宫颈癌的筛查精品课件.ppt

宫颈癌的筛查,衡阳市中心医院妇科杜敏主任医师,2019/12/12,1,面临的现状,宫颈癌的发病率居妇癌榜首(除乳腺癌)全球每年新发病例45万左右我国占世界新发病例的30%世界每年约20余万妇女死于宫颈癌;世界范围,每2分钟,有1位妇女死于子宫颈癌。我国每年死亡5.3万,2,面临的现状,平均发病年龄由20年前的54岁提前到45岁30岁以下明显增加腺癌比例增加发病地区由贫困山区蔓延至经济发达地区及沿海,3,宫颈癌的早诊早治,宫颈癌预防医学研究的三个突破性进展(1)HPV被证实是引起宫颈癌的重要病因学因素100%的宫颈鳞癌和超过70%的宫颈腺癌与HPV相关2004年国际癌症研究署IARC一致声明:HPV感染是CIN及宫颈癌发生的必要因素没有HPV持续感染的妇女几乎没有患宫颈癌的危险宫颈癌成为目前唯一病因学明确的恶性肿瘤,4,HPV(人乳头状瘤样病毒）,小分子双链环状DNA电镜下，20面体对称球形，45-55nm118种型别，与生殖器感染的54种宫颈癌高危HPV13种：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66,5,宫颈癌的早诊早治,薄层液基细胞学HPVDNA检测新技术第二代杂交捕获试验（HC）显著提高识别宫颈癌的高度病变的敏感度98%的早期病人可通过合理筛查方法查出HPV预防性疫苗2006年6月FDA批准宫颈癌疫苗GARDASIL宫颈癌的一级预防成为可能,6,HPV感染概况,妇女生殖道感染HPV很常见，现患率7%20%取决于年龄组、地区及检测手段可引起多种疾病，最严重的后果就是导致宫颈癌生殖道HPV感染高峰年龄20岁左右；35岁可再次升高，尤以农村明显35岁后，5%12%为高危HPV持续感染状态,7,只有持续存在的高危HPV感染才会致癌ICC是常见感染的一个小概率结局HPV感染2/3的可自行快速清除，尤其35岁以下HPV()但TCT()可观察，无需处理HPV-DNA检测不能代替细胞学检测HPV阳性的35岁妇女，应在细胞学阳性或HPV持续阳性一年后，再行阴道镜检查,8,宫颈癌的筛查,1：65岁，如以前多次筛查正常，无需继续筛查。如有宫颈病变继续筛查共20年。5：全子宫切除术后，无需筛查。如有宫颈病变继续筛查共20年。6：接种疫苗者，同上,9,宫颈癌的“三阶梯”筛查（30-65岁）,HPV检测+液基细胞学（TBS分级）HPV(-)HPV(+)HPV(-)HPV(+)CytoAscusCytoAscusCytoAscHCytoAscH筛查随访（-）阴道镜检查1次/35年1次/年多重活检+ECC(+)相应治疗,10,筛查及早诊早治流程图,11,相关名词,原始鳞状上皮：被覆于子宫颈阴道部的复层鳞状上皮，肉眼观察为粉红色，不角化，富含糖原。VILI阴性，着色。柱状上皮：被覆于子宫颈管内表面或伸展至子宫颈阴道部肉眼观察为浅红色。VILI阳性，不着色。鳞状上皮化生：外翻的柱状上皮被新形成的鳞状上皮生理性取代。阴道的酸性环境被认为在鳞状上皮化生中起作用。化生过程需要储备细胞（柱状上皮下未分化的立方形细胞）暴露。化生的鳞状上皮是由储备细胞增殖和分化产生的。,12,相关名词,鳞柱交界（squamocolumnarjunctionSCJ)子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接处。原始鳞柱交界（originalSCJ）：原始鳞状上皮与柱状上皮的交接处。新鳞柱交界（newSCJ）：化生的鳞状上皮与柱状上皮的交接处。转化区：（transformationzoneTZ）新鳞柱交界与原始鳞柱交界之间的区域。,13,14,转化区（TZ）,15,肉眼观察,定义：是指用化学溶液涂抹于子宫颈后使其染色，用普通白炽光照明，肉眼直接观察宫颈上皮对染色的反应及程度，进行宫颈病变的诊断，并在反应部位取多点活检送病理检查确诊。