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代谢综合征的综合治疗论文 代谢综合征的综合治疗? 来源:创新医学网 杨 玺 017000内蒙古鄂尔多斯市中心医院? 代谢综合征的治疗目的? 减少基本病因:降低体重和增加体力活动作为一线治疗方法,将有效地减少与代谢综合征有关的所有危险因素。患者在适当控制LDL-C之后,若仍有代谢综合征,则治疗性生活方式改变着重在于降低体重和增加体力活动。超重和肥胖被认为是冠心病主要而且基础的危险因素,并且是直接的干预目标。降低体重可促进LDL-C下降和减少所有代谢综合征的危险因素。 有规律的体力活动可降低VLDL-C水平,升高HDL-C,并可降低LDL-C水平。它也能够降低血压,减轻胰岛素抵抗,并有益于心血管功能。因此,有关专家推荐把有规律的体力活动作为治疗血清高TC的常规方法之一。? 治疗相关的脂质和非脂质危险因素:除了减少基本病因外,直接治疗代谢综合征的脂质和非脂质危险因素将减少冠心病的发生危险。包括控制高血压、指导冠心病患者使用阿司匹林以减少血栓前状态、治疗高TG和低HDL-C血症。? 代谢综合征的治疗原则? 治疗代谢综合征首要的问题是控制体重,合理饮食、适当运动、摒弃不良的生活方式是减重的重要措施。由于肥胖受遗传与环境等多种因素的影响,绝不能仅仅依赖药物减重,只有在饮食和运动治疗效果不显著的情况下,才需考虑药物辅助治疗。? 因为代谢综合征涵盖了多种疾病成分,所以在治疗时需“多管齐下”,除了保持理想的体重和腰围之外,尚需兼顾血压、血脂、血糖的状况。值得注意的是,单有治疗措施并不意味着疾病肯定能被控制,治疗成功与否的关键在于各项代谢指标的持续、全面达标。? 代谢综合征的治疗方法? 减轻体重:饮食控制:饮食中脂肪30%,饱和脂肪5次/日,中度运动量。提倡每日进行轻至中等强度体力活动,如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。药物减重:减肥的目标是至少使体重持久降低5%15%。减肥药物西布曲明可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取,减少摄食,减轻体重,常规用药量是515mg/日;奥利司他可通过抑制胃肠道胰脂肪酶,减少脂肪的吸收,120mg/次,3次/日。? 减轻胰岛素抵抗:因为胰岛素抵抗是代谢综合征最重要的发病原因,因此在临床上,对代谢综合征患者经常会通过增加机体组织对胰岛素的敏感性来进行治疗。二甲双胍和噻唑烷二酮都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物,均可降低高胰岛素血症,但是两者治疗代谢综合征的作用机制存在很大差异:作用机制不同:噻唑烷二酮对代谢综合征的作用部位是脂肪组织,它通过逆转肥胖者体内游离脂肪含量达到治疗目的。二甲双胍主要作用于肝脏和肌肉,可以显著减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生。对体重的影响有很大差别:荟萃分析显示,噻唑烷二酮使用后体重增加4%6%,二甲双胍却使体重明显下降,而且引起的体重减轻更大程度上来源于内脏脂肪的减少。有研究显示,二甲双胍治疗后,总体脂肪减少约9%,皮下脂肪减少7%,而内脏脂肪减少15%。? 近来一些研究显示,噻唑烷二酮衍生物对和胰岛素抵抗有关的心血管病危险因素有干预作用,可降低血压、提高心肌功能、降解纤维蛋白和抗炎症。? 对新发糖尿病和心血管事件的预防作用也不同,大型临床研究的资料证实,二甲双胍干预治疗可以预防新发糖尿病DPP研究和心血管事件UKPDS研究的发生,而噻唑烷二酮衍生物目前缺乏临床研究结果以证实其具有相似的作用。? 改善血脂紊乱:代谢综合征时可出现多种血脂异常,其中最常见的典型改变为HDL-C低下及TG水平增高,LDL-C可以正常或轻中度升高。调脂治疗在代谢综合征中的作用也很重要,常见药物有贝特类和他汀类。贝特类:降低TG,同时轻至中度降低TC及LDL-C,升高HDL-C。常用药物有非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐。他汀类:降低TC作用较强,轻度降低TG及增加HDL-C作用。常用药物有阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。有研究显示,小剂量的非诺贝特200mg/日和辛伐他汀10mg/日可以改善有代谢综合征患者的代谢紊乱状况,可使VLDL、LDL明显降低,HDL明显升高,同时未观察到明显的不良反应。? 