏观点(3),高渗液疏通微循环的作用解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题增加组织供氧,细胞功能改善和提高氧利用率,高渗盐液组织脱水组织水肿激活Na-KATP酶泵出进入细胞内的Na并带出水细胞水肿,高渗液治疗创伤性休克,非正常时,休克时,正常时,高渗液的药理作用改善微循环,减轻组织水肿扩充血容量,升高血压,增加心肌收缩力通过血液稀释改善血液粘滞度扩张内脏及冠状动脉收缩静脉,使血液重新分布利尿,纠正酸中毒,高渗液治疗创伤性休克,高张盐水(7.5%),容积渗克分子浓度高(2400mOsm/l)小容量复苏减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流-FischerMResuscitation1996减少头部损伤后脑水肿-SheikhAACrit.CareMed.1996有效作用仅持续有限的一段时间-FavreSchweiz.Med.Wochenschr.1996逆转由创伤所引起的免疫抑制-CoimbraRJ.Surg.Res.1996,国外高渗液的缺点氯化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心律失常、少尿、抽搐浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以引起中枢神经系统的功能障碍、肾衰、低钾,高渗液研究和应用中存在的问题及对策,创伤性休克的复苏,传统观点低血压应尽快提升血压现代观点延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏,特别是有活动性出血的休克病人,而主张在到达手术室彻底止血前,给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要允许性低血压:复苏的要求桡动脉血压(80-90mmHg),意识清楚在手术彻底止血后再进行充分复苏,Meta-analysisArt.Colloidsvs.CrystalloidsSchierhout316:961.,48studies(37meetingincl.criteria,26eligiblestudies,mortality19trials-1315pat.)Coll.vsCryst.-RelativeriskTrauma(6)1.30(0.95-1.77)Surgery(7)0.55(0.18-1.65)Burns(4)1.21(0.88-1.66)Other(2)1.08(0.73-1.61),Colloidsincreasedtheriskofmortality!,在循证基础上应用胶体,Evidence-basedcolloiduseinthecriticallyill:ATSConsensusStatement.AmJRespirCritCareMed2004,非失血性休克的复苏过程中首选胶体(III)HES在体外循环的病人(meta-analysis)和脓毒血症病人应慎用(II-A)在创伤性脑损伤的病人避免应用胶体(I),GradesofevidenceobtainedfromIatleastoneproperlyrandomizedcontrolledtrialII-Awell-designedcontrolledtrialsw/orandomizationorRCTsw/oblindingII-Bwell-designedcohortorcase-controlanalyticstudiesII-Cmultipletimeseries,uncontrolledcohortstudies,andcaseseriesIIIExpertopinion,Management:guidelines,InitialresuscitationDiagnosisAntibiotictherapySourcecontrolFluidtherapyVasopressorsInotropictherapySteroidsRhAPCBloodproductadministration,k.Mechanicalventilationl.Sedationm.Glucosecontroln.Renalreplacemento.Bicarbonatetherapyp.Deepveinthrombosisprophylaxisq.Stressulcerprophylaxis,DellingerRIntCareMed2004;30:536-555,早期复苏治疗,EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标治疗,RiversENEnglJMed2001;345:1368-77,单一中心临床研究263个急诊科收治病人有严重感染或感染性休克随机化:EGDTvs常规治疗结果:医院死亡率(28d),技术路线(2),插入漂浮导管(SwanGanz导管),肺毛压PCWP18mmHg,强心药(dobutamine低容量积极液体复苏治疗容量试验:500-1000ml晶体或300-500ml胶体30min内输完,评估病人的反应晶体或胶体?