急性胰腺炎xPPT课件.ppt

,急性胰腺炎acutepancreatitis协和医院消化科徐三平,1,一、概念消化酶激活自身消化腹痛呕吐血尿淀粉酶水肿型/间质型（轻型）90%坏死型（重型）10%,2,急性胰腺炎的病因,胆石症(50%):biliaryacutepancreatitis特发病(5%-20%)饮酒和暴饮暴食腹部（或非腹部）手术后ERCP之后特别是Oddi括约肌测压腹部钝器外伤代谢性病因：高三酸甘油血症、高钙血症（甲旁亢）妊娠肾移植急性排异遗传性胰腺炎，胰腺分裂症,3,急性胰腺炎的病因,感染腮腺炎、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、病毒性肝炎、胆道蛔虫药物6mp、硫唑嘌呤、克尿塞利尿剂、呋塞米、雌激素、SASP、FASA、四环素、五价锌血管性心脏手术后缺血再灌注、动脉粥样硬化栓子、血管炎（系统性红斑狼仓、坏死性血管炎）、血栓性血小板减少性紫癜症壶腹梗阻十二指肠孔头狭窄、大憩室其它穿透性十二指肠溃疡,4,5,6,急性胰腺炎发病病因,病因（单或多个）：胆道疾患、酒精、外伤、血管损伤、感染等,7,初期变化自身消化,急性胰腺炎发病机理,胰腺腺泡损害,胆汁及十二指逆流，肠激酶,胰蛋白酶激活，活性化,胰血管舒缓素原,脂酶原,磷脂酶原,血管舒缓素弹力蛋白酶+磷脂酶A脂肪酶,激肽原,缓激肽系,血管弹力纤维溶解,胰内胞膜卵磷脂,胆汁酸,血管扩张充血水肿,胰血管壁破裂出血坏死,溶血卵磷脂,肺泡表面卵磷破坏,肺泡表面张力病变,胰腺细胞坏死脂肪组织坏死,循环衰竭,呼吸窘迫,病因,游离脂肪酸,8,二、病理急性水肿型胰腺炎(acuteinterstisialpancreatitis)胰腺间质病变急性坏死型胰腺炎(acutenecrotisingpancreatitis)胰腺实质出血坏死并发脓肿和假性囊肿(pancreaticpseudocyst),腹水，胸水，心包积液，DIC等。,9,2003全国胰腺疾病大会,急性胰腺炎诊断规范用语暴发性胰腺炎急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合症生长抑素在肠粘膜免疫中的作用胰性脑病和韦尼克脑病,10,急性胰腺炎诊断规范,临床术语急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）,11,除非有病理诊断结果，不使用病理学诊断名词如：急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎临床不使用：中度急性胰腺炎重症急性胰腺炎倾向,12,临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性蜂窝织炎等诊断名称,13,完整急性胰腺炎诊断包括病因诊断分级诊断并发症诊断如：急性胰腺炎（胆源性，重型，ARDS）急性胰腺炎（胆源性，轻型）,14,暴发性胰腺炎,SAP的一个新亚型名称尚未确定暴发型胰腺炎（fulminantAP,FAP）早期重症急性胰腺炎（earlySAP,ESAP）,15,SAP患者72小时内出现下列情况之一肾功能衰竭（血Cr2.0mg/dL）呼吸衰竭休克(收缩压80mmHg,持续15min)凝血功能障碍(PT45s),16,败血症（T38.5WBC16.0109/LBE38.5WBC16.0109/LBE正常值的3倍,血清脂肪酶、正铁血红蛋白、血钙检测,25,影象学检查X线检查腹部B超CT检查,26,五、诊断及鉴别诊断诊断：1.轻症：诱因、症状、淀粉酶2.