降低血压:根据中国高血压防治指南,对于收缩压140mmHg/舒张压90mmHg的患者必须进行治疗。如果患者合并糖尿病,当收缩压130mmHg/舒张压80mmHg时必须开始降压治疗。? 降血压药物宜选用不影响糖和脂肪代谢者。首选血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和或血管紧张素受体拮抗剂ARB,尚可增加胰岛素敏感性。ACEI常用药物有卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等,均1次/日。ARB制剂有科素亚、安搏维和代文。受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂剂量偏大时,可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗,升高TC和TG。钙拮抗剂宜选用长效者,常用药物有氨氯地平、非洛地平和硝苯地平控释片。? 严格控制血糖:代谢综合征患者大多有高血糖症,改善生活方式及某些药物可以减轻空腹血糖受损。药物治疗:二甲双胍,此药不增加胰岛素释放,可加强外周组织对葡萄糖的摄取和利用,并抑制肝糖原异生,从而减少肝糖的输出。此外,它还可延缓食物的吸收。血管紧张素转换酶抑制剂,如卡托普利可减轻高血压患者的胰岛素抵抗,同时加强外周葡萄糖的摄取,并减少肝糖的输出。作用机制可能是通过舒血管作用,使到达肌肉组织的葡萄糖和胰岛素增多。葡萄糖苷酶抑制剂,如阿卡波糖可延缓糖类在肠道的吸收,减少餐后高血糖,从而对胰岛素兴奋作用减弱。噻唑烷二酮胰岛素增敏剂,如罗格列酮可加强细胞内的胰岛素作用,减弱胰岛素抵抗。? 代谢综合征的达标目标? 对于能够明确诊断的代谢综合征患者,往往需要多药联合,包括调脂药物如他汀类和贝特类,降压药物如ACEI和ARB以及噻唑烷二酮格列酮类等,形成二联或多联用药。具体的治疗方案应根据个人实际的血脂、血糖和血压状况,在医生指导下合理使用,避免滥用药物造成不良反应增加。? 治疗目标达标:使体重指数保持在2326kg/m?2。血糖控制满意水平是空腹血糖6.1mmol/L110mg/dl,餐后2小时血糖7.8mmol/L140mg/dl,糖化血红蛋白7.0%。较低标准是空腹血糖7.8mmol/L140mg/dl,餐后2小时血糖10.0mmol/L180mg/dl,糖化血红蛋白7.5%。降低血压至130/80mmHg。糖尿病患者的血压至少要降到140/90mmHg,最好能达到20岁的人群中,代谢综合征的患病率为14%16%,即每67个人就有1例患者。? 代谢综合征随着年龄的增高而增加,在5070岁人群中达到发病高峰,女性患者多于男性。代谢综合征与其他危险因素的关系? 代谢综合征与高血压:代谢综合征是一个整体的疾病。对于高血压患者来说,应该把血压控制在一定的水平,但有代谢综合征的患者,血压控制要比一般要求的更严格一些。对于普通的高血压患者,只要把血压控制140/90mmHg就可以了,但是对代谢综合征的患者,其血压就要控制在130/80mmHg。另外不能单独考虑控制血压的问题,还要考虑控制血脂,如果同时调脂,血压不但有进一步的下降,血脂也可以下降到正常水平,有利于减少患者大血管的病变。比如患者有血脂异常和糖尿病,在控制血糖的同时又调节血脂代谢的紊乱,确实能起到互助的作用,不但血糖能够控制,血脂紊乱也能够得到纠正。? 代谢综合征与肥胖:肥胖是代谢综合征的主要因素之一。因为肥胖患者可以合并高血压、血脂异常、糖尿病。肥胖患者往往是胖在腹部上,在腹部的脂肪可以释放出许多胰岛素抵抗因子。? 代谢综合征与血脂异常:合并血脂异常越严重的患者,大血管的病变越多,比如脑卒中、心肌梗死等,他们的胰岛素抵抗越强。这种患者如果不很好地控制血脂异常,可以影响胰岛细胞功能,加重糖尿病和大血管病变。? 代谢综合征与糖尿病:在血糖正常的人群中,约10%的成年女性和15%的成年男性有代谢综合征的表现,而42%的空腹血糖升高者和64%的糖耐量减低者可查出代谢综合征,约80%的糖尿病患者存在代谢综合征。然而,从更广泛的角度来看,目前临床上已被诊断的2型糖尿病患者的人数只不过是代谢综合征患者中浮出水面的冰山一角,全人类所面临的心血管疾病的主要威胁则是庞大的冰山底部?代谢综合征。? 总之,代谢综合征与2型糖尿病有着较为肯定的关系。改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性有助于减少2型糖尿病,甚至可能通过改善胰岛素抵抗综合征来减少心血管疾病发生的危险性。? 