亚急性甲状腺炎ppt课件.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会,1,亚急性甲状腺炎,2,内容,概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗,3,亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）,亚急性肉芽肿性甲状腺炎（假）巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎等,4,亚急性甲状腺炎,自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征全身炎症反应短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症5%-15%,5,患病情况,男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占0.5%-6.2%,6,病因,病毒柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后如Q热或疟疾等,7,病因,遗传可能参与发病多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高,8,病因,自身免疫各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现非特异可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放,9,临床表现,病毒感染后1-3周发病季节发病趋势夏秋季与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向,10,亚急性甲状腺炎发病与季节,11,临床表现,上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发热颈淋巴结可肿大,12,临床表现,甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显少数声音嘶哑吞咽困难,13,临床表现,甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶,14,与甲状腺功能变化相关的临床表现,15,实验室检查,红细胞沉降率（ESR）早期增快常50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率如前的典型衍变,16,实验室检查,甲状腺超声检查早期：表现为甲状腺一侧或双侧中度肿大，内部回声均匀减低，完全没有正常腺组织的“密集光点”特征，与颈前间隙消失，或见类囊肿样低回声带，血彩普遍增多，呈散在的星点状或短柱状分布。少数呈“火海征”，但实质内动脉血流无明显增快，甲状腺上、下动脉流流速亦无明显增快。,17,实验室检查,甲状腺超声检查中期：当甲状腺滤泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭时，甲状腺细胞未修复，临床上出现甲减的表现，声像图表现为甲状腺回声降低更明显边界不清，甚至内出现不规则无回声区，内部血彩明显减少或稀少。恢复期：甲状腺肿或结节渐消失，也有不少病例，遗留小结节以后慢慢吸收，如果及时治疗，患者大多数可完全恢复，变成永久性甲低的患者极少。,18,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现,19,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下其它*白细胞早期可增高*TgAbTPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢,20,诊断,根据*急性起病发热等全身症状*甲状腺疼痛肿大且质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病,21,鉴别诊断,急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红肿热痛*全身显著炎症反应*临近或远处感染灶*白细胞明显增高核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性,22,鉴别诊断,结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊,23,鉴别诊断,桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度,24,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿部分病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查,25,鉴别诊断,甲亢摄碘率降低的情况碘致甲亢甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别,26,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等,27,治疗,糖皮质激素适用于病情较重者可迅速(24-48h内)缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生,28,糖皮质激素治疗与晚期甲减发生,JClinEndocrinolMetab88:21002105,29,治疗,糖皮质激素初始泼尼松20-40mg/日维持1-2周缓慢减少剂量总疗程不少于6-8周过快减量过早停药使病情反复,30,治疗,糖皮质激素后放射性碘摄取率持续降低提示炎症反应继续应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者仍可使用糖皮质激素,31,治疗,-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,32,不同治疗方法比较,#与水杨酸盐治疗组比较P0.05*与糖皮质激素治疗组比较P0.01,NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70,33,亚急性甲状腺炎与复发,整个病程6-12月可反复加重持续数月至2年不等2%-4%复发可数次,34,无痛性甲状腺炎,35,内容,概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗,36,无痛性甲状腺炎（silentThyroiditis）,1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢亚急性淋巴细胞性甲状腺炎寂静性甲状腺炎散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关,37,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率1-23%任何年龄均可发病以30-50岁居多男女之比1:2-15有人也将产后甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,38,临床表现,甲状腺肿大50-60%1/3甲状腺持续肿大轻中度弥漫无结节质地较硬无血管杂音无疼痛及触痛,39,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段*甲状腺毒症期*甲减期40%2-9个月严重程度与TPOAb滴度直接相关甲减期持续6个月以上者成为永久性甲减可能性较大*恢复期50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接恢复正常,40,临床表现,8%无任何症状10年后约20%存在持续性甲减10%-15%复发少数复发数次,41,实验室检查,131I摄取率甲状腺毒症阶段多3%恢复阶段逐渐回升甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程甲状腺毒症期血清T3T4增高TSH降低甲减期减低T3T4降低TSH增高恢复期逐渐正常,42,实验室检查,甲状腺自身抗体*诊断时TgAbTPOAb增高50-60%(产后病人达80%)TPOAb增高常更明显较桥本甲状腺炎升高程度低*19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲状腺功能之间关系不确定,43,实验室检查,甲状腺球蛋白（Tg）在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高可持续多至2年甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下FANC淋巴细胞浸润在诊断中起决定性作用的是摄碘率或甲状腺显像,44,治疗,甲状腺毒症阶段甲状腺滤泡完整性受到破坏使甲状腺激素溢出至血循环非激素生成过多*避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗,45,治疗,-受体阻断剂或镇静剂可缓解大部分病人临床症状糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程并不