重症:多器官功能改变症状全身标准：上海瑞金标准Ranson标准局部标准：BalthazarCT评分系统,27,上海标准：腹膜刺激症状休克症状血钙2mmol/L腹水高淀粉酶活性血尿淀粉酶突然下降麻痹性肠梗阻症状GreyTurner或Cullen,28,正铁血红蛋白阳性肢体脂肪坏死动脉血氧分压60mmHg上消化道大出血其它血液检查：WBC18x109/L，血糖11.2mmol/L(无糖尿病)，BUN14.3mmol肯定AP出现上述一项拟诊重症AP,29,Ranson标准：入院时或作出诊断时48小时内年龄55岁白细胞计数16109/L血糖11mmol/L血细胞比容降到10%BUN增加1.8mmol/L血钙2mmol/L,30,血LDH350/L血AST250/L血动脉氧分压8KPa（60mmHg）碱缺失4mmol/L估计液体隔离量6LRanson标准主指乙醇相关性胰腺炎1-3项为轻度，4-5项为重度6-11项为危重（病死率60%）,31,BalthazarCT评分系统,32,胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死41/2坏死6,级0-3分；级4-6分；级7-10分。,33,鉴別诊断,诱因病史症状体征血淀粉酶急性胰腺炎暴饮、暴食突起左上腹束带状剧痛俯卧位500放射至左腰背上腹带状压痛急性胃肠炎不洁饮食突起阵发性脐周疼痛，脐周压痛正常无放射性消化性溃疡消化性溃疡突起剧烈，满腹疼痛全腹压痛偏高或正常穿孔病史疼痛。无放射性肝浊音界消失500胆石症胆道疾病急起右上腹绞痛右上腹压痛偏高或正常胆囊炎发作史放射至右肩背莫菲征（+）500急性肠梗阻相应诱因急起阵发性剧痛无固定压痛偏高无放射性可见肠形心肌梗塞冠心病史上腹隐痛，放射至左臂无或上腹轻压痛正常,34,治疗：（一）综合治疗策略轻症无并发症的内科治疗重症胰腺炎的治疗局部并发症的治疗原发性伴随疾病的治疗,35,(二)内科治疗原则：注意监测病情减少胰腺分泌预防局部感染防止并发症,36,(三)方法：禁食胃肠减压抑制胰腺分泌药物抗胆碱药抑制胃酸分泌药抑制分泌的激素生长抑素：Octreotide、施他宁,37,抑制酶活性药：抑肽酶、加贝酯(FOY)氟尿嘧啶促进胰腺血流：前列腺素E1（凯时）一般支持及营养支持抗感染对症：镇痛解痉,38,(四)内镜治疗Oddi括约肌切开术,(五)手术治疗感染性胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿剖腹探查术,39,轻症急性胰腺炎的治疗,(一)监护目前尚无法预测哪些病人会发展为SAP，故起病之初，就必须密切监测病情变化,40,（二）支持治疗轻症胰腺炎是一个自限性疾病，因此支持治疗是其最重要的治疗,41,补液在液体复苏治疗中没有明显证据证实胶体溶液优于晶体液，因此可选用价格低廉的晶体液作为首选应补充适量的胶体液、维生素及微量元素,42,胰腺休息禁食因为短期禁食，不需要肠内或肠外营养。对MAP而言，鼻胃管对也无明显疗效。抑制胰腺分泌,43,&恢复饮食症状消失体征缓解肠鸣音恢复正常患者饥饿感不需要等待淀粉酶恢复正常,44,（三）预防胰腺坏死:右旋糖苷（1）提高血容量（2）降低血粘滞度（四）止痛治疗,45,重症急性胰腺炎的治疗,（一）监护（二）止痛（三）液体支持,46,（四）营养治疗肠内营养与肠外营养800010000KJ/d50%60%糖15%20%蛋白20%30%脂类（高脂血症患者例外）,47,（五）抑制胰酶分泌及活性1.生长抑素及其类似物2.H2受体拮抗剂及PPI预防应激性溃疡间接抑制胰酶分泌3.加贝脂,48,4.乌司他丁药理：抑制胰酶活性稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶释放注意事项：过敏体质慎用避免与加贝脂合用,49,（六）血管活性药物PGE1、复方丹参（七）抗感染推荐甲甲硝唑和喹诺酮类为一线用药，如效果不佳可改用泰能或