代谢综合征对人体的危害? 大量的临床和流行病学资料已证实,代谢综合征通过引发动脉粥样硬化,与心脑血管病、肾病均密切相关,是心脑血管疾病最主要的危险因素。它所包含的每一个组成因子都是独立的危险因素。一旦这些危险因素聚集在一起,其致病的威胁就更加突出,特别是对于女性。具有危险因素愈多的人,受到的威胁则愈大。? 据美国费明汉心血管病流行病基地分析3323例费明汉子代男女平均52岁的8年资料显示:代谢综合征为糖尿病的预告指标?分析费明汉队列的糖尿病男女新发病例,可见不论男女代谢综合征,对糖尿病的发生均有很高的预告意义。人群糖尿病特异危险近半数可用代谢综合征来解释。代谢综合征为冠心病的预告指标?分析费明汉资料显示,单有代谢综合征即可预告新发生冠心病总数的约25%。无糖尿病者而具有代谢综合征的一般人群的10年冠心病危险20%。代谢综合征加速冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生发展和死亡危险。? 防治代谢综合征的“四”疗法、“一”监测? 王 刚 016034内蒙古乌海市乾源医院? 饮食疗法? 饮食控制是治疗肥胖的前提,限制热卡、平衡膳食、增加膳食可溶性纤维素是保证减肥成功的关键。? 回归“金字塔”式健康饮食结构:塔基是最重要的粗粮、谷物、豆类食物,建议摄取400500g/日;第2层是蔬菜和水果,建议摄取300400g/日;第3层是奶和奶制品,建议摄取200300g/日;第4层为禽、肉、鱼、蛋等动物性食品,建议摄取100200g/日;塔尖则为需严格控制食用量的油、盐、糖。? 控制总热量:中心性肥胖既是代谢综合征的核心因素和关键环节,又是其发生、发展过程中重要的可控因素,因此要主动控制饮食总量。主食300400g/日,少吃甜食,在第1年使体重降低5%10%。美国2005年食物金字塔指出:脂肪有害,碳水化合物有益。建议应摄入健康脂肪橄榄油、茶籽油、大豆油等和健康碳水化合物如全麦面包、燕麦片和糙米等全谷类食物,多食蔬果,适量摄入健康蛋白质坚果、豆类、鱼类、禽类和蛋类,同时尽可能少吃红肉、黄油和精制谷物精米、精面、土豆等碳水化合物。? 改变饮食结构:低脂饮食,各种油脂摄入应总热量的30%,胆固醇TC300mg/日。饱和脂肪酸会使代谢综合征日益加重。单不饱和脂肪酸油酸有心血管保护作用、抗氧化作用及减少血小板聚集、延长出血时间、增加纤溶、减少血栓形成等作用,因此,有预防代谢综合征的作用。多不饱和脂肪酸也称必需脂肪酸,主要分为亚油酸-6脂肪酸及亚麻酸-3脂肪酸两类,世界卫生组织建议亚油酸与亚麻酸的比例应6:1。少食反式脂肪酸,如人工奶油、冰淇淋、油炸及膨化食品。? 抗氧化、抗糖化:最新的营养革命思想是“低碳低糖,补充营养”。低糖是要选择血糖指数GI较低的碳水化合物,例如选燕麦而不是小麦,选柚子而不是橘子。补充营养是指摄入和增补最缺乏的维生素和矿物质等必需营养素,如维生素A、C、E和矿物质锌、硒、铬等。 研究证实,长期高血糖会使人体细胞,如红细胞中的胶原蛋白粘在一起,失去弹性,并产生大量自由基即氧化,所以抗糖化,就是要通过减少血糖波动和对胰岛素的刺激,来减少细胞糖化。? 因此,在抵御慢性疾病时,直接抗糖化要比抗氧化更有效。可以在饮食中掌握这样的原则:控制碳水化合物总量摄入,包括限制糖和淀粉;多吃绿叶蔬菜、低糖水果和全谷麦类;以生吃食、粗加工物、加酸味如柠檬和醋、高低GI的食物混吃如猪肉炖粉条,先吃GI低的食物如先吃肉;摄入抗糖化剂,例如铬和锌。? 各类中最佳食物:海鲜首选深海鱼,坚果首选可可豆,种子首选大豆,植物油首选亚麻子油,蔬菜首选西兰花和大蒜,水果首选樱桃和莓类。? 总之,代谢综合征患者在饮食上要做到“三低一高”。低脂:代谢综合征患者要少吃高脂肪和高TC食物,如肥肉、黄油、动物内脏等。低热量:少吃高热量的食物,油炸可使食物热量增加1倍,烹调应以蒸、煮和拌为主,避免煎炸;少吃甜食、糖类和饮料;少吃零食,如花生和葵花籽。低盐:日常生活中每天多吃2g盐,血压会增高1.22.0mmHg,目前国人日均摄入食盐13g,高出需要量近2倍。应降低食盐摄入,并注意酱油、熟食和腌制品所含的盐。高纤维素:代谢综合征患者应多食含纤维素、维生素、钾和钙等微量元素高,热量和TC含量较低的食物,如水果、蔬菜和粗杂粮。? 运动疗法? 科学的运动处方是治疗的根本,应根据患者的个性特点和用药情况制订运动处方。制订处方时,临床医师应对患者进行全面的疾病回顾和体格检查,避免因锻炼不当而使原有疾病恶化,增加发生并发症和意外事件的危险性。