目前尚无循证医学证据支持哪一类!,DellingerCritCareMed2003;31:946-955,VISEPstudy,G.Marx,MDDept.ofAnaesthesiologyandIntensiveCareMedicine,Friedrich-Schiller-University,Jena,Germany(德国耶拿大学),30个中心随机对照临床试验,最新的(2007年)评价HES治疗重度脓毒血症和感染性休克病人的多中心试验!,VISEPTrial(HESvs.Crystalloid)-Patientenrolmentpersite-,Hemohes10%Fa.B.Braun(HES200/0.5)羟乙基淀粉平均分子量200000分子取代级0.45-0.55C2/C6比值6:1生产商推荐的每日最大用量20ml/kgBW/日2.0g/kg(75kg的病人1,500ml/日)扩容效能130-150%扩容效果:中等(3-4hours),容量治疗用药,初级观察终点:28天的死亡率平均SOFA评分次级观察终点:达到血流动力学稳定状态的时间急性肾功能衰竭的频率采用血管加压素治疗的频率(天数)平均SOFA亚评分之间的差异并发症(含出血事件)的发生率机械通气的时间(天)ICU停留时间(天)90-天的死亡率,VISEP研究,起病24小时之内的重度脓毒血症和感染性休克(发病12小时之内的ICU获得性重度脓毒血症/感染性休克)。,纳入标准,年龄1000mlHES严重的急慢性肾功能障碍(既往已知的肌酐水平320mol/L或需要透析治疗)颅内出血,随机化分组时FiO20,7严重头部创伤伴水肿心功能衰竭(NYHAIV)应用免疫抑制剂DNR-order预计生存期28days,排除标准,CVP12mmHg平均动脉压70mmHg中心静脉氧饱和度70%测定点:第1天:1,2,4,6,8,12h第2-4天:Q12h第4天:Q24h,血流动力学目标,600例病人随机分组,297例入HES组,303例入乳酸林格氏液组,27例没得到知情同意,34例没得到知情同意,1例违反了合法性标准,1例违反了合法性标准,262ITT,275ITT,研究对象,N=537,24h,12h,随机化,入选病例,晶体容量替代治疗(Sterofundin),胶体容量替代治疗直至用量上限(20mL/kgBW)(HES),21天,ICU前,在ICU,研究流程,100,75,50,0,%of达到综合目标的病人数,25,血流动力学目标(CVP,MAP,ScvO2),Ringerslactaten=274,p=0.14,HESn=261,感染性休克病人存活率,平均SOFA评分,7.53,Mean,Ringerslactaten=274,3.62,SD,6.75,Median,8.0,Mean,HESn=262,4.05,SD,7.29,Median,0.8,p,并发症发病率,并发症,RenalReplacementTherapyandcumulativedoseofHESorRingerslactatebyvariousdosagegroups,P=0.007betweenHESdosesP=0.345betweenRingerslactatedoses,57.6%,30.9%,0%,25%,50%,75%,22.8%,33.0%,0%,25%,50%,75%,死亡率(%),n=162,n=100,HES22ml/kgBW/day*,n=162,n=99,p=0.071,P22ml/kgBW/day*n=99,*onatleastonestudyday,P0.0001,存活率HES22ml/kg/BW,*onatleastonestudyday,HES22ml/kg/BW,乳酸林格氏液vs.HES22ml/kgB
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2025授权生产合同授权生产协议产品生产合同范本
- 2025家庭保姆雇佣合同协议
- 2024年商洛柞水县直空编单位选调工作人员真题
- 土地租赁权转让协议(2025年版)
- 山东2025年03月济南市“泉优”引进87名急需紧缺专业人才笔试历年典型考题(历年真题考点)解题思路附带答案详解
- 内蒙古2025年03月内蒙古通辽市直企事业单位第一批次引进108名人才笔试历年典型考题(历年真题考点)解题思路附带答案详解
- 2025年04月贵州铜仁市水务局所属事业单位公开引进专业技术人才笔试历年典型考题(历年真题考点)解题思路附带答案详解
- 2025福州地铁站务员笔试
- 2025年04月江苏省地震局公开招聘事业单位人员4人笔试历年典型考题(历年真题考点)解题思路附带答案详解
- 人力中介佣金合同标准文本
- 2025陕西核工业工程勘察院有限公司招聘(21人)笔试参考题库附带答案详解
- 2025年山东、湖北部分重点中学高中毕业班第二次模拟考试数学试题含解析
- 8.2 诚信经营 依法纳税课件-高中政治统编版选择性必修二法律与生活
- 2025年超高功率大吨位电弧炉项目发展计划
- DB32T 5076-2025 奶牛规模化养殖设施设备配置技术规范
- 2024年四川省高等职业教育单独考试招生文化素质考试中职英语试卷
- 人教A版必修第二册高一(下)数学6.3.2-6.3.3平面向量正交分解及坐标表示【课件】
- 高速公路修补合同协议
- 航空业劳动力安全保障措施
- 《OCR技术及其应用》课件
- 2025年内科主治医师考试消化内科
评论
0/150
提交评论