腹部可触及肿块讲诉.ppt

腹壁可触及肿物的超声鉴别,腹壁病变常与腹内情况相似，常表现为可触及的肿物，而在具有大量脂肪层、腹壁较厚的病人更为常见。累及腹壁的病变有时会增加诊断的难度，因为其体格检查的特异性较低。对可疑的腹部可触及肿物要确定是位于腹壁还是位于腹腔内时，常常需要超声检查。有时临床怀疑为腹内肿物而证实是位于腹壁内，也有时在因其他原因行腹部超声检查时可偶尔发现腹壁的病变。慢性腹痛的病人，尤其是Carnett征阳性提示是由腹壁原因导致的疼痛时常常需要腹壁检查。,一、序论,Carnett征：显示腹壁触痛的试验，触诊前患者尽量使其腹壁肌紧张，以防检查者的手指触及内脏器官，使压痛只能来自腹壁。腹肌松弛时的压痛既可源于腹壁，也可源于腹内脏器。如腹肌松弛时压痛存在，紧张时消失，表示压痛源于腹壁下，痛因应在腹内寻找，如腹肌紧张、松弛时均有压痛则压痛来自腹壁损伤，痛因在腹腔外。,腹壁是一层状结构，分别为皮肤层、浅筋膜层、肌肉层、腹横筋膜和腹膜外脂肪层（图1）。前面肌肉层由中线处成对的腹直肌、前外侧的腹内外斜肌和腹横肌组成，腹直肌向上附着于57肋弓前面，向下止于耻骨嵴，并包绕在腹直肌鞘的前层和后层内。腹直肌鞘为一连续的腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌的腱膜，其后层止于弓状线，中间位于脐和耻骨联合之间。在正中线，腹直肌鞘前层和后层融合形成白线，将两侧腹直肌分开。,二、解剖,图1。A，前腹壁横断扫描。RA，腹直肌；EO，腹外斜肌；IO，腹内斜肌；TA，腹横肌。箭头指向侧肌腱膜。,B，腹壁横断扫描显示腹直肌鞘层。箭头指向腹直肌鞘前层、腹膜和腹横筋膜。,皮下脂肪层厚度存在差异，常表现为低回声，而肌肉表现为等回声。典型的片状肌纤维通常能够显示。,三、积液,腹壁局部积液可以是血清肿、脓肿或溶解的血肿。术后未感染的血清肿常为无回声的积液，并发于感染或出血的积液其表现比较复杂，内部回声程度、分层和分隔常不同（图2）。,图2，术后腹壁血清肿,源于肋骨溃疡的结核性脓肿表现为可触及肿块，积液集中局限，一般在低位肋骨周围以及肋缘或肋缘稍下可看到（图3A），由于其内部存在碎屑而显示回声。超声检查可见到相应的肋骨破坏。（图3B）,图3A，肋缘下方结核性脓肿。,B，肋骨溃疡周围结核性脓肿。A，脓肿。,三、疝,在超声检查中疝是最常见的腹壁病变，根据其位置和原因，可进行不同的分类。应用高频探头可清晰的显示疝下的筋膜缺损，疝出的肠管由于气液含量和梗阻的程度不同而有不同的表现。实时检查过程中可观察到疝的突出和还纳，在可疑位置扫描时可要求病人咳嗽或Valsalva动作，随着腹压增加，疝会突然形成，任何疑问就会迎刃而解。,1.腹疝,典型的腹疝发生于上腹部中线沿白线而无肌肉支持的部位（图4）或脐周（图5），疝内容物常仅为脂肪组织，但量较大，也可包含肠管。,图4。腹疝，大网膜经缺损的腹直肌鞘突出。箭头指示腹直肌鞘缺损。,图5。A，内含脂肪的脐疝。H，疝囊；箭头指示腹直肌鞘的缺损。,B，内含脂肪的脐疝三维图像。,2.半月线疝,半月线疝的发生是由于腹横肌腱膜和腹直肌鞘的缺损，最常见的位置在半月线和弓状线的交点处，半月线疝有时向外侧疝出表现为腹侧肿块。,图6。A，包含肠环的半月线疝。,B，半月线疝包含梗阻的肠管。,3.切口疝,切口疝是腹部外科手术的晚期并发症，也可见于腹腔镜操作后。大多数切口疝发生于一年内，然而，一些病人没引起注意，只是偶尔做超声检查或CT时被发现。超声检查在外科手术部位的疝的排除和置入的金属网完整性的监测方面是非常有用的（图7）。,图7，A，包含肠管的较大的切口疝。,B，切口疝，扩展示图。,C，腹腔镜操作处的切口疝,4.腹股沟疝,腹股沟疝的原因是腹膜囊和内容物通过腹股沟内环进入腹股沟管，有时进入阴囊。腹股沟内环是股血管前面腹横筋膜的缺损，位于腹壁下动脉外侧，腹股沟韧带上方。腹股沟外环是腹外斜肌的缺损。直疝经薄弱的腹股沟管壁，从腹壁下动脉内侧突出，根据其内容物，也就是肠管液气含量或液体含量不同，腹股沟疝在超声上有不同的表现（图8AC）。肠管膨胀、蠕动无力表示发生肠梗阻（图8D），在彩色多普勒超声上可见腹壁下动脉，可鉴别直接或间接腹股沟疝（图8，EG）。女性新生儿或婴儿的卵巢可脱入疝，通过其典型的表现能予以确定（图9）。,位于腹股沟韧带内侧半上方，为腹前外侧壁三层扁肌之间的一条斜行的肌筋膜裂隙，长约4-5cm，有四壁两口，前壁为腹外斜肌腱膜和部分腹内斜肌，后壁为腹横筋膜和腹股沟镰，上壁是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带，内口为腹股沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方一横指处，外口为腹股沟管浅环，位于耻骨结节外上方。