运动种类,也应根据患者的喜好以及现有的身体状况进行调整。对此,选择有氧运动,如步行散步、快走、定量步行及竞走、慢跑、走跑交替、自行车、有氧舞蹈、健美操和不剧烈的球类运动等,辅以适当的力量运动。有氧运动强度初始为40%50%最大心率,逐渐增加到60%65%最大心率,维持收缩压180mmHg为宜,每隔1天锻炼1次,对代谢异常改善作用最强。在每周总运动量不变的情况下,每周4次中等强度运动的锻炼效果,比每周2次高强度运动要好。 要求持之以恒、量力而行地进行有氧运动,5次/周,30分钟/次。中老年人,包括糖尿病、高血压病、冠心病患者,要注意量力而行,不要进行强烈竞争性的运动。? 运动锻炼是目前可供选择的、医治代谢综合征的最佳药物。坚持锻炼可使2型糖尿病发生的危险性降低25%,心脏病发生危险性降低50%。? 药物疗法? 如果在改变生活方式基础上,代谢综合征仍未好转,则要采取药物治疗。代谢综合征的治疗药物包括口服降糖药和注射胰岛素,还包括降压药、调脂药、减肥药。? 心理疗法? 代谢综合征患者形体多肥胖,行动较为迟缓,体力下降,性功能、生育功能障碍,部分患者需要长期药物治疗,这些因素对他们的学习、求职、工作、生活、与家人的感情都可能带来负面影响,同时可能造成患者自卑、自闭、抑郁等心理障碍。因此,对于代谢综合征,要采取“既来之,则安之”的态度,既不要放任自流,也不要过分地怨天尤人。? 监 测? 包括糖尿病代谢综合征的监测,即血糖监测、血压监测、体重监测、血脂监测、血黏度监测、血尿酸监测,肝功能、肾功能、心电图、眼底等全面进行监测。? 至少每年要进行1次体检。? RNA干扰CyclinD1表达对增生性瘢痕成纤维细胞增殖和凋亡调控的研究? 梁大宁 523573广东东莞市常平医院 摘 要 增生性瘢痕HS是创伤后组织过度修复的表现,常常造成局部畸形或伴有不同程度的功能障碍,其形成机制目前尚未完全明了。成纤维细胞异常增殖导致瘢痕过度增生和持续存在,与细胞周期蛋白D1CyclinD1关系密切,因此应用RNA干扰技术抑制增生性瘢痕成纤维细胞CyclinD1基因表达,并观测干扰后产生的效果,为RNA干扰技术在病理性瘢痕的基因治疗方面的应用提供依据。? 关键词 细胞周期蛋白D1 增生性瘢痕 细胞增殖? 试剂与方法? 试剂:胰蛋白酶、小牛血清、DMEM培养基,MTT:3-4,5-dimethylthiahiazo-z-y1-3,5-di-phenyt-etrazoliumromide,3-4,5-二甲基-2-噻唑-2,5-二苯基溴化四唑,Bio-Rad 550型酶标仪,HifectinI真核细胞转染试剂,FITC-Annexin/PI细胞凋亡检测试剂盒。小干扰RNA设计与合成:用ambion在线软件siRNAtargetfinder设计siRNA-CyclinD1分子,其正义链为5-CAAACAGAUCAUCCGCAAAtt,反义链为5-UUUGCGGAUGAUCUGUUUGtt。siRNA-CyclinD1分子干扰CyclinD1基因的第664684位核苷酸,靶序列为AACAAACAGATCATCCGCAAA。采用化学法分别合成siRNA-CyclinD1分子的正义链和反义链,经过变性退火处理后得到双链siRNA-CyclinD1分子,用DEPC处理的双蒸水配成50mol/L的储存液,-70冻存备用。? 方法:增生性瘢痕成纤维细胞培养:标本均取自我院增生性瘢痕手术患者,经临床及病理诊断证实。细胞培养于含10%小牛血清的DMEM培养基中含100g/ml链霉素和100U/ml青霉素,37、5% CO2 细胞培养箱培养传代。siRNA-CyclinD1转染细胞:转染前24小时,用0.25%胰酶消化液消化并收集细胞第6代,以210.5细胞/孔的密度接种于24孔板,加入500l不含抗生素的DMEM培养基,5%CO2、37恒温培养20小时,细胞融合度约85%。将200lsiRNA-D-Lipofectamine2000复合物直接加入含细胞和培养基的24孔板中,轻轻摇动混匀,5%CO2、37恒温培养,10小时后吸弃转染液,加入含10%小牛血清DMEM培养基,继续培养,并分别于24、48、72小时收集细胞进行观测。同时设立2个对照组,空载体组成纤维细胞用等量脂质体处理、未转染对照组不转染siRNA也不转染空脂质体作为对照。双标记流式细胞术分析细胞凋亡用0.25%的胰酶消化siRNA-CyclinD1处理后的细胞,离心收集细胞10.6个,PBS洗2次,每次5分钟。加入400l BindingBuffer,混匀后加入10l FITC-AnnexinV,再加入5l PI,室温避光反应30分钟。