,16,VIA基本原理,正常鳞状上皮为粉红色，正常柱状上皮为浅红色颜色来源于上皮下基质中的血管异常的上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变（CIN），经醋酸染色后呈白色，又称醋白反应,17,醋白反应,是指宫颈经3%5%(推荐5%)醋酸后,病变区域呈白色CIN区域由于细胞含有较多的核蛋白,醋酸后凝固阻止了光线透过上皮层，造成上皮下的血管形态模糊不清，且不容易看到血管，呈白色人乳头状病毒（HPV）感染的细胞更活跃，含有较多的蛋白，醋酸后较周围的正常组织更不透明，呈白色,18,VILI基本原理,碘和糖原有亲和性。将碘涂抹到宫颈后，它能被含糖原的上皮吸收碘液涂抹后，正常宫颈上皮呈棕褐色或黑色柱状上皮不吸碘，由于薄层碘液覆盖，柱状上皮外观呈轻微褪色CIN病变或癌浸润区不吸碘，呈芥末黄或桔黄色,19,VIA、VILI准备工作,器械、场地的准备确认试验的必要性让患者知情配合告诉患者可能的结果及必要的后续处理询问患者的生殖健康史（年龄，产次)月经情况，有无性交后出血，宫颈病变治疗史等，避孕措施）,20,VIA、VILI所需器械,各种报告表、病历卡和登记表妇科检查床良好的光源（卤素灯100W）器械盘棉签或棉球阴道窥具检查手套试剂推荐5%醋酸(或白醋)卢戈氏碘液,21,VIA、VILI试剂的配制,5%醋酸溶液：5ml冰醋酸加入95ml蒸馏水中充分混合。注意要稀释冰醋酸，否则会导致上皮严重的化学灼伤。Lugol液：将10%碘化钾加入100蒸馏水中再加入5g晶体碘，充分摇匀，储存在密闭的棕色瓶中。,22,VIA检查,检查床应方便医生能置入阴道窥具并充分暴露宫颈。自然光线不够充分，最好用良好的光源观察宫颈。阴道窥具张弛可以固定，不需手把持。检查者用棉签或棉球涂抹宫颈，调整光源，并将窥具放好位置。更换检查床的床单。检查结束后，检查床表面要用消毒剂擦拭消毒（0.5%含氯溶液或60%90%乙醇或异丙醇）,23,24,VIA操作步骤,检查前视诊外生殖器，观察有无：病变如丘疹、水疱、溃疡、湿疣、分泌物外观有无发红、肿胀、色素改变等，腹股沟及股部肿胀观察有无宫颈炎或阴道炎：宫颈口有黄绿色或粘液脓性分泌物粘稠、白色、乳凝块状的阴道分泌物乳灰色、恶臭的分泌物用干棉球擦去宫颈的分泌物、血液或粘液用过的棉签或棉球扔在废物桶内,25,VIA操作步骤,辨认宫颈前、后唇，红色的柱状上皮，粉红色的鳞状上皮，鳞柱交界(SCJ)，和转化区（TZ）转化区的内缘是新鳞柱交界（NSCJ）转化区通常为浅粉色；转化区的外缘是原始鳞柱交（OSCJ）；一般肉眼看不见,26,VIA操作步骤,观察阴道穹隆是否有肿物记录任何异常的肉眼所见用浸有3-5%（推荐5%）醋酸的棉球涂抹宫颈告诉病人会有轻微的烧灼感。等待一分钟让醋酸被吸收再观察仔细检查TZ靠近SCJ处有无致密固定的醋白区,27,VIA操作步骤,VIA后，用新的棉签擦掉残留在后穹窿的醋酸将窥具在0.5%含氯溶液中浸泡10分钟去污如果VIA试验为阴性，检查结束后告知妇女于1年后筛查。如果VIA结果为阳性或可疑癌，告知患者需要进一步处理或转诊。,28,醋白病变的描述,观察整个SCJ，有无隆起和增厚的白色斑块或白色病变。如有醋白上皮，注意以下几点：范围白色的致密度边界大小及部位病变的范围：是否伸入到宫颈管？是否延伸到阴道穹隆？,29,醋白病变的描述,颜色的强度：病变是亮白，云雾样，苍白或灰白色？颜色是否一致？颜色强度是否均匀？有无糜烂区？病变的边界：边界是否清楚还是模糊或弥漫？是否隆起或平坦，是否规则病变的大小：病变的范围（长度、宽度）病变的数量病变的部位：是否远离SCJ?