,腹股沟管,图8，A，疝囊内只有液体的腹股沟疝。,B，包含肠管的腹股沟疝。,C，腹股沟疝的扩展示图。,D，肠管梗阻的腹股沟疝。,E，腹股沟疝纵切面，箭头示小的疝囊。,F，位于腹壁下动脉内侧的右侧直疝。,G，位于腹壁下动脉外侧的右侧直疝。,图9，A，一女婴腹股沟疝内有脱出的卵巢。,5.股疝,股疝是经股管突出的疝（图10A），其位于股静脉内侧，这是超声鉴别之处（图10B）。大多数病人为中年和肥胖者，并有腹部或腹股沟疼痛伴或不伴可触及肿物。,凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝，叫做股疝。股疝多见于40岁以上的妇女，右侧较多见。临床上较少见，约占腹外疝的3%-5。女性骨盆较宽阔，联合肌腱及腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛故易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。,图10A，股疝。H，疝囊。,B，于股疝两个不同的水平经彩色多普勒扫描显示肿物位于股血管内侧。,四、其他病变,1.脐尿管囊肿,脐尿管囊肿见于脐和膀胱之间，通常位于脐尿管的下1/3，但也可见于仅位于脐下。这些囊肿可表现为完全无回声或低回声。,图11A，脐尿管囊肿，此囊肿已受感染，内部含有微弱回声的液体。,B，脐尿管囊肿，紧绷的囊肿前壁产生反射伪影。,2.子宫内膜异位,腹壁子宫内膜异位是子宫手术后的长期合并症，无特殊表现，但可于以前手术的瘢痕处见一局部肿物，并有周期性的疼痛和肿胀。,图12，剖宫产伤疤处子宫内膜异位,3.腹壁血肿,直肌鞘血肿可发生于发作性咳嗽后、喷嚏或癫痫发作后，其根本原因通常是抗凝治疗或出血性疾病。由于血肿限制于腹直肌鞘内，通常不很大，其形状根据所处位置而定，在弓状线以上，血肿常为卵圆形，长轴呈上下方向，可于一侧见到（图13A）；在弓状线以下，由于腹白线缺如，可扩展横过中线，因此血肿表现为分叶状，其最大长度位于横轴上。在新生儿腹壁血肿可见于脐上横向扩展（图13B、C）。术后弥散性血管内凝血的病人可于腹壁手术瘢痕附近见到大的血肿（图13D）。,图13A，一中年妇女剧烈咳嗽后腹直肌鞘血肿，箭头指示腹横筋膜。,B，新生儿腹壁血肿。,C，一新生儿脐静脉附着处上面的腹壁血肿。UV，脐静脉。,D，一弥散性血管内凝血的剖宫产术后病人疤痕处腹壁血肿。,4.剑突外翻,这表现为上腹部可触及的肿物，无疼痛，触诊坚硬。（图14）,图14A，剑突显著外翻，表现为上腹部肿块。箭头指示剑突。,B，剑突显著外翻，表现为上腹部肿块，扩展的示图。Liv表示肝，P，胰腺，Rcts，腹直肌鞘；St，胃；XS，剑突。,5.肿瘤,腹壁偶尔能见到脂肪瘤，表现为界限清楚的卵圆形或分叶状肿物（图15A），大多数腹壁的脂肪瘤与肌肉相比是等回声到轻度强回声的（图15B），常能见到薄的强回声包膜。,图15A，脂肪瘤。,B，多发性脂肪瘤。,发生于腹壁的另一肿瘤是纤维瘤，其起源于筋膜或肌肉的腱膜，常发生于以前剖腹手术的疤痕处，女性病人较男性病人更常见（图16）。,图16，A，以前疤痕处的硬纤维瘤。,B，彩色多普勒扫描以前瘢痕处的硬纤维瘤病变处显示一些血管供应。,最常见的恶性结节是转移性黑素瘤，来自淋巴瘤和肺、乳腺、卵巢和结肠癌的转移不常见（图17）。,图17。一卵巢癌病人转移性结节聚集。,五、腹股沟肿物,在腹股沟区，除了疝，其他病变可表现为小的、可触及的肿物。,1.睾丸未降（隐睾）,双睾丸下降过程中可于肾门至腹股沟外环的任一点受到阻止，所有的隐睾中，9095的位置较低，位于腹股沟管内。对隐睾的检查，超声是非常有用的，未降的睾丸通常较小，为卵圆形，表现为均质低回声结构。存在门样回声是淋巴结与睾丸的区别之处（图18）。,图18，隐睾。,2.精索和腹股沟管脂肪瘤,脂肪瘤是腹股沟管和精索最常见的肿瘤，表现为腹股沟管或阴囊上部梭形肿块回声，而精索脂肪瘤不易辨认，表现为腹股沟疝的症状，临床表现不能与腹股沟疝相区别（图19）,图19，腹股沟管脂肪瘤。,3.淋巴结,超声对可触及的腹股沟肿块的分类非常有帮助。大多数淋巴结是卵圆形的，一般表现为中央区呈等回声和周围区呈低回声（图20）.,图20，A，腹股沟淋巴结增大，注意淋巴结门的回声。,B，彩色多普勒扫描显示淋巴结的血管门。,4.假性动脉瘤,随着经股血管的介入和血管重建操作的普遍增多，腹股沟假性动脉瘤并不罕见，假性动脉瘤表现为局部充满液体的结构，并出现搏动，充满液体的囊腔内实时检查可见血液湍流回声，在彩色多普勒检查显示为典型的“阴阳”血