1小时内进行流式细胞术检测,以不加FITC-AnnexinV-及PI的细胞作阴性对照。每个样品采集10.4个细胞数据,经Cellquest软件分析4个区域L,UR,LL,LR内的细胞百分数。UR和LR区域的细胞百分数代表了凋亡细胞百分比。MTT法检测成纤维细胞增殖:siRNA转染成纤维细胞24、48、72小时后,每孔加入MTT5mg/ml100l,37、5%CO2孵箱中继续孵育4小时,弃上清,加入二甲基亚砜100l,震荡5分钟,在波长570nm处读取吸光度A值。 设立2个对照组:一组转染非特异siRNA,另一组转染空脂质体。每个时间点实施平行3孔检测,取3孔平均值做为该时间点的A570值。计算各个时间点细胞增殖抑制率,计算公式为:细胞增殖抑制率1-转染siRNA-CyclinD1后的A570值/未处理组细胞的A570值100%。? 结 果? siRNA-CyclinD1转染成纤维细胞后诱导细胞凋亡情况:siRNA-CyclinD1转染成纤维细胞后,5次实验流式细胞术分析细胞凋亡,显示成纤维细胞经siRNA-CyclinD1转染24、48、72小时后,凋亡细胞逐渐增多。而5次重复实验得到的细胞平均凋亡率分别为7.820.45%、15.711.06%及18.321.08%,均显著高于对照组0.680.12%。实验组与对照组比较差异有统计学意义P0.01,见表1。? siRNA-CyclinD1转染后成纤维细胞活性:成纤维细胞转染siRNA-CyclinD1分子24、48、72小时后,细胞生长情况见表2、图1。与无关siRNA转染组相比,成纤维细胞转染siRNA-CyclinD1后的24、48、72小时,细胞增殖受到抑制,抑制率分别为18%、37%和50%,差异均有统计学意义P0.05。? 讨 论? 成纤维细胞异常增殖是病理性瘢痕过度增生和持续存在的主要原因1,它的数量往往取决于增殖和凋亡的平衡关系的变化2,而细胞增殖和凋亡则与细胞周期及细胞周期蛋白密切相关。调控主要是通过以磷酸化和去磷酸化为基础的Cyclin-CDK-CKI途径实现的3。研究表明,增生性瘢痕成纤维细胞异常的增殖与细胞因子CyclinD1密切相关,增生性瘢痕中存在CyclinD1的过度表达4,5,促使瘢痕成纤维细胞的周期加速进展,细胞增殖加速,分泌胶原增多,成为早期瘢痕组织形成的关键性因素。由此可见,阻断或敲除CyclinD1基因,使细胞不能顺利通过G1/S调控位点,细胞周期延长,伴随G和M期阻滞,细胞则容易凋亡,有效抑制了成纤维细胞的过度增殖,减少胶原分泌,从而抑制增生性瘢痕早期形成。 病理性瘢痕基因靶向治疗是目前瘢痕生物治疗的研究热点和难点,RNA干扰RNAi是近年发展的一种新式基因治疗技术手段,具有高效、特地异诱导靶基因mRNA降解的特性,使其广泛应用于医学领域,同时也使其应用于病理性瘢痕成为可能。增生性瘢痕成纤维细胞的高增殖低凋亡机制以及CyclinD1基因在增生性瘢痕中存在过度表达,为其作为基因治疗的靶位点提供了前提依据。本研究把特异性siRNA-CyclinD分子,经脂质体法转入增生性瘢痕成纤维细胞中,成功使CyclinD1发生基因沉默,应用双标记流式细胞术分析,见细胞凋亡率随时间推移明显增高,且凋亡主要为早期细胞,证实细胞被抑制于细胞分裂的早期并促使其凋亡。MTT法进一步证实,下调成纤维细胞CyclinD1表达使细胞活力下降,细胞抑制率逐渐增大,表明成纤维细胞的增殖明显受到抑制。本试验初步为病理性瘢痕的有效治疗开拓了新的思路和研究方向,为防治瘢痕的增生,解决病人痛苦,提高生活质量作出贡献,同时也为进一步在动物乃至人体应用RNAi治疗病理性瘢痕提供了依据。 参考文献? 1 Nedelec B,Shankowsky H,Scott PG,et al.Myofibroblasts and apoptosis in human hypertrophic scars:the effect of interferon-alpha2b.Surgery,2001,1305:798.? 2 李永林,陈璧.瘢痕增生的生物学基础研究进展.中华整形烧伤外科,1998,142:457.? 3 MurrayAW,MarksD.CansequencingshedlightoncellcyclingJ.Nature,2001,409:844.? 4 张玲,刘宏亮,张雪,等.瘢痕组织中细胞周期蛋白D1表达特征对瘢痕增生程度的评估.中国临床康复,2005,96:90-91.? 5 黄谦,梁大宁,罗少军,等.CyclinD1在增生性瘢痕不同时期的表达及意义.