是否与SCJ相邻是否占据TZ的全部或者一部分?,30,VIA报告；阴性,未见醋白病变宫口息肉有醋白改变纳氏囊肿有醋白改变鳞柱交界处轻微的线条状醋白远离转化区(TZ)的醋白条纹样醋白宫颈管内点状醋白是由于葡萄样的柱状上皮被醋酸染色,31,宫颈外观,32,VIA阴性（正常宫颈）,33,VIA阴性（未成熟化生）,34,VIA阴性（纳氏囊）,纽扣样的醋白上皮边界不清，是纳氏囊肿所致。其他边界不清的醋白区是鳞状上皮化生。,35,纳氏囊,36,尖锐湿疣,37,VIA阴性（息肉）,38,VIA阴性（慢性宫颈炎）,39,VIA阴性（条纹样醋白）,40,VIA阴性（鳞状上皮化生）,41,VIA报告：阳性,锐利、清晰、边界清楚、致密的醋白区呈暗灰色或牡蛎白，有或没有隆起的边缘TZ内病变靠近SCJ柱状上皮或宫颈外口附近的致密醋白接近SCJ的湿疣和白斑在醋酸作用下更加变白可疑浸润癌：临床可见溃疡-结节型肿物接触后渗血或出血,42,43,44,45,46,47,48,VIA报告,可疑浸润癌：临床可见溃疡-结节型肿物接触后渗血和或出血,49,可疑浸润癌,50,51,52,53,VILI操作过程,可在VIA检查之后告诉受检妇女检查内容用棉签或棉球蘸碘液，均匀涂抹在宫颈表面避免碘沾染病人的衣服和自己取出棉签后，观察宫颈碘不着色区（黄白色），尤其在TZ中靠近SCJ处,54,VILI操作过程,确定检查结果：阴性：TZ内接近SCJ处没有不着色区阳性：宫颈有芥末黄或桔黄色的不着色区可疑癌检查结束后用干棉签或棉球擦去多余的碘液轻轻撤出窥具。告诉病人在取出窥具之前要放松,55,VILI操作过程,清洁和灭菌前，将窥具置于0.5%含氯溶液10分钟去污结束后合理处置污染的棉签、纱布和其他物品等随时询问妇女有无不适，每次都要更换检查床的床单检查完毕后，检查床表面应用0.5%含氯溶液或60%90%乙醇/异丙醇擦洗消毒,56,VILI检查结果和报告,VILI阴性结果正常宫颈的鳞状上皮呈棕褐色或黑色,柱状上皮不变色,异位，在外宫颈可见大面积柱状上皮，边缘规则未变色,息肉和纳氏囊肿不吸碘或部分吸碘，与用碘前观察相符用碘后的宫颈呈点彩状或“豹皮”样外观，通常与阴道滴虫感染和慢性宫颈炎有关;鳞状上皮有胡椒面样不吸碘区，远离SCJ薄层、黄色的不吸碘区，有角状或指状突起的边缘，类似地图样，远离SCJ,57,鳞状上皮吸碘呈黑色，柱状上皮不吸碘呈浅色，SJC可见,58,59,60,61,鳞状上皮呈棕褐色。TZ区有斑片状不吸碘或部分吸碘区，与未成熟鳞状上皮化生和炎症相符。,62,宫口可见息肉。斑片状的不吸碘或部分吸碘区为慢性炎症和鳞状化生。,63,“豹皮”样外观是慢性阴道滴虫感染所致,64,斑片状的不吸碘区，弥漫分布于整个宫颈，不限于TZ。是慢性宫颈炎的特征,65,不规则的黄色不吸碘区远离SCJ，呈卫星病灶,66,VILI阳性结果,TZ区内致密的、厚的、发亮的芥末黄或桔黄色的不吸碘区，与SCJ毗邻可疑癌临床可见的溃疡结节状肿物渗血和/或触血用碘后不规则表面呈致密黄色,67,宫颈前唇处黄色病变处未吸碘,68,没有吸碘的黄色病变始于SCJ，并延伸到外宫颈。点彩状外观是阴道滴虫感染。,69,前唇的黄色病变始于SCJ,70,与SCJ连续的芥末黄病变,71,宫颈前唇有始于SCJ，薄的、淡黄色、地图样病变,72,可疑癌,不规则的大面积、浓厚的不吸碘黄色病变,73,大面积、浓厚、不规则结节状的芥末黄病变提示浸润癌,74,大面积、浓厚的黄色病变,75,76,关于VIA、VILI筛查的情况,在Sankaranarayanan的多中心研究和中国的筛查中肉眼观察方法的初筛效果要好于以往的传统巴氏涂片法。同时研究也表明肉眼观察法的初筛效果明显不如HPVDNA检测和薄层液基细胞学，但筛查成本远远低于上述方法。在肉眼观察法上，印度积累了较丰富的经验，他们总结出:肉眼观察与阴道镜有相似的特异度，具有经济、简便、易于学习和掌握的优点,