女性盆底功能障碍性疾病诊治基础PPT课件.ppt

,女性盆底功能障碍性疾病解剖与诊治基础,1,脱垂,简明牛津医学词典Prolapse器官或组织脱离正常位置向下移位，通常源于支撑组织的薄弱和退化,2,盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）,各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、穹窿脱垂等,3,盆底是由封闭骨盆出口的肌肉和筋膜结构组成。盆膈由肛提肌和尾骨肌组成，有肌肉上筋膜和肌肉下筋膜所覆盖。反过来，如果把肛提肌及其筋膜看做一个整体，这一整体即称为盆隔。,盆底与盆膈,4,正常的骨盆支撑来自于盆底肌肉和结缔组织附属物之间的相互作用。盆底肌肉是盆内器官的主要支持来源，而盆腔骨骼为盆底结构提供最终的固定点。,5,髂骨,坐骨,耻骨,骨骨盆：前面观,髂骨,坐骨,耻骨,6,耻骨上支,耻骨下支,耻骨体,骨骨盆：截石位观,截石位观,髂骨,坐骨,耻骨,7,坐骨支,坐骨结节,坐骨棘,坐骨耻骨支,闭孔,骨骨盆：截石位观,截石位观,髂骨,坐骨,耻骨,8,骶结节韧带,骶棘韧带,闭孔膜,9,肛提肌,髂尾肌,耻尾肌,耻骨直肠肌,骨盆肌：,上面观,10,闭孔内肌,梨状肌,尾骨肌,骨盆肌：,上面观,11,肛提肌,闭孔内肌,尾骨肌,12,13,14,16,女性盆底的薄弱点生殖裂孔,18,女性盆底的薄弱点生殖裂孔,19,分娩必然要充分的扩张及伸展导致盆底损伤,20,盆腔脏器脱垂解剖之垂直、水平理论,21,PFD发病机制的解剖学整体理论一,1990年Petros和Ulmsten提出在垂直方向上的腔室理论。将脱垂量化到各个腔室。从前向后将盆底分为三个腔室前腔室(anteriorcompartment):阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室(middlecompartment):阴道顶部、子宫；后腔室(posteriorcompartment):阴道后壁、直肠；,22,结缔组织间隙形成了器官间隙,23,结缔组织间隙形成了器官间隙,24,植入物应覆盖存在脱垂缺陷的全部区域,后部GynemeshPS,前部GynemeshPS,直肠,肛门,子宫,膀胱,尿道,阴道,1992年DeLancey提出在水平方向上，将阴道支持轴分为三个水平，即：第一水平，顶端支持，由骶韧带子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。,PFD发病机制的解剖学整体理论二,26,盆腔支持结构的解剖学特点,1992年DeLancey提出3个水平理论水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,27,28,阴道旁组织(骨盆内筋膜),肛提肌,耻骨子宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,坐骨棘&骶棘韧带,29,30,Level2重要的解剖结构,肛提肌腱弓盆筋膜腱弓（白线）,31,32,33,起源于耻骨联合处的耻骨尿道韧带（PUL）的正上方，止于坐骨棘,悬吊结构盆腱弓筋膜（ATFP）,34,35,筋膜白线(盆筋膜腱弓),肌白线(肛提肌腱弓),Retzius间隙：耻骨尿道韧带-耻骨子宫颈筋膜,盆腔筋膜腱弓,耻骨宫颈筋膜,坐骨棘,直肠阴道筋膜,直肠阴道盆筋膜,37,Level3,会阴体、会阴膜、会阴浅肌、会阴深肌和盆内筋膜支持和维持阴道远端和阴道口处于正常位置,38,39,三水平的支持作用是相互关联而且相互独立的。各水平上充足的支持作用是维持盆内器官处于自身正常解剖位置所必需的。,40,膀胱膨出Cystocele,41,尿道膨出urethrocele,42,阴道脱垂Vaginalprolapse,43,直肠膨出Rectocele,44,肠疝Enterocele,45,体查及测量,在评价不同区域缺陷时，应该鼓励病人做Valsalva动作，获得最大限度的膨出。检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况；如果Valsalva动作时检查所见与患者描述的症状不相符，那么膀胱排空后行站立位的向下用力检查可能会有满意的效果。屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。,POP诊断与评估标准的发展,POP-Q评估系统的起源POP-Q（pelvicorganprolapsequantitiveexamination）是1995年美国妇产科学会（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology）制定的盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）的评价系统POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠（reliability）和重复性（reproducibility）,POP诊断与评估标准的发展,1995年被国际尿控协会（InternationalContinenceSociety,ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(AmericanUrogynecologySociety,AUGS)和妇科医师协会(SocietyofGynecologicalSurgeons,SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。2004年国内人民卫生出版社出版的妇产科学第六版已将POP-Q编入教材。,24POP-Q分类法的内容,POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化评估。同时测量阴道全长（totalvaginallength，tvl），生殖道裂孔（genitalhiatus，gh）长度、会阴体（Perinealbody，pb）长度三条经线的情况。将测量结果记录到九格表（patientPOP-Q9grid）中（各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2，结果记录见表3）,表1POP-Q评估指示点及范围,注意的是,Ba点和Bp点不是固定的点位,定义中指出的只是它的范围，对于不同病人因阴道脱垂程度的不同而不同。简单来说是患者在定义范围内阴道壁上脱垂最重的那一点。,Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996,表2POP-Q分度标准,图2.九格表表示盆腔器官位于正常位置及完全脱垂时的各项数据,25POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如右图3：,阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。,BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996,25POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法,例2：为后壁支撑缺陷为主，九格表记录及文字记录如右图4：,阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)；阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期（C-6）,BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996,临床总结,脱垂的机制是从里面向外的脱出。盆腔脏器不是“掉出来”的，而是被腹压“逼出”来的。正是从里到外的脱出机制，提示任何重要的支撑问题都在最内面的支撑层，即盆内筋膜有某些断裂。盆内筋膜是一种独特的结缔组织，正如以往认为的那样是不能伸展的，过大的压力会使其一处或多处不同部位的断裂。盆底器官脱垂是盆底结构的问题所致，而非移位的器官所致。,58,临床经验,有的专家定义女性盆底的作用是阻止盆腔脏器由阴道脱出体外。Thecompositeoftissuesthatpreventasurgeonfromdrivinganabdominalfistoutthroughthevagina.,59,60,61,悬吊桥类比悬索桥的强度是靠悬吊钢丝的张力维持的。阴道和膀胱被韧带和筋膜从盆壁悬吊牵拉，维持盆腔的立体结构。结构的任一部分削弱都可能破坏整体力量的平衡。,62,盆筋膜腱弓支持膀胱和尿道，肛提肌附着盆筋膜，维持盆腔脏器的解剖，肛提肌收缩可抬高尿道。,63,ProcesingofPOPanditssurgicalsolutions,Weakness,Enlongation,Tear,Repair,Shortening,Prothesisaugmentation,64,DeLanceys功能生物力学要求,水平一：近端悬吊水平二：中部-阴道侧方支持水平三：远端融合,65,经阴道盆底修复系统植入位置,68,69,PCF,SS.Lig.,Int.Pud.V,N.,ATFP,CardialU-Slig.,CoopersLig,B,U,PUL,Pelvicorgan