广东医学院学报,2005,233:238.? 代谢综合征的病因及发病机制? 杨 玺 017000内蒙古鄂尔多斯市中心医院 代谢综合征发病的原因? 缺乏运动:长时间的静坐办公室工作、看电视、以车代步等,缺乏体力活动,每周运动3次,常年吸烟,20支/日。香烟和酒精会使心血管系统负担加重,导致发病。? 高节奏的生活:每周工作50小时,生活不规律,每周至少1次凌晨2:00后入睡。长期精神紧张,极易出现烦躁、焦虑及植物神经功能紊乱,导致或加重胰岛素抵抗。? 遗传:代谢综合征患者病情的严重程度,有50%与患者本身的生活方式有关。但如果家属有腹型肥胖,或有高血压病、糖尿病、高总胆固醇TC血症、心血管疾病等家族病史,发生代谢综合征的几率也会增大。? 肥胖:肥胖本身虽然不会造成代谢综合征的发生,但肥胖会影响到糖类与血脂的代谢,而且容易影响到机体自身的血压调节功能,容易诱发血栓等。所以,通常肥胖者的血糖、血脂、血压以及胰岛素抵抗都会偏高,因此,肥胖者更容易发生代谢综合征。? 年龄:在中国,50岁人群代谢综合征的发生率是2050岁人群的23倍。? 代谢综合征的发病机制? 代谢综合征的核心是胰岛素抵抗:所谓胰岛素抵抗,实际上就是指机体的肝脏、肌肉及脂肪组织对胰岛素不敏感,导致不能充分利用血葡萄糖。2型糖尿病的重要问题就是胰岛素抵抗。 胰岛素抵抗是心血管疾病的重要危险因素:研究发现,在代谢综合征中占有核心地位的是胰岛素抵抗,胰岛素抵抗存在于代谢综合征的各成分中。2型糖尿病患者中92%存在胰岛素抵抗,胰岛素抵抗不仅是2型糖尿病的主要病因,也是导致脂质代谢异常、高血压、冠心病等发生的重要危险因素。? 胰岛素抵抗与高血压:胰岛素抵抗和高胰岛素血症引起血压增高的机制主要有下列几个方面:增加肾脏对钠的重吸收,使血容量增大;使交感神经系统兴奋性增加,去甲肾上腺素分泌增多;刺激血管平滑肌细胞增殖,促进动脉粥样硬化;抑制体内前列腺素的合成,使血管对加压素的反应增强;使血管平滑肌细胞内的游离钙增加,血管收缩;激活内皮细胞中的蛋白激酶C,增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质。? 胰岛素抵抗与血脂异常:胰岛素抵抗是导致血脂异常的中心环节所引起的血脂异常包括:高甘油三酯TG血症、高极低密度脂蛋白VLDL-C和低HDL-C血症。其主要机制是:胰岛素抵抗时,胰岛素抑制游离脂肪酸FFA生成作用下降,使血中FFA增多,进入肝脏的FFA也增多,使肝脏合成及释放VLDL-C、TG均增多;胰岛素抵抗时,脂蛋白酯酶活性下降,使VLDL-C、TG清除率下降;高密度脂蛋白水平下降可能主要与载脂蛋白A-I向VLDL-C的转移以及HDL-C与VLDL-C的交换有关。? 胰岛素抵抗与动脉粥样硬化:胰岛素抵抗导致动脉硬化进展的机制非常复杂,有多种危险因素参与,可能的机制:胰岛素抵抗造成血管内皮细胞功能紊乱,使血管弹性降低,即丧失胰岛素介导的扩血管作用FFA升高也会损害扩血管作用;细胞粘附增加;PAI-1增加,纤溶活性下降,促进血栓形成。胰岛素抵抗使钙慢通道开放,细胞内钙增加,小动脉对缩血管物质的反应性增强。血管通透性增加,发生微量白蛋白尿,诱导动脉壁平滑肌细胞增生和变性。胰岛素抵抗引起的脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。? 老年心血管病康复进展? 刘晓敏 王 岩?130000吉林省长春八一医院? 关键词 心血管病? 老年心血管疾病患者和有高危因素者养成日常大肌群节律性运动锻炼的习惯,可以产生心血管适应,减轻症状,提高运动耐力和肌力,改善生活质量,并有可能预防冠心病CAD的发生和发展,现报告如下。? 运动锻炼方法? 运动锻炼是指以提高身体素质为目标、有计划反复进行的体力活动。身体素质包括心肺素质、肌力、身体成分和柔韧性。有氧运动通常采用中等强度,即40%60%最大摄氧量VO?246METs。剧烈运动是指VO?260%绝对强度6METs。? 运动方案:根据美国心脏病协会运动试验和运动训练指南,患者每天至少进行30分钟中等强度的运动锻炼,例如每天快步行走30分钟。已知有CAD危险的患者、45岁的男性和55岁的女性,应该在参加剧烈运动训练前进行分级运动试验。但是对于中等强度的运动训练是否需要做运动试验仍然没有定论。? 运动频度:运动锻炼通常采用每周35次的方式。但是有研究1提出不同的观点。有研究纳入346例冠脉搭桥手术患者,术后1周开始进行运动锻炼。分为低频组每天锻炼1次,周末休息和高频组每天锻炼2次,周末继续锻炼。高频组达到预定训练目标的时间快于低频组P0.01,满意度也高于低频组P160/100mmHg必须从小强度运动开始。? 运动训练对心血管疾病的预防作用? 体力活动有利于预防和治疗CAD危险因素,包括高血压、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量降低、高甘油三酯TG、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C降低和肥胖。52篇文献的荟萃分析表明,4700例患者进行12周的运动训练后,HDL-C水平增加46%,TG和低密度脂蛋白胆固醇LDL-C浓度分别降低37%和50%。以健康、危险因素、运动训练和基因命名的研究包括675例患者参加5个月运动训练,HDL-C增加3%;TG和LDL-C分别降低27%和8%。有高TG血症的患者HDL-C增加最为明显。? 9项临床研究的荟萃分析表明,337例2型糖尿病T2DM患者在28年期间,耐力训练使T2DM发作的危险降低58%,同时体重减轻。相当于体重70kg者运动能力每周增加8MTEs,或每周增加6英里步行锻炼。而药物治疗降低T2DM发作的效率仅为31%。提示运动对生活方式的影响是药物不能取代的。? Stewart等提出运动训练是T2DM治疗的基本组成,运动中发生心血管不良反应的可能性很小。糖尿病患者无症状性心绞痛的发生率可以达到20%25%,特别多见于60岁的老人,因此应该在运动锻炼前进行运动试验。? Tanasescu等报道空腹血糖为3.322.2mmol/L的T2DM患者参加运动训练后24小时没有出现酮症酸中毒和低血糖。运动中低血糖的发生率仅为2%。因此T2DM患者进行运动锻炼时不必常规进行血糖检测。除非长时间运动,否则没有必要在运动中补充食物。患者可以在运动前使用胰岛素,但不要注射到运动的肌群。? 美国运动医学院和美国心脏病学会提出T2DM患者也可使用抗阻运动锻炼。建议多数糖尿病患者可以采用由轻到重等负荷、高重量频率的抗阻运动以保持和提高肌力。对老年糖尿病患者尤其重要,因为抗阻运动有利于改善骨质密度,减轻骨性关节炎的症状,改善运动障碍和生活自理效率,缓解焦虑、抑郁和身心症状。? 运动训练对心血管疾病的治疗作用? 最近51项对照研究荟萃分析表明,8440例中年低危男性患者进行监护运动训练26个月,随访24年。单纯运动训练组的总病死率降低27%P0.05,而综合治疗组降低13%;心源性病死率分别降低31%P0.05和26%P0.05。两组均未降低致死性心肌梗死的发生率和心源性猝死率。结果提示运动训练是心脏康复的主要内容。综合治疗的作用欠佳说明在运动之外仍然缺少有效的治疗干预,包括降脂药物。心肌梗死后药物治疗的作用有可能被过分夸大,同时运动的作用应该得到足够的强调。? 心绞痛患者运动训练后运动耐力提高,定量运动时心率和收缩压降低,心肌缺血阈提高,但是心室起搏时心肌缺血阈并不提高,提示运动训练可能只改变运动时的心肌供血。? 美国心脏病学会心衰患者运动指南指出,心衰患者运动训练后VO?2增加20.5%。运动时最大心输出量显著提高,骨骼肌线粒体的体积和密度显著增加,氧化酶活性增加,血管内皮功能障碍改善,循环儿茶酚胺降低,生活质量改善;自主神经功能损害减轻,病死率和病态率均有所改善,有氧运动能力也显著提高。Emter等采用小鼠心衰模型研究低强度活动平板运动训练6月的影响,证明运动训练可以延缓心脏失代偿,改善存活率。前瞻性大样本随机研究正在进行中。? 美国运动医学会提出运动锻炼是高血压综合治疗的基本组成,运动方案主要是有氧运动训练。高血压患者运动锻炼的降压效果优于正常血压者。单次运动的降压效果一般为57mmHg。运动后的降压作用有可能维持22小时。运动联合用药建议为血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂。? 坚持进行运动锻炼和饮食控制,1年内降低体质量7%10%,并继续努力,力争达到理想体质量体质量指数25。腰围必须控制在男性101.6cm,女性88.9cm。保持身体健适。确诊心血管疾病患者需要评价危险因素,并进行运动试验,以指导运动处方制定。运动方案:规则的中等强度运动,至少30分钟/次,每周5天,最好为7天。运动方式为快走、增加日常生活活动。可以通过多种活动累积增加日常运动时间。鼓励进行抗阻运动2天/周。高危人群最好进行医疗监护性运动。 关于农村新生儿缺氧缺血性脑病的几种治疗法? 李金全?537416广西北流市沙垌镇卫生院 关键词 农村新生儿 缺氧缺血性脑病? 新生儿缺氧缺血性脑病HIE是新生儿期常见的中枢神经系统疾病,主因是由于在妊娠期和围产过程中的缺氧窒息,导致脑组织缺氧缺血性损伤,患儿可表现不同程度神经系统后遗症,临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命,并且是新生儿期后病残最常见的病因之一。重者会留有脑性瘫痪、智力落后、癫痫等神经系统后遗症,给家庭和社会造成极大的负担。? 目前我国农村由于保健常识、经济条件和医疗水平的相对落后,加上孕妇对围生各个环节的轻视,导致发病率居高不下,给家庭及社会造成了沉重负担。因此必须及时治疗,提高患儿成活率,减少残疾率,对提高人民的整体素质有着非常重要的意义。但是目前的治疗措施并不能完全阻止神经系统后遗症的发生。至今尚无统一有效的新生儿HIE治疗方案。? 在婴儿出生早期判断小儿是否患有HIE十分困难,目前国内并无统一标准,但早期诊断和治疗又是最理想的,常见的高危因素有母亲宫内病变、宫内窒息、产伤、生后窒息、核黄疸和脑膜炎等,其中各种原因所导致的窒息是主要发病原因,临床上应该对处于高危状态的新生儿严密观察和随访。在基层医院,Apgar评分尤为重要,出生后,Apgar评分1分钟3分,5分钟时仍5分;或(和)出生时脐动脉pH7.00;出生后不久出现神经系统症状并持续至24小时以上,均可提示出生时有重度窒息。脑部CT和MRI在辅助诊断上有重要意义,绝大部分病例均能在CT和MRI检查中发现脑部损害存在,患儿临床分度与影像学分度也基本一致。存在过严重窒息,出现神经系统异常反应如:意识改变、肌张力改变、原始反射改变,加上影像学的改变,基本可明确本病的诊断。? 新生儿HIE发生后,病生理变化主要为脑组织发生缺氧缺血性损害,脑组织发生缺血、缺氧时,脑细胞代谢会立即发生障碍,ATP合成受阻,脑细胞的钠泵失去动力,细胞膜电位发生一系列变化,神经细胞失去了产生和传导冲动的功能。缺氧使脑细胞肿胀,毛细血管通透性增加,间质水肿、缺氧使脑组织细胞的能量代谢发生障碍,同时脑组织无氧酵解增加,酸性代谢产物堆积,加重脑血管损伤,脑血流量进一步减少,形成脑缺氧脑水肿脑缺氧的恶性循环,加重脑组织的缺氧程度,脑功能障碍愈加严重。? 治疗原则:对症支持,消除脑水肿,降低颅内压,纠正低氧血症和高碳酸血症,纠正低血压,保证充分的脑血流,供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要,纠正代谢性酸中毒。? 氧疗:常压氧疗:一定量的氧气吸入可以提高血氧浓度,减轻脑缺氧,氧疗时密切观察患儿病情变化,注意患儿皮肤颜色、唇色、呼吸频率和类型,以及有无抽搐。加强对PaO?2、TcSO?2的监测,控制在PaCO2 3545mmHg,PaO?2 5080mmHg,TcSO?2 90.0%95.0%,鼻导管给氧,氧流量为0.30.6L/分;面罩给氧,氧流量为11.5L/分;头罩给氧,氧流量58L/分。? 高压氧治疗:主要机制是在超过一个大气压的环境中吸氧,可明显提高血氧分压,改善全身供氧,增加氧在脑中的弥散距离,恢复脑细胞的有氧代谢,使ATP生成增多,脑毛细血管上皮细胞的钠泵功能得以恢复,消除脑水肿,降低颅内压。可用高压氧舱全舱给氧法,每日治疗1次,氧浓度为90%100%,压力为2kPa,每次2小时,视病情可连续进行10次为1个疗程。一般治疗23个疗程。 控制颅压增高:甘露醇0.250.5g/kg快速静脉滴注静注,力争在较短时间内使颅压明显下降,可6小时使用1次,利尿药多采用呋塞米,肌内或静脉注射,每次12mg/kg,新生儿应间隔1224小时,颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药的指标。同时,控制液体入量,每日6080ml/kg,并根据电解质、出入量变化进行调整。? 控制惊厥:首选苯巴比妥钠,首次剂量给予2025mg/kg,分2次静脉注射使用,第2日开始维持量每日46mg/kg维持治疗。? 中枢神经系统辅助药:细胞色素C、三磷酸脲苷辅酶A胞二磷胆碱、脑活素、复方丹参注射液等以生理盐水稀释后静滴均可改善脑组织代谢治疗必须持续至症状完全消失。? 随着对新生儿HIE发病机制的进一步研究,治疗手段在逐渐增多,临床效果确切且不良反应小的方法仍然很少,一些药物的作用机制也处于探讨阶段,对于脑组织损害尚无建立有效的治疗方法。目前国内强调综合治疗为主,主张早期治疗、足量治疗及根据患儿个体差异制定治疗方案。及早治疗可防止神经细胞缺氧性损伤继续加重,防止再灌注损害,使病情进一步恶化,恢复已受损害的神经组织细胞功能,以减少后遗症的发生,减轻家庭负担,提高全民素质。? 参考文献? 